關(guān)節(jié)鏡下清理配合術(shù)后灌洗治療膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

崔 操，郭一行，李厚成，李彬彬

·論著·

關(guān)節(jié)鏡下清理配合術(shù)后灌洗治療膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

崔 操，郭一行，李厚成，李彬彬

目的 探討關(guān)節(jié)鏡在治療反復(fù)發(fā)作性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用價(jià)值，并探討和觀察運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合術(shù)后置管持續(xù)引流治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的方法和療效。方法 17例膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，行關(guān)節(jié)鏡下清理及滑膜切除術(shù)，術(shù)后灌洗并常規(guī)服用降血尿酸藥物、早期功能鍛煉。比較患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)Lysholm評分。結(jié)果 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡表現(xiàn)為特異性的白色團(tuán)塊狀物質(zhì)沉積在滑膜、軟骨和其他關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的表面。所有患者均獲得6～24個(gè)月的隨訪，平均隨訪16.3個(gè)月，術(shù)后末次隨訪時(shí)無明顯復(fù)發(fā)的病例。根據(jù)Lysholm的膝關(guān)節(jié)評分，術(shù)前患者功能評分(50.0±3.1)分;術(shù)后6個(gè)月評分(90.0±2.8)分;2次評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷準(zhǔn)確率高，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理及滑膜切除術(shù)配合術(shù)后灌洗是治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一種見效快、創(chuàng)傷小、效果確切的微創(chuàng)治療方法。

關(guān)節(jié)鏡;膝關(guān)節(jié);痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;灌洗

痛風(fēng)是由于遺傳性或獲得性病因?qū)е锣堰蚀x紊亂，和(或)尿酸排泄減少所引起的一組疾病，是由尿酸鈉或尿酸結(jié)晶從超飽和的細(xì)胞和細(xì)胞外液沉積于組織所致的一種或多種病變的臨床綜合征［1］。目前，痛風(fēng)發(fā)病率呈逐年增高趨勢［2］。典型病例不難明確診斷，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的全身各個(gè)關(guān)節(jié)的急慢性炎癥，第1跖趾關(guān)節(jié)首發(fā)約占60%～70%［3］，且多伴高尿酸血癥。但近年來以膝踝等大關(guān)節(jié)首為發(fā)癥狀且不伴高尿酸血癥的非典型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎給診斷帶來了困難。因此，探索一種簡便易行的大關(guān)節(jié)痛風(fēng)診治方法顯得尤為重要。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用為大關(guān)節(jié)痛風(fēng)的早期診斷和治療提供一種有效方法。我院2010年1月至2013年8月共收治膝關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎17例，行關(guān)節(jié)鏡下清理及滑膜切除術(shù)，術(shù)后灌洗并常規(guī)服用降血尿酸藥物、早期功能鍛煉，取得良好療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2013年8月，我院骨科關(guān)節(jié)中心對術(shù)前考慮痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，但內(nèi)科降尿酸治療后仍反復(fù)腫痛的患者采用關(guān)節(jié)鏡下清理滑膜切除術(shù)配合術(shù)后灌洗取得良好療效。本組患者共17例。男15例，女2例;年齡17～67歲，平均45.3歲。均因膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、腫脹而就醫(yī)，全部患者均有過血尿酸高的病史。左膝關(guān)節(jié)腫痛6例，右膝關(guān)節(jié)腫痛8例，雙膝關(guān)節(jié)腫痛3例，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限11例，合并第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛4例、踝關(guān)節(jié)或手指疼痛3例，13例有反復(fù)發(fā)作病史。誘因包括:過量飲酒7例，食用海鮮2例，過度勞累3例，膝關(guān)節(jié)扭傷2例，不明誘因5例。實(shí)驗(yàn)室檢查:血尿酸升高15例，血尿酸(422～852)mmol/L，平均538 mmol/L; 3例血沉加快;類風(fēng)濕因子檢查均為陰性。入院后11例患者的術(shù)前關(guān)節(jié)穿刺提示:白細(xì)胞+～+++，關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)有1例陽性，為合并細(xì)菌感染。術(shù)前體格檢查:局部皮溫升高9例，膝關(guān)節(jié)腫脹16膝，浮髕試驗(yàn)陽性6膝，過伸試驗(yàn)陽性1膝，過屈試驗(yàn)陽性1膝，Mcmuray征陽性4膝，前后抽屜試驗(yàn)均陰性，關(guān)節(jié)屈曲受限9膝，伸直受限6膝，屈曲和伸直均受限2膝，2例患肢骨四頭肌明顯萎縮。X線檢查:膝關(guān)節(jié)骨贅形成5例，膝關(guān)節(jié)內(nèi)有散在高密度影7例。MRI顯示患者有不同程度出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生信號(hào)和軟骨局灶性信號(hào)異常等。11例患者曾使用非甾體類抗炎藥及抗生素治療，但癥狀反復(fù)發(fā)作。

