非肥胖2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病危險(xiǎn)因素及與并發(fā)癥的相關(guān)性研究

袁春鋼+黃翯

[摘要] 目的 研究非肥胖2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病危險(xiǎn)因素及與并發(fā)癥的相關(guān)性。方法 選擇428例非肥胖2型糖尿病患者，分為非酒精性脂肪性肝病組（NAFLD組）193例和非NAFLD組235例，對(duì)比兩組生活指標(biāo)、物理指標(biāo)、一般資料及慢性并發(fā)癥發(fā)生率，分析2型糖尿病合并NAFLD的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 NAFLD組外周血HbA1C、FINS、C肽、HOMA-IR、TC、TG、LDL-C、ALT、AST、UA水平均顯著高于非NAFLD組（P<0.05），AST/ALT比值顯著低于非NAFLD組（P<0.05）。NAFLD組BMI、腰臀比顯著高于非NAFLD組（P<0.05）。其中HOMA-IR、TG、LDL-C、腰臀比是2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。NAFLD組糖尿病腎病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、腦血管病變的發(fā)生率顯著高于非NAFLD組（P<0.05）。 結(jié)論 胰島素抵抗、血脂異常及體脂分布不均與非肥胖2型糖尿病患者合并NAFLD有關(guān)，合并NAFLD的患者血管病變發(fā)生率升高。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿??；非酒精性脂肪性肝??；危險(xiǎn)因素；并發(fā)癥，慢性；胰島素抵抗

[中圖分類號(hào)] R575 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）14-0012-04

2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease， NAFLD）都是代謝紊亂為基礎(chǔ)的慢性疾病，肥胖是兩者共同的高危因素[1]，但仍有部分2型糖尿病和NAFLD患者BMI正?；虿⑽催_(dá)到肥胖標(biāo)準(zhǔn)。合并NAFLD的2型糖尿病患者不僅具有更高的代謝紊亂危險(xiǎn)因素聚集，動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高，從而增加心腦血管事件發(fā)生的概率，而對(duì)肝臟的損害可能呈進(jìn)展性發(fā)展，導(dǎo)致肝纖維化甚至進(jìn)展為肝硬化[2，3]。NAFLD的發(fā)生與2型糖尿病存在潛在聯(lián)系[3]，本研究對(duì)非肥胖的2型糖尿病患者臨床資料與合并NAFLD的關(guān)系進(jìn)行分析，探討非肥胖2型糖尿病患者合并NAFLD的危險(xiǎn)因素以及對(duì)慢性并發(fā)癥發(fā)生的影響，為提高2型糖尿病患者臨床預(yù)防和控制提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2012年2月～2013年4月在我院內(nèi)分泌科就診治療的2型糖尿病患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病急性并發(fā)癥；病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒆陨砻庖咝愿尾?，肝硬化及肝癌；酒精性脂肪肝、藥物性脂肪肝；甲狀腺功能異常；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥28.0 kg/m2的肥胖癥患者[5]；營(yíng)養(yǎng)不良。符合以上標(biāo)準(zhǔn)納入研究患者428例，男307例，女121例，年齡28～73歲，平均（57.39±10.83）歲，BMI為（22～27）kg/m2，其中合并非酒精性脂肪肝193例，均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)修訂的NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，據(jù)此分為NAFLD組193例和非NAFLD組235例，NAFLD組男135例，女58例，非NAFLD組男172例，女63例，兩組性別比等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2研究方法

納入研究患者次日清晨采集空腹外周靜脈血檢測(cè)空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、胰島素（FINS）、C肽、血脂、肝功能、腎功能。采用HOMA穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR= FPG×FINS/22.5）。收集患者年齡、性別資料，測(cè)量身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、收縮壓（DBP）、舒張壓（SBP）等物理指標(biāo)及糖尿病相關(guān)慢性并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3觀察指標(biāo)

外周血FPG、HbA1C、FINS、C肽、HOMA-IR、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、AST/ALT、總膽紅素（TBILI）、血尿酸（UA）、肌酐（Cr）等生化指標(biāo)，BMI、腰臀比、DBP、SBP等物理指標(biāo)及年齡、慢性并發(fā)癥（包括糖尿病腎病、糖尿病足、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、腦血管病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變）。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]

NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)飲酒史或乙醇攝取量男性<20 g/d，女性<10 g/d；排除病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒆陨砻庖咝愿尾〉绕渌T因疾?。桓位顧z符合脂肪肝病理改變或B超檢查符合脂肪肝影像學(xué)改變。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素采用多元逐步回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組外周血生化指標(biāo)比較

NAFLD組外周血HbA1C、FINS、C肽、HOMA-IR、TC、TG、LDL-C、ALT、AST、UA水平均顯著高于非NAFLD組（P<0.05），AST/ALT比值顯著低于非NAFLD組（P<0.05），兩組外周血FPG、HDL-C、TBILI、Cr水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組物理指標(biāo)比較

NAFLD組BMI、腰臀比顯著高于非NAFLD組（P<0.05），兩組年齡、DBP、SBP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的危險(xiǎn)因素分析

以上指標(biāo)經(jīng)多元逐步回歸分析，HOMA-IR、TG、LDL-C、腰臀比是2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的危險(xiǎn)因素（P<0.05），HOMA-IR、TG、LDL-C、腰臀比升高將增加2型糖尿病發(fā)生非酒精性脂肪性肝病的風(fēng)險(xiǎn)，見(jiàn)表3。

