3D-DSA腦血管造影技術(shù)的全面質(zhì)量控制

陶功福 丁德權(quán)

安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院導(dǎo)管室 （安徽 馬鞍山 243000）

3D-DSA腦血管造影技術(shù)的全面質(zhì)量控制

陶功福 丁德權(quán)

安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院導(dǎo)管室 （安徽 馬鞍山 243000）

目的 根據(jù)腦血管不同部位3D-DSA成像，探討全面質(zhì)量控制(TQM)在3D-DSA腦血管疾病診斷中的價(jià)值。方法 回顧162例（TQM前50例TQM后112例）3D-DSA圖像采集過程,分析不同圖像質(zhì)量原因，采用相應(yīng)質(zhì)控措施。結(jié)果 全面質(zhì)控前圖像優(yōu)、良、差率分別為70%、20%，10%。全面質(zhì)控后為97.32%、2.68%、0%。圖像優(yōu)秀率明顯上升。結(jié)論 良好的質(zhì)控是優(yōu)秀3D-DSA圖像的保證。

3D-DSA；腦血管造影；全面質(zhì)量控制

數(shù)字減影血管造影(DSA)是臨床廣泛應(yīng)用的影像技術(shù)，一直被視為診斷顱內(nèi)血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。3D-DSA是隨著計(jì)算機(jī)圖像重建技術(shù)的不斷發(fā)展、在旋轉(zhuǎn)DSA基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)。隨著神經(jīng)介入的不斷發(fā)展，腦血管疾病介入治療的要求不斷提高，3D-DSA得到臨床高度重視[3-4]。3D-DSA成像技術(shù)能充分展示顱內(nèi)外血管的位置、形態(tài)及病灶的情況，為腦血管的診斷及介入治療提供準(zhǔn)確的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2007年8月～3013年11月本院用PHILIPS FD-20大平板DSA采集的162副3DDSA圖像，其中男性90例，女性72例，年齡20～80歲，平均48歲。其中頸總動(dòng)脈98例，頸內(nèi)動(dòng)脈53例，椎動(dòng)脈11例。全面質(zhì)控前50例，全面質(zhì)控后112例。

1.2 設(shè)備與成像技術(shù) (1)設(shè)備：使用飛利浦FD-20平板DSA，30×40cm旋轉(zhuǎn)非晶硅平板探測器，數(shù)字化輸出2×2.5k，14bit圖像，影像顯示器矩陣1280×1024，10bit灰階。美國medrad高壓注射器，造影劑：碘必醇非離子型。(2)圖像采集：采用3DDSA位置，轉(zhuǎn)速30o/s，最大旋轉(zhuǎn)角度305o，3D容積采集和重建技術(shù)使得3D圖像處理完全自動(dòng)進(jìn)行[5]。

1.3 方法 Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，先行全腦血管二維造影檢查，包括雙側(cè)頸內(nèi)外動(dòng)脈，雙側(cè)椎動(dòng)脈，對有病變部位選擇相應(yīng)3D-DSA造影。3D-DSA方法：采用3D cerebral Prop Scan旋轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)采集模式，C臂旋轉(zhuǎn)在側(cè)位平面上進(jìn)行，旋轉(zhuǎn)范圍240o，轉(zhuǎn)速55o/s，共得到120幀圖像。旋轉(zhuǎn)過程中，對比劑采用碘比醇(350mgI/mL)，流量20～25ml，流速4～6ml/s，曝光延時(shí)0.5～2s。獲得的圖像自動(dòng)傳入3D-RA工作站，經(jīng)后處理技術(shù)獲得三維血管樹結(jié)構(gòu)，然后以病變血管為基礎(chǔ)，改變?nèi)莘e尺寸和矩陣，進(jìn)行2次或3次重建得到立體感更強(qiáng)的三維影像，選擇直方圖功能面板，調(diào)節(jié)滑桿控制器，直到獲得理想的血管影像。