1.2 手術(shù)方法 麻醉后，取仰臥位。在大腿根部綁扎氣囊止血帶，設(shè)定充氣壓力值為35～45 kPa之間。止血帶以遠(yuǎn)皮膚消毒，按骨科下肢手術(shù)常規(guī)鋪無菌巾，根據(jù)足部大小選擇無菌手套，將手套套至踝關(guān)節(jié)上部。使用史賽克公司30°關(guān)節(jié)鏡，選擇膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路和前外側(cè)入路，檢查順序:按照髕上囊、內(nèi)側(cè)間溝、外側(cè)間溝、髕股關(guān)節(jié)面、內(nèi)側(cè)間室、后內(nèi)側(cè)間室、髁間窩、外側(cè)間室、后外側(cè)間室的順序依次進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢，了解關(guān)節(jié)內(nèi)病變的部位與范圍。置入關(guān)節(jié)鏡后發(fā)現(xiàn)白色雪花狀物充滿視野打開關(guān)節(jié)鏡吸引管閥門，將漂浮的白色雪花狀物吸引出來。鉗取部分典型病變組織送病理檢查。刨刀清除炎性滑膜及滑膜上沉積的結(jié)晶樣物質(zhì);使用刮匙或環(huán)形刮輕輕刮除股骨髁表面點(diǎn)狀白堊狀物，對白堊狀物明顯增厚者可采用刨刀切除，對白堊狀物沉積于半月板后角組織內(nèi)者行半月板部分切除術(shù)切除受累半月板組織，對半月板游離緣呈絮狀改變者使用等離子刀頭修整，切除內(nèi)測滑模皺襞，等離子刀頭充分止血。大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，盡量將白堊樣物沖洗干凈。術(shù)畢松止血帶，置腦科引流管一根，無菌敷料加壓包扎。戴膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)。

1.3 術(shù)后處理 (1)患者術(shù)后以生理鹽水行膝關(guān)節(jié)腔持續(xù)灌洗，5 000 ml/d，維持3～5 d，引流液清亮，拔出灌洗管，改為負(fù)壓吸引，24 h后拔出引流管。膝關(guān)節(jié)采用彈性繃帶加壓包扎，冰敷至術(shù)后3 d。(2)藥物治療:術(shù)后常規(guī)使用非限制性抗生素3 d預(yù)防感染。同時(shí)給予別嘌呤醇0.1 g口服，2次/d;碳酸氫鈉片0.5 g口服，3次/d;西樂葆備服。(3)功能鍛煉:術(shù)后第1天指導(dǎo)患者行踝泵功能鍛煉、直腿抬高及髕骨內(nèi)推等功能鍛煉。拔管后即行下肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉。拄拐部分負(fù)重至完全負(fù)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分，數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分 術(shù)后第2天患者即述疼痛明顯緩解，術(shù)后3 d復(fù)查血尿酸均正?；蜉^術(shù)前大幅度下降。所有患者均獲得6～24個(gè)月隨訪，平均隨訪16.3個(gè)月，無明顯復(fù)發(fā)病例。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月Lysholm膝關(guān)節(jié)評分分別為50.0± 3.1、90.0±2.8，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 手術(shù)前后關(guān)節(jié)鏡、X線和MRI檢查結(jié)果 17例患者均通過關(guān)節(jié)鏡檢查及術(shù)后病理檢查，明確診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，其關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)為白色絮狀或小團(tuán)塊狀物質(zhì)沉積在滑膜、軟骨及關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的表面，滑膜組織不同程度存在非特異性增生。見圖1。

