全身亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病的臨床觀察

王月玲

（江蘇省宿遷市鐘吾醫(yī)院兒科，江蘇 宿遷 223800）

全身亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病的臨床觀察

王月玲

（江蘇省宿遷市鐘吾醫(yī)院兒科，江蘇 宿遷 223800）

目的探討全身亞低溫治療新生兒缺血缺氧性腦病的臨床療效。方法將中重度HIE足月新生兒37例隨機分為兩組，亞低溫組19例，對照組18例。兩組患兒出生體質(zhì)量、胎齡、臨床分度比較無顯著性差異。治療組在生后6 h內(nèi)給予亞低溫治療，鼻咽部溫度維持在33～34 ℃，直腸溫度維持在33～34 ℃，持續(xù)72 h后復(fù)溫，兩組其他治療措施相同。兩組均行心電、血壓、經(jīng)皮氧飽和度、鼻咽溫度、直腸溫度連續(xù)監(jiān)護。檢測血電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、血氣分析、血小板，并采用新生兒神經(jīng)行為測定（NBNA）進行神經(jīng)行為發(fā)育評價。結(jié)果兩組均無出血、嚴(yán)重感染及死亡。亞低溫組治療期間心率平均下降30次/分，血壓及呼吸無明顯改變，未發(fā)現(xiàn)與亞低溫相關(guān)的心律失常及肺動脈高壓。血鈉、血鉀、血鈣在低溫治療后與治療前及對照組相比均無明顯差異。HIE患兒治療前均有代謝性酸中毒，部分患兒有急性腎功能異常，治療后均逐漸糾正。兩組患兒生后28 d NBNA評分，治療組明顯高于對照組，P＜0.01。結(jié)論全身亞低溫治療新生兒HIE無嚴(yán)重不良反應(yīng)，對預(yù)防或減輕神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，提高生存質(zhì)量有很好的臨床療效。

低溫；新生兒；缺血缺氧性腦病

新生兒缺血缺氧性腦病是圍生期新生兒窒息所引起的缺氧缺血性腦損傷，是新生兒期死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的重要原因。其發(fā)病機制復(fù)雜，目前治療主要以對癥和支持為主，缺乏特效治療。亞低溫是采用人工方法使腦部溫度下降2～5 ℃已達到治療新生兒缺氧缺血性腦病的目的。近年來亞低溫對缺氧缺血性腦損傷的保護作用[1，2]已在動物實驗和初步臨床實驗得到證實。本院新生兒科在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上加用全身亞低溫治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2009年10月至2013年9月我院新生兒科收治中重度HIE共37例，以2004年11月于長沙修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)為診斷依據(jù)[3]：①胎齡≥37周。②出生體質(zhì)量≥2500 g。③有下列情況之一：生后Apgar評分1 min≤3分或5 min≤5分，出生6 h內(nèi)出現(xiàn)腦病的臨床表現(xiàn)（如驚厥、昏迷、肌張力低下、反射異常和呼吸暫停）④除外電解質(zhì)紊亂、宮內(nèi)感染、先天性畸形、遺傳及代謝性疾病。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的37例患兒隨機分為治療組19例，對照組18例。治療組通知家屬病情，并簽知情同意書同意亞低溫治療。兩組出生體質(zhì)量、胎齡、臨床分度比較無顯著性差異。

1.2 方法

兩組患兒入院后均予常規(guī)治療，即維持正常通氣、換氣功能，維持器官循環(huán)灌注，維持血糖在正常水平，控制驚厥、降低顱內(nèi)壓、消除腦干癥狀[4]。治療組在此基礎(chǔ)上給予全身亞低溫治療：采用通過室內(nèi)通風(fēng)系統(tǒng)及空調(diào)，使室內(nèi)溫度在26 ℃，將患兒放于遠紅外輻射臺（溫度調(diào)整在26～28 ℃）進行全身亞低溫，溫度探頭放于患兒鼻咽部，使鼻咽溫度維持在33～34 ℃，60 min內(nèi)使肛溫達33～34 ℃，每2 h測肛溫1次，持續(xù)維持72 h。72 h后通過遠紅外輻射臺逐漸復(fù)溫，使肛門升高0.5 ℃/h直至正常體溫，對照組在常溫下常規(guī)治療。檢測指標(biāo)：兩組均在治療72 h內(nèi)進行每2 h測肛溫、血壓；持續(xù)心電監(jiān)護、經(jīng)皮氧飽和度、呼吸頻率、心率。實驗室檢測指標(biāo)包括：血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、血氣分析、肝腎功能，兩組患兒于生后28 d按國內(nèi)20項新生兒神經(jīng)行為測定[5]（NBNA）評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

表1 兩組患兒治療前后HR、R、BP變化

表2 兩組患兒治療前后Hb、Plt、Glu比較

表3 兩組治療前后肝腎功能比較

治療組治療期間與治療前及對照組比較HR明顯減慢（P＜0.001），兩組患兒治療中R、BP無顯著差異（P＞0.05），見表1。兩組患兒治療前后血紅蛋白、血小板、血糖比較差異無顯著性（P＞0.05），見表2。兩組患兒血氣分析比較，治療前后均有代謝性酸中毒，治療后均有糾正，但治療前后血氣分析值差異無顯著性（P＞0.05）。兩組患兒均未出現(xiàn)呼吸暫停、心律失常。治療組中1例在亞低溫治療過程中出現(xiàn)硬腫癥，為大腿外側(cè)硬腫范圍較小，于72 h復(fù)溫后消退。兩組治療前均有腎損害，治療后逐漸恢復(fù)，比較見表3。出生后28 d新生兒NBNA評分結(jié)果顯示，治療組高于對照組（37.6＞35.7），兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