1.4 3D-DSA圖像評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以三名高年資的介入醫(yī)師和導(dǎo)管室主管技師對162例圖像進(jìn)行評價(jià)。優(yōu)秀：圖像清晰，對比度良好，減影徹底，充分顯示血管形態(tài)、動(dòng)脈瘤的大小、毗鄰血管的關(guān)系。圖像完全達(dá)到診斷需求。提供治療需要的所有信息。良好：圖像一般，對比度尚好，雖能達(dá)到診斷目的，但無法提供血管詳細(xì)信息，不能提供治療需要的具體位置及大小范圍。較差：圖像達(dá)不到診斷的最低要求。

1.5 全面質(zhì)量管理方法與目標(biāo) 方法：全面、全員、全過程采用科學(xué)方法。擯棄產(chǎn)生不良影響因數(shù)。遵循科學(xué)程序(PDCA)進(jìn)行管理活動(dòng)[6]。具體措施：

1.5.1 DSA設(shè)備的質(zhì)量管理：在做3D-DSA前對所有機(jī)器設(shè)備進(jìn)行必要的安全檢查。DSA及相關(guān)設(shè)備的質(zhì)量管理是保證DSA工作的前提，沒有精良的設(shè)備和良好的運(yùn)行狀態(tài)就不可能獲得高質(zhì)量的影像質(zhì)量，工作人員要充分認(rèn)識到DSA下介入手術(shù)的重要性和特殊性，設(shè)備的狀況直接關(guān)系到手術(shù)的成敗和病人的安危。保證機(jī)器設(shè)備的安全要求技師要盡心盡職，不放過任何細(xì)節(jié)。

1.5.2 操作人員的資質(zhì)及能力的管理：介入手術(shù)相關(guān)人員必須持有資質(zhì)和上崗證。手術(shù)人員的熟練程度直接影響3D-DSA。

1.5.3 操作技術(shù)的質(zhì)量控制：檢查前核對病人資料，檢查部位、DSA檢查號。選擇適當(dāng)?shù)募夹g(shù)模式及參數(shù)，調(diào)整C臂位置、光圈大小、放大倍率。

1.5.4 3D-DSA相關(guān)參數(shù)的質(zhì)量管理，包括對比劑的流量和流速、高壓注射器的壓力設(shè)置、曝光時(shí)間的設(shè)定、對比劑的濃度和溫度等等，根據(jù)不同病人、不同的腦血管部位、走形設(shè)定不同參數(shù)。

1.5.5 病人的管理：應(yīng)盡量讓病人保持穩(wěn)定的情緒，積極配合，保持固定不動(dòng)的體位，對不能配合的病人術(shù)前用鎮(zhèn)靜劑，頭部必要時(shí)用綁帶固定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

通過DSA技師和神經(jīng)介入醫(yī)師對162例3D-DSA圖像集體分析評價(jià)，結(jié)果顯示全面質(zhì)控后圖像質(zhì)量優(yōu)等的比例明顯提高，由全面質(zhì)控前的70%提高到97.32%，P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而全面質(zhì)控后圖像質(zhì)量良等及差等的比例明顯減少，P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(見表1)TQM前圖像質(zhì)量分析：非優(yōu)質(zhì)圖像15例中，因機(jī)器設(shè)備故障1例(高壓注射器驅(qū)動(dòng)器失靈)。造影延遲問題6例(6例均為延遲時(shí)間不夠到位或未延遲)，流量設(shè)置不當(dāng)3例(流量不足2例，流速偏小1例)，因技術(shù)操作不當(dāng)4例(造影管不到位3例，三通未打開1例)，病人不夠配合1例。TQM后非優(yōu)質(zhì)圖像2例由于血管迂曲延遲時(shí)間不足造成，1例由于血管過于血管過細(xì)造影劑充盈不足。

