腓腸神經(jīng)小隱靜脈復(fù)合筋膜皮瓣在修復(fù)足踝與足跟部大面積皮膚缺損時(shí)的應(yīng)用

董明

腓腸神經(jīng)小隱靜脈復(fù)合筋膜皮瓣在修復(fù)足踝與足跟部大面積皮膚缺損時(shí)的應(yīng)用

董明

目的 探討腓腸神經(jīng)小隱靜脈復(fù)合皮瓣在修復(fù)足踝、足跟部大面積皮膚缺損的手術(shù)效果。方法 采用腓腸神經(jīng)小靜脈復(fù)合皮瓣修復(fù)大面積皮膚缺損6例。結(jié)果 6例皮瓣全部成活, 1例術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端部分表皮及皮下組織壞死, 經(jīng)換藥后愈合。5例經(jīng)3個月~1年以上隨訪, 患者運(yùn)動功能無影響,皮瓣有痛覺, 耐磨。結(jié)論 腓腸神經(jīng)小靜脈復(fù)合皮瓣適合修復(fù)足踝、跟部較大面積皮膚缺損。

腓腸神經(jīng)小隱靜脈；復(fù)合皮瓣；皮膚缺損

自1992年由法國Masquelet［1］報(bào)道腓腸神經(jīng)血管軸皮瓣的解剖研究與臨床應(yīng)用以來, 經(jīng)過20余年的臨床廣泛應(yīng)用, 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣在各方面均有不少演化和改進(jìn)［2］,尤其在修復(fù)小腿遠(yuǎn)端或足踝部軟組織缺損的修復(fù)應(yīng)用中越來越顯示其優(yōu)越性。遼寧省沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院骨科應(yīng)用遠(yuǎn)端為蒂的腓腸神經(jīng)小靜脈復(fù)合筋膜蒂皮瓣在修復(fù)足踝、足跟部多種原因造成的皮膚缺損取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例, 男5例、女1例, 年齡18~55歲,平均27歲, 其中壓砸傷2例、凍傷1例、車禍傷2例、足踝部黑色素瘤1例。

1.2 手術(shù)方法 ①對急診及有感染的創(chuàng)面徹底清創(chuàng)；②確定皮瓣的點(diǎn)、線、面。點(diǎn)：外踝上4~5 cm；線：外踝與跟腱的中點(diǎn)的連線；面：皮瓣大小再增15%；③蒂部的處理：蒂部要盡可能寬大, 并設(shè)計(jì)在交通支豐富的關(guān)節(jié)近側(cè), 手術(shù)在深筋膜下間隙進(jìn)行；④對皮神經(jīng)及靜脈一同切取, 皮瓣內(nèi)的皮神經(jīng)近端盡量與創(chuàng)面內(nèi)的皮神經(jīng)吻合, 以恢復(fù)皮瓣的部分感覺, 皮神經(jīng)近端盡量埋入肌肉內(nèi), 小隱靜脈遠(yuǎn)端盡量與相同口徑的靜脈吻合。

2 結(jié)果

本組術(shù)后隨訪5例, 1例失訪, 隨訪時(shí)間3個月~2年,平均9個月, 6例皮瓣全部成活, 術(shù)后3例皮瓣腫脹、出現(xiàn)張力水泡, 1例最大皮瓣面積為22 cm×12 cm, 術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端部分表皮及皮下組織壞死, 經(jīng)局部換藥后創(chuàng)面愈合。皮瓣血運(yùn)良好, 色澤、彈性良好、質(zhì)地與受區(qū)基本一致。1例因皮瓣臃腫, 于術(shù)后3個月行皮瓣矯形術(shù)。5例皮瓣3~5個月開始恢復(fù), 6~11個月接近正常。1例供區(qū)植皮部分壞死經(jīng)換藥,游離植皮創(chuàng)面愈合, 對運(yùn)動功能無影響。

3 討論

正常小腿后側(cè)有口徑≥0.5 cm的皮膚穿支血管1~3個,肌間隔穿支6個, 肌皮穿支7個。但腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管在最遠(yuǎn)側(cè)的肌間隔穿支與腓腸神經(jīng)距離最近, 吻合最密切, 最低的一個吻合支大約在外踝上5 cm左右(外踝后上穿動脈4~7 cm), 1999年鐘世鎮(zhèn)將這一皮瓣命名腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣［3］。該皮瓣的出現(xiàn)使得足踝部吻合血管的游離皮瓣及其他皮瓣的應(yīng)用率減少一半以上。腓腸神經(jīng)小隱靜脈復(fù)合筋膜皮瓣中有穿支靜脈和小隱靜脈兩套靜脈回流系統(tǒng)。靜脈血經(jīng)皮瓣筋膜靜脈血管網(wǎng)的收集后, 向蒂部匯集, 注入深靜脈。皮瓣切取后放松止血帶, 檢查小隱靜脈回流的壓力狀況, 如果小隱靜脈怒張噴血則在蒂部結(jié)扎小隱靜脈主干及鄰近的粗大分支, 如果能與受區(qū)鄰近的靜脈吻合重建生理回流, 則能夠緩解皮瓣逆向回流壓力, 減輕皮瓣術(shù)后的淤血腫脹、張力水泡等并發(fā)癥。對該皮瓣的臨床評價(jià)：該皮瓣血管解剖恒定,供受區(qū)鄰近, 膚色、質(zhì)地、厚薄相似, 手術(shù)操作簡單, 無須吻合血管, 易于成活, 風(fēng)險(xiǎn)小適于推廣；不犧牲肢體主要血管。抗感染能力強(qiáng), 可用于感染性創(chuàng)面的修復(fù)。缺點(diǎn)是該皮瓣只能帶蒂而不能游離移植；靜脈及蒂部處理不當(dāng)導(dǎo)致靜脈危象, 造成皮瓣過度腫脹, 水泡形成、甚至導(dǎo)致皮瓣壞死；損傷供區(qū)的感覺神經(jīng), 造成感覺的部分喪失。在切取較大面積皮瓣時(shí), 在蒂部結(jié)扎淺靜脈后, 將其遠(yuǎn)端的淺靜脈與受區(qū)的回流靜脈吻合, 使灌入皮瓣的回流被阻斷, 降低皮瓣內(nèi)的靜脈壓力, 同時(shí)使皮瓣內(nèi)的靜脈回流變?yōu)轫樞屑澳嫘邢嘟Y(jié)合的多種方式, 更有利于皮瓣成活。此術(shù)式在一定程度上擴(kuò)大了該皮瓣的適應(yīng)癥, 即可以轉(zhuǎn)移更遠(yuǎn)的距離和修復(fù)更大的面積。

［1］ Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves :anatomic stud and elinical experience in the leg.Plast Reconstr Surg, 1992,89(6):1115-1121.

［2］ 翁雨雄,王發(fā)斌,黃啟順,等.重建感覺的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)足跟部缺損的臨床研究.中華手外科雜志, 2009(25):378-379.

［3］ 鐘世鎮(zhèn),徐永清,周長滿,等.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣解剖基礎(chǔ)及命名.中華顯微外科雜志, 1999,22(1):37-39.

110101 遼寧省沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院骨科