3 討論

痛風(fēng)是嘌呤代謝異常引起的代謝性疾病，臨床主要表現(xiàn)為高尿酸血癥及尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍組織和皮下組織，有急性紅、腫、疼痛表現(xiàn)，并逐漸產(chǎn)生骨與關(guān)節(jié)破壞、畸形、關(guān)節(jié)強(qiáng)直和功能障礙，同時(shí)可合并腎炎、泌尿結(jié)石和心血管疾?。?］。痛風(fēng)可引起全身多個(gè)組織器官病變，膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎就是較多見的一種，為尿酸鹽結(jié)晶沉積于膝關(guān)節(jié)內(nèi)而誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，發(fā)病率較高，發(fā)作時(shí)患處疼痛較為劇烈晚期可致肢體殘疾［5］，一般40歲以后發(fā)病，男性多于女性，男女比例為20∶1。大多數(shù)以第一跖趾關(guān)節(jié)首發(fā)，在進(jìn)食高嘌呤食物如動(dòng)物內(nèi)臟后發(fā)生第一跖趾關(guān)節(jié)的紅腫熱痛，患者難以行走，反復(fù)多次發(fā)病，容易和急性化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核，甚至骨關(guān)節(jié)病、拇指滑囊炎等相混淆。也有許多患者發(fā)病并不典型，以膝、踝關(guān)節(jié)腫痛為主要癥狀，血尿酸常為正常，從而易導(dǎo)致誤診［6］。有學(xué)者稱血漿蛋白及α1和α2球蛋白減少、局部組織pH值和溫度降低等可使血漿尿酸鹽的溶解度下降，容易以無定形或微小結(jié)晶的形式析出而沉積于組織中，而關(guān)節(jié)組織中的血液供應(yīng)相對較少，溫度較低，加之關(guān)節(jié)周圍的基質(zhì)中含有較多的酸性黏多糖，致pH值較低，較其他組織更易發(fā)生尿酸鹽沉積［7］。根據(jù)不同臨床表現(xiàn)，可分為無癥狀期、急性關(guān)節(jié)炎期、間歇期和慢性關(guān)節(jié)炎期(骨關(guān)節(jié)病期)4個(gè)階段［7］。

圖1 某病患膝關(guān)節(jié)手術(shù)前后關(guān)節(jié)鏡、X線和MRI圖

目前對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥物治療首選秋水仙堿，能及時(shí)控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作，但大多數(shù)患者無法忍受胃腸道副反應(yīng)，導(dǎo)致治療的困難。同時(shí)由于沉積于膝關(guān)節(jié)滑膜、軟骨及半月板表面的尿酸鹽結(jié)晶較多，吸收過程長，僅憑口服藥物及自身代謝短期內(nèi)很難將其清除干凈，致使炎癥消退遲緩。而尿酸鹽結(jié)晶長久沉積引起滑膜肥厚、軟骨侵蝕、骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的纖維強(qiáng)直，嚴(yán)重影響患者的工作與生活［8］。傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)開放手術(shù)切口長、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、粘連重，因此外科手術(shù)很少用于膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的早期治療，晚期關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞者也只能進(jìn)行關(guān)節(jié)成形或關(guān)節(jié)融合手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前微創(chuàng)外科的代表，能直接提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，準(zhǔn)確了解關(guān)節(jié)內(nèi)各種結(jié)構(gòu)的病變程度。本組病例中，鏡下均可見滑膜組織充血、水腫、增生，結(jié)晶可呈顆粒狀、團(tuán)塊狀沉積于滑膜、軟骨、半月板及韌帶等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，晚期出現(xiàn)軟骨變性、灰暗甚至剝脫壞死，嚴(yán)重者可有韌帶附著部糜爛等表現(xiàn)。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)傷小容易被患者接受，又可以在關(guān)節(jié)腔內(nèi)多點(diǎn)鉗取，術(shù)中鉗取滑膜，是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷和鑒別診斷可靠而準(zhǔn)確的手段［9］。在關(guān)節(jié)鏡明確診斷的同時(shí)，一期行關(guān)節(jié)內(nèi)清理，切除增生的炎性滑膜，特別是對有尿酸結(jié)晶附著的滑膜及滑膜增厚明顯者尤應(yīng)清除干凈。刨削后利用等離子射頻刀頭對滑膜進(jìn)行進(jìn)一步汽化切除，可使炎癥滲出減少，同時(shí)起到良好的止血作用。應(yīng)用大量鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)沉積的尿酸結(jié)晶，可很快消除癥狀。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)之所以能達(dá)到藥物治療及單純關(guān)節(jié)腔沖洗難以達(dá)到的效果，是因?yàn)榇朔绞侥芡ㄟ^降低尿酸鹽含量而迅速改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，緩解了高濃度尿酸鹽刺激關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)而引發(fā)的急性炎癥反應(yīng)，恢復(fù)了關(guān)節(jié)軟骨光潔度和正常代謝過程，避免了關(guān)節(jié)軟骨長期被侵蝕、剝脫而發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎的可能。且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、視野清晰、痛苦小、恢復(fù)快、切除徹底、術(shù)后瘢痕形成少，關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，必將成為治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的極具前途的治療方法。