新生兒HIE是圍生期窒息導(dǎo)致的缺氧缺血性腦損傷，是一個漸進過程，存在2次能量衰竭。原發(fā)性能量衰竭發(fā)生在生后不久，隨后有一個恢復(fù)期，在6～12 h出現(xiàn)繼發(fā)性能量衰竭。根據(jù)病程分為急性期的瀑布式損傷級聯(lián)反應(yīng)和恢復(fù)期的抗損傷修復(fù)。有研究證實，新生兒腦在缺氧缺血后，存在短暫的能量恢復(fù)階段（潛伏期），為臨床干預(yù)提供了治療時間窗。亞低溫治療是指用人工誘導(dǎo)方法使體溫下降2～5 ℃，通過降低腦細(xì)胞代謝、腦細(xì)胞耗能和無氧酵解，減少腦細(xì)胞ATP和乳酸堆積，阻斷或延遲繼發(fā)性能量衰竭發(fā)生。從而進一步降低細(xì)胞毒素，如興奮性神經(jīng)遞、Ca2+、自由基、NO和炎性介質(zhì)等大量聚集，延遲或減輕細(xì)胞凋亡的發(fā)生，起到神經(jīng)保護作用[6]。全身亞低溫干預(yù)會影響所有器官系統(tǒng)，對心血管系統(tǒng)影響最為常見，潛在的不良影響包括心動過緩、心率不齊、低血壓及肺動脈高壓，呼吸抑制、血糖異常、血小板減少、出血、血液黏滯[7]。

本研究中亞低溫組在治療72 h期間的心率較對照組均有明顯下降，隨溫度的恢復(fù)心率也逐漸恢復(fù)。收縮壓與舒張壓均沒有顯著變化。持續(xù)心電監(jiān)護未發(fā)現(xiàn)心律失常。兩組治療前后、兩組間血電解質(zhì)、血糖無顯著性差異。兩組治療前均有代謝性酸中毒，但治療后代謝性酸中毒均逐漸被糾正。兩組比較無明顯差異。提示全身亞低溫不會導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂。亞低溫組與對照組血常規(guī)、血小板相比治療前后無明顯差異。所有病例未見出血或血栓形成，因此本研究提示亞低溫治療HIE無明顯不良反應(yīng)，具有較好的安全性。

本研究中兩組治療前均有腎功能損傷，治療后腎功能均恢復(fù)，全身亞低溫并未加重肝腎損傷。說明全身亞低溫對肝腎是安全的。本研究亞低溫治療組在低溫治療48 h后出現(xiàn)1例輕度硬腫癥，72 h復(fù)溫后自然消退，因此在低溫治療過程中對皮膚有無硬腫應(yīng)加強監(jiān)測。本研究中亞低溫治療組未發(fā)現(xiàn)肺出血、嚴(yán)重心律失常、血栓、難以糾正的低血壓等嚴(yán)重的不良反應(yīng)。NBNA評分量表能早期發(fā)現(xiàn)新生兒腦功能異常，敏感性強，特異性高[8]。評定結(jié)果可以看出，亞低溫組患兒28 d NBNA評分高于對照組，統(tǒng)計學(xué)分析具有顯著性差異，從而說明亞低溫對新生兒HIE具有明顯腦保護作用。

本文結(jié)果表明全身亞低溫治療新生兒HIE安全可行，對減輕或預(yù)防HIE后遺癥、提高生存質(zhì)量有較好的臨床效果。NICHD結(jié)論：亞低溫是正在進行中的、極有希望的新生兒HIE治療方法[9]，建議臨床醫(yī)師將亞低溫治療作為對中重度HIE患兒的常規(guī)治療[10]。

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Clinical Observation of Systemic Hypothermia in Neonates with Hypoxic-ischemic Encephalopathy

WANG Yue-ling
(Department of Pediatrics, Suqian Zhongwu Hospital, Suqian 223800, China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of mild hypothermia therapy for neonatal hypoxic ischemic encephalopathy in full-term neonates with severe HIE.Methods37cases were randomly divided into two groups, the mild hypothermia group 19 cases, control group 18 cases. Two groups of children with birth weight, gestational age, there was no significant difference in clinical index. Treatment group was treated with mild hypothermia during 6 h after birth, maintain the nasopharyngeal temperature at 33-34 ℃, rectal temperature maintained at 33-34 ℃, persistent 72 h after rewarming, other therapies of the two groups were the same. The two groups underwent ECG, blood pressure, transcutaneous oxygen saturation, nasopharyngeal temperature, rectal temperature continuous monitoring. Detection of blood electrolytes, blood glucose, liver and kidney function, blood gas analysis, platelet, and the neonatal behavioral neurological assessment (NBNA)to evaluate the development of nerve behavior.ResultsNo bleeding, severe infection and death in both two groups. Mild hypothermia therapy during the heart rate decreased by an average of 30 times/min, blood pressure and respiration did not change significantly, without arrhythmia and pulmonary hypertension associated with hypothermia found. The blood sodium, potassium, calcium in low temperature before and after treatment, and the control group showed no significant difference. Treatment of HIE children had metabolic acidosis, some children with acute renal dysfunction, are corrected gradually after treatment. Two groups of children born after 28 days of NBNA score, treatment group was obviously higher than that of the control group, P＜0.01.ConclusionNo serious adverse reaction of systemic hypothermia on neonatal HIE, to prevent and reduce the sequelae of nervous system, have a good clinical effect and improve the quality of life.

Hypothermia; Newborns; Hypoxic ischemic encephalopathy

R722；R473.72

B

1671-8194（2014）27-0051-02