表1 全面質(zhì)控前后比較

3 討 論

隨著檢查技術(shù)的發(fā)展，3D-DSA，3D-MRA，3DCTA在顱內(nèi)血管病診斷都發(fā)揮了重要的作用，[7-8]但3D-DSA對需要治療的腦血管疾病提供了事實(shí)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，從各個(gè)方位觀察顱內(nèi)血管病的形態(tài)、大小、及相鄰血管的關(guān)系。對顱內(nèi)血管病的診斷和介入治療(特別是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤)發(fā)揮了不可替代的作用。傳統(tǒng)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)需要開顱、牽開腦組織進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉給正常腦組織帶來損傷，而通過血管內(nèi)介入的方法可以避免損傷腦組織，可以直達(dá)病灶部位，對動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療。[9]3D-DSA作為立體投照能全方位的評估動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的解剖關(guān)系，清晰顯示動(dòng)脈瘤的三維立體結(jié)構(gòu)，可從旋轉(zhuǎn)上、下、左、右等多角度全方位觀察動(dòng)脈瘤；可避免了由于影像重疊或血管折返造成的微小動(dòng)脈瘤的漏診及假陽性。[10]并能精確測量瘤體及瘤頸的大小，據(jù)此來挑選恰當(dāng)?shù)乃ㄈ牧虾图夹g(shù)手段，以指導(dǎo)栓塞前對微導(dǎo)管進(jìn)行塑形，并選擇最佳工作角度。3D-DSA空間關(guān)系的立體顯示為動(dòng)脈瘤的完全栓塞提供了安全可靠的保障。

3D-DSA的全面質(zhì)量控制直接關(guān)系3D-DSA圖像的生成質(zhì)量，從而影響對顱內(nèi)血管病的診斷和治療。DSA的全面質(zhì)量管理應(yīng)從以下幾方面入手：(1)造影前認(rèn)真做好日常設(shè)備檢查維護(hù)工作，確保手術(shù)順利。(2)嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程，及DSA操作規(guī)程。每一步驟需精心到位。(3)3D-DSA相關(guān)參數(shù)的選擇對直接影像3D-DSA圖像質(zhì)量和3D-DSA的后期處理：對比劑流量過大或流速過快易導(dǎo)致造影管移位和造影劑的回流，甚至導(dǎo)致腦血管痙攣或血管內(nèi)膜撕裂產(chǎn)生夾層，流量過小或流速過低易導(dǎo)致腦血管充盈不佳影響3D圖像的質(zhì)量。腦動(dòng)脈血管走形彎曲，注射壓力過大會致血管內(nèi)膜切割，壓力過小則彌散不足。對延遲時(shí)間(在注射造影劑后0～2s開始曝光)的選擇應(yīng)得到充分的重視,表1中有6例(TQM前)因時(shí)間延遲不夠?qū)е略煊皠┑某溆蛔?。不同位置的腦血管3D-DSA對延遲時(shí)間的要求也不一樣，針對頸內(nèi)動(dòng)脈病變的3D-DSA,可以不用延遲造影時(shí)間。而對懷疑腦動(dòng)脈瘤的3D-DSA，延遲足夠時(shí)間是非常必要的。通過50例TQM前動(dòng)脈瘤的3D-DSA的分析，延遲時(shí)間應(yīng)在1～1.5s為宜，少數(shù)腦血管迂曲的病人甚至可以增加到2s，對比劑總量應(yīng)根據(jù)延遲的時(shí)間和速率增加4～8ml。(4)3D-DSA檢查前常規(guī)二維常規(guī)腦血管造影是必不可少的，為3D-DSA提供腦血管大致走向，為相關(guān)參數(shù)的選擇提供參照。有1例3D-DSA因?qū)Ρ葎┝骺招?yīng)出現(xiàn)假陽性,對照二維DSA方可明確診斷。

4 總 結(jié)

3D-DSA以高質(zhì)量的圖像、多角度的重建、“一站式”的優(yōu)點(diǎn)在介入診療領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用。3DDSA豐富的重建方法使腦血管病的陽性率和準(zhǔn)確率明顯上升，空間結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系顯示更加清晰。3DDSA可精確測量腫瘤的直徑、長度、截面積和體積，實(shí)現(xiàn)真正意義上的超選擇栓塞。