2.4兩組慢性并發(fā)癥發(fā)生率比較

NAFLD組糖尿病腎病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、腦血管病變的發(fā)生率顯著高于非NAFLD組（P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

NAFLD在2型糖尿病患者的患病率約為普通人群的1.5倍，肥胖癥患者的患病率則高達(dá)60%～90%[6，7]。肥胖是導(dǎo)致內(nèi)分泌代謝紊亂的主要原因和病理結(jié)果，然而體重正常的患者或輕微超重的患者同樣存在脂質(zhì)代謝紊亂、胰島素抵抗、糖代謝紊亂等代謝綜合征的危險(xiǎn)因素，并且由于BMI值在正常范圍而更具有隱匿性常被忽視。近年來(lái)多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查均表明，非肥胖患者2型糖尿病患病率、NAFLD患病率及兩者合并的發(fā)生率均呈上升趨勢(shì)，然而血糖、血脂、血壓等危險(xiǎn)因素的控制效果差強(qiáng)人意[8]，引起臨床工作者的重視。

本研究選擇非肥胖2型糖尿病患者428例，其中193例檢出NAFLD，NAFLD在排除其他肝臟疾病的2型糖尿病患者中的患病率為45.09%。分析兩組外周血生化指標(biāo)可見(jiàn)，血糖、血脂代謝均存在明顯異常，由于兩組患者均為正在接受常規(guī)治療的患者，空腹血糖尚可且兩組無(wú)顯著差異，但兩組HbA1C水平仍偏高，兩組的差異則反映了NAFLD組血糖控制穩(wěn)定性顯著不及非NAFLD組，進(jìn)而FINS、C肽釋放水平顯著高于非NAFLD組。

胰島素抵抗是2型糖尿病和NAFLD均存在的病理機(jī)制，促使2型糖尿病患者胰島功能進(jìn)一步衰竭，在NAFLD發(fā)生機(jī)制“二次打擊”假說(shuō)中占中心位置，脂肪酸和TG沉淀造成肝細(xì)胞脂肪變性，氧化應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)一步破壞肝細(xì)胞從而形成二次打擊，促進(jìn)肝細(xì)胞凋亡、壞死發(fā)生纖維化，而胰島素抵抗與脂質(zhì)代謝和氧化應(yīng)激反應(yīng)均密切聯(lián)系[9，10]。本研究中雖然兩組均存在較高水平的HOMA-IR，但NAFLD組的胰島素抵抗程度更高，提示胰島素抵抗在2型糖尿病患者發(fā)生NAFLD的機(jī)制中起到重要的作用，可能同時(shí)促進(jìn)兩者的病情進(jìn)展[11]。經(jīng)檢驗(yàn)，HOMA-IR是2型糖尿病合并NAFLD的危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)測(cè)NAFLD具有一定意義，異常升高或處于較高水平HOMA-IR的2型糖尿病患者應(yīng)關(guān)注肝臟組織病變的發(fā)生，改善胰島素抵抗的治療將同時(shí)有利于改善胰島功能，提高2型糖尿病的治療效果，還可預(yù)防NAFLD的發(fā)生，具有較好的臨床應(yīng)用前景。

TC、TG、LDL-C水平升高及HDL-C水平降低是動(dòng)脈粥樣硬化的重要機(jī)制之一[12]，本研究結(jié)果說(shuō)明在非肥胖2型糖尿病患者中依然存在明顯的脂質(zhì)代謝紊亂，所造成的危害卻可能不被重視，并可能與體脂分布不均有關(guān)，腰臀比結(jié)果與血脂異常結(jié)果有相應(yīng)之處，NAFLD組雖然處于非肥胖狀態(tài)，但BMI仍相對(duì)較高，但即使BMI較小的患者其中心性脂肪分布仍較為多見(jiàn)[13]。NAFLD組血脂紊亂情況較非NAFLD組更為明顯，而體脂集中于腹部的情況更為顯著，提示腰臀比不僅是肥胖癥患者重要風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，對(duì)于非肥胖患者也具有重要臨床意義，增加2型糖尿病合并NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)。TG和LDL-C是重要的“有害”脂質(zhì)，在多種慢性疾病的發(fā)生機(jī)制中起重要的促進(jìn)作用，增加患者心血管意外和腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，TG肝臟內(nèi)沉積是NAFLD的重要機(jī)制[14，15]。本研究結(jié)果顯示，TG和LDL-C是2型糖尿病合并NAFLD的危險(xiǎn)因素，同時(shí)提示合并NAFLD不僅意味嚴(yán)重的代謝紊亂聚集，更可能增加血管意外事件的危險(xiǎn)性。

2型糖尿病合并NAFLD明顯加劇微小血管、大動(dòng)脈的損傷，相關(guān)慢性并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，由于高血糖、血脂紊亂、胰島素抵抗等兩者共同基礎(chǔ)可能產(chǎn)生疊加影響，氧化應(yīng)激反應(yīng)、蛋白激酶C信號(hào)通路、非酶性糖基化終末產(chǎn)物等機(jī)制增強(qiáng)促進(jìn)微血管壁損傷，引起局部組織缺血缺氧性病變[16，17]；而動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)因素集中，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈等大血管狹窄或阻塞的進(jìn)展，因此，NAFLD組糖尿病腎病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、腦血管病變發(fā)生率顯著高于非NAFLD組，提示NAFLD可能促進(jìn)2型糖尿病患者血管病變發(fā)生，具體機(jī)制仍待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2013-11-14）

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（收稿日期：2013-11-14）