雙側(cè)開顱手術(shù)治療重度顱腦損傷24例療效分析

蔡書雄

【摘要】 目的 探討雙側(cè)開顱手術(shù)治療重度顱腦損傷的療效。方法 回顧性分析重度顱腦損傷24例患者的臨床資料。結(jié)果 24例患者中， 良好8例， 中殘6例， 重殘3例， 植物生存2例， 死亡5例。結(jié)論 根據(jù)病情需要進(jìn)行雙側(cè)開顱手術(shù)是治療重度顱腦損傷的一種有效方法， 掌握好手術(shù)適應(yīng)證， 可明顯改善預(yù)后， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 雙側(cè)開顱；重度顱腦損傷；療效

重度顱腦損傷因受傷機(jī)理復(fù)雜， 顱內(nèi)損傷廣泛， 病死率及致殘率高， 是嚴(yán)重影響人類生命健康的常見疾病。作者自2010年1月～2013年6月采用雙側(cè)開顱手術(shù)治療重度顱腦損傷患者共24例， 療效較為顯著， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組24例患者， 男17例， 女7例；年齡19～63歲， 平均年齡40.5歲。致傷原因：交通事故傷18例， 高處墜落傷3例， 打架傷2例， 鈍器傷1例。受傷原發(fā)部位：雙側(cè)額顳部6例， 一側(cè)額顳部13例， 枕部2例， 頂部3例。受傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)：減速傷21例， 加速傷3例；術(shù)前患者均昏迷， 單側(cè)瞳孔散大10例， 雙側(cè)瞳孔散大14例。去大腦強(qiáng)直11例， 一側(cè)肢體偏癱13例。雙側(cè)巴氏征陽性20例， 單側(cè)陽性4例。本組患者均行顱腦CT檢查， 表現(xiàn)為腦挫裂傷合并雙側(cè)額顳硬膜下血腫6例， 雙側(cè)顱內(nèi)血腫5例， 一側(cè)硬膜下、另一側(cè)顱內(nèi)血腫5例， 一側(cè)硬膜下、另一側(cè)硬膜外血腫8例。

1. 2 手術(shù)方法 本組患者均在急診全麻下行開顱手術(shù)。其中19例行冠狀切口雙側(cè)額顳頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓聯(lián)合血腫清除術(shù)， 3例行一側(cè)額顳頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓聯(lián)合血腫清除術(shù)， 術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者骨窗處顱內(nèi)壓高， 瞳孔散大且對(duì)光反射消失， 對(duì)其進(jìn)行顱腦CT復(fù)查后， 顯示對(duì)側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)血腫致中線偏移或?qū)?cè)原發(fā)血腫擴(kuò)大， 故再次行對(duì)側(cè)開顱去骨瓣減壓手術(shù)；2例行一側(cè)單額顳頂標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓聯(lián)合血腫清除術(shù)， 由于患者手術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出， 急關(guān)顱后對(duì)其進(jìn)行顱腦CT復(fù)查， 并根據(jù)原發(fā)部位以及遲發(fā)血腫部位再次進(jìn)行開顱去骨瓣減壓手術(shù)。在雙側(cè)開顱術(shù)中應(yīng)注意， 骨窗需足夠大， 標(biāo)準(zhǔn)大骨窗為12 cm×14 cm， 徹底清除硬膜外、下血腫及壞死腦組織， 將術(shù)野徹底止血， 骨瓣去除需根據(jù)腦壓及腦搏動(dòng)情況來定， 腦室置管引流， 常規(guī)氣管切開， 并應(yīng)用激素、脫水劑及亞低溫等方法以控制顱壓， 術(shù)后注重并發(fā)癥的防治工作。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后昏迷6～80 d不等， 術(shù)后3天內(nèi)行顱腦CT后顯示， 19例顱內(nèi)血腫基本清除， 16例大腦部分腫脹。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查CT顯示， 10例正常， 8例腦內(nèi)部份軟化灶， 6例腦萎縮。隨訪6個(gè)月， 按照GOS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)， 良好8例（33.3%）， 中殘6例（25%）， 重殘3例（12.5%）， 植物生存2例（8.3%）， 死亡5例（20.9%）。死亡患者中4例死于多臟器功能衰竭， 1例死于呼吸系統(tǒng)感染并發(fā)癥。

3 討論

重度顱腦損傷發(fā)病急、危害性大、致殘率及致死率位居各種創(chuàng)傷的首位， 特別是廣泛額顳葉腦挫裂傷和急性硬膜下血腫患者的死亡率極高， 故盡早進(jìn)行手術(shù)治療， 減少顱內(nèi)細(xì)胞受損時(shí)間， 降低顱內(nèi)壓， 盡快改善缺血、缺氧受損狀態(tài)， 可減小或避免繼發(fā)性顱腦損傷的發(fā)生， 改善患者預(yù)后、降低病死率。近年來隨著醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)方法及治療藥物的改善， 重度顱腦損傷患者的搶救成功率有了很大的提高。因重度顱腦損傷患者顱內(nèi)常有多處挫裂傷和血腫， 若對(duì)患者進(jìn)行單側(cè)開顱減壓， 在大多數(shù)情況下， 會(huì)導(dǎo)致該側(cè)的顱內(nèi)壓急劇下降， 以及雙側(cè)顱腔的壓力平衡被打破， 腦移位恢復(fù)， 壓力填塞效應(yīng)減輕， 致使對(duì)側(cè)原發(fā)血腫擴(kuò)大或出現(xiàn)遲發(fā)血腫， 同時(shí)出現(xiàn)凝血功能障礙， 使得對(duì)側(cè)原發(fā)血腫擴(kuò)大或出現(xiàn)引發(fā)血腫， 形成對(duì)側(cè)新的腦疝。部分患者因腦血管功能失調(diào)而引起廣泛的腦血管擴(kuò)張， 形成彌漫性腦腫脹， 嚴(yán)重者出現(xiàn)腦組織膨出。鑒于上述臨床表現(xiàn)， 單側(cè)開顱減壓已不能完全解決問題。故根據(jù)重度顱腦損傷患者的病情需要， 采用雙側(cè)開顱清除血腫減壓， 以有效解決腦膨出， 減少腦再出血、再移位及嚴(yán)重繼發(fā)性水腫等致使的繼發(fā)性損害。但雙側(cè)開顱其手術(shù)創(chuàng)傷大， 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥多， 故需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征：①一側(cè)血腫或腦挫裂傷手術(shù)中嚴(yán)重腦膨出， 使用常規(guī)降顱壓措施均無效者；②雙側(cè)顱內(nèi)血腫或雙側(cè)硬膜下/外血腫均較大， 中線有偏移但不明顯， 單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大， 對(duì)光反射消失；③顱內(nèi)血腫伴有彌散性腦腫脹， 單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大， 對(duì)光反射消失 [1]。手術(shù)者需根據(jù)患者的CT檢查以及臨床癥狀進(jìn)行綜合判斷， 根據(jù)患者病情需要采取雙側(cè)開顱減壓術(shù)， 充分保護(hù)未受損的腦組織， 避免出現(xiàn)繼發(fā)性損害， 手術(shù)后對(duì)患者給予脫水、激素、亞低溫等方法， 以控制顱壓， 提高療效。雙側(cè)開顱減壓手術(shù)是治療重度顱腦損傷的一種有效方法， 掌握好手術(shù)適應(yīng)證， 可明顯改善預(yù)后， 值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 郭徐華，陳光烈，陳煒毅.雙側(cè)開顱治療重型顱腦創(chuàng)傷55例療效觀察.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2011（15）：1715-1716.endprint