3D-DSA的全面質(zhì)量控制是保證每一次手術(shù)成功的關(guān)鍵。優(yōu)質(zhì)影像的獲得除了與檢查設(shè)備外，與技術(shù)人員責(zé)任心，專業(yè)知識掌握程度，設(shè)備操作熟練程度以及患者配合有著密切關(guān)系。術(shù)者、技術(shù)人員、和患者是3D-DSA控制的根本。手術(shù)醫(yī)師、放射技師要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、熟練的專業(yè)技能，嚴(yán)格掌握設(shè)備操作規(guī)程。要有對患者對醫(yī)療設(shè)備高度負(fù)責(zé)的責(zé)任心。

1. 楊華，劉健，周石等.三維DSA在診斷和栓塞治療腦動(dòng)脈瘤中的價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志,2003,4(4):360-362.

2. 董學(xué)濱,張先林,王岳松等.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈造影和介入治療1324例的臨床分析[J].罕少見病雜志2013,8(20):16-18.

3. Benndorf G,Kluzcnik RP, Strother CM. Images in cardiovascular medicine. Angiographic computed tomography for Imaging of under deployed intracranial stent[J]. Circulation,2006,114(12):499-500.

4. KalenderWA, Kyriakou Y. Flat-detector computed (FD-CT)[J]. Eur RADIOL,2007,17(11):2767-2779.

5. 王琳.大型數(shù)字化平板DSA設(shè)備技術(shù)新進(jìn)展.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志[J].2012，10(10):53-54.

6. 燕樹林，秦維昌，王鳴鵬等[M].影像醫(yī)學(xué)技術(shù).山東大學(xué)出版社, 2004年第一版.

7. 3D-CTA、2D-DSA及3D-DSA對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷價(jià)值的對比研究[J].中國CT和MRI雜志2011,9（5）：21-23.

8. 郭躍霖，劉國瑞，鄭文斌，等.64排螺旋CT數(shù)字減影CTA診斷腦動(dòng)脈瘤研究[J].中國CT和MRI雜志2009,7（5）：13-15.

9. 劉建民 楊鵬飛，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療新篇章[J].中國卒中雜志2013,11(8):859-861.

10.楊華,劉健,周石等.三維DSA在診斷和栓塞治療動(dòng)脈瘤中的價(jià)值[J]. 中華放射學(xué)雜志,2003,4（4）：360-362.

11.劉衛(wèi)東,鐘偉清,邊紅娟,旋轉(zhuǎn)DSA技術(shù)在腦血管造影中的應(yīng)用.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2003, 1(3).

12.張之營,趙繼宗,宗緒毅,王碩,三維CT腦血管造影在診斷和治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用.中國醫(yī)刊,2004, 39(2).

Three Dimensional DSA Cerebral Angiography Comprehensive Quality Control

TAO Gong-fu， Ding De-quan， Catheterization Laboratory， People’s Hospital of Maanshan City， Maanshan， Anhui Province， 243000， China

Objective To investigate the value of the total quality management (TQM) in diagnosing cerebrovascular diseases by means of 3D-DSA imaging of cerebral blood vessels at various areas．Methods 162 cases of 3D-DSA were reviewed among which 50 cases were conducted without TQM process while 112 case were conducted with TQM process． The image quality was analyzed in relation to corresponding quality control parameters．Results Excellent， good and bad quality rate of 3D-DSA imaging without TQM process was 70%， 20% and 10% respectively， whereas that with TQM process was 97．32%， 2．68%， 0% respectively． The quality of imaging was significantly enhance with application of TQM process．Conclusion Appropriate TQM process can guarantee the high quality of 3D-DSA images．

3D-DSA； Cerebral Angiography； Total Quality Management

R743

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.05.07

2014-08-12

臨床論著

Original Research

陶功福，男，大學(xué)學(xué)歷，主管技師，影像技術(shù)專業(yè)，研究方向：放射影像技術(shù)與防護(hù)

陶功福