雖然關(guān)節(jié)鏡下刨削和灌洗直接清除大量晶體和痛風(fēng)石，但手術(shù)只是降低了關(guān)節(jié)內(nèi)局部的尿酸鹽含量，關(guān)節(jié)內(nèi)灌洗可進(jìn)一步降低局部血尿酸濃度，減少尿酸鹽結(jié)晶的釋放，同時(shí)促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)無法直接清除的尿酸鹽結(jié)晶的溶解排除，最大可能改善局部環(huán)境，減少致痛因子，從而緩解炎癥反應(yīng)，配合藥物治療，降低血尿酸濃度，減少尿酸鹽的形成和排除。迅速打斷尿酸鹽結(jié)晶引起的致病反應(yīng)鏈，防止組織損傷的進(jìn)一步加重，減輕疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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Clinical study of arthroscopic debridement combined w ith lavage for treating gouty arthritisof the knee

CUICao，GUO Yi-hang，LIHou-cheng，LIBin-bin

(Taihe Hospital，Affiliated to Hubei University of Medicine，ShiYan 442000，China)

Objective To study the therapeutic effects of the debridement combined with continuous drainage after surgery in the treatment of jointgouty arthritis under arthroscopy and also to explore the value of arthroscopy in the treatmentof recurrentgouty arthritis of the knee.Methods There were 17 patientswith joint gouty arthritis who

joint debridement and synovectomy under arthroscopy combined with lavage and continuous drainage.After surgery，the patients were given routine drug therapy and early functional exercise.Lysholm scores of the knee were compared before surgery and 6 months after surgery.Resu lts Gouty arthritis under arthroscopy displayed specific white ball－like crystal deposited on the surfaces of synovium，cartilage and other joint structure.All the patients had medical follow－ups for a duration of6 to 24 months，averaging 16.3 months.Last follow－up revealed that there was not a significant recurrent case after surgery.In accordance with the Lysholm knee scores，the patient function scores before surgery were (50.0±3.1)，and the function scores 6 months after surgery were(90.0±4.8)on the average.Significant statistical differences could be noted in Lysholm scores，when comparisonsweremade before surgery and 6 months after surgery(P＜0.01).Conclusion Arthroscopy displayed a high diagnostic rate of gouty arthritis，at the same time，joint debridement and synovectomy under arthroscopy combined with lavage and continuous drainagewere a good treatmentmethod with quick response，minimal invasion and positive efficacy for the treatment of joint gouty arthritis.

arthroscope;knee joint;gouty arthritis;lavage

R842

A

10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.009

2014－04－15)

(本文編輯:王映紅)

442000 湖北十堰，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院

李彬彬，電子信箱:libinbin1984@163.com