七氟醚與瑞芬太尼在聲帶息肉摘除術(shù)患者中的麻醉效果比較

胡春華

【摘要】 目的 比較七氟醚和瑞芬太尼麻醉用于聲帶息肉摘除手術(shù)中血壓和心率的變化。方法 選擇2012年2月～2014年2月山東省煙臺(tái)市北海醫(yī)院ASAⅠ～Ⅱ級(jí)、擇期行聲帶息肉摘除術(shù)患者100例， 隨機(jī)分為兩組：七氟醚吸入麻醉組（簡(jiǎn)稱(chēng)A組）和瑞芬太尼靜脈麻醉組（簡(jiǎn)稱(chēng)B組）。七氟醚組給予吸入七氟醚， 濃度為4%～6%；瑞芬太尼組持續(xù)泵注瑞芬太尼20～40 μg/kg， 入室至麻醉蘇醒期間連續(xù)觀察SBP、DBP、HR、SpO2， 記錄停藥至蘇醒時(shí)間及蘇醒質(zhì)量， 記錄患者蘇醒期并發(fā)癥的發(fā)生數(shù)。結(jié)果 在氣管插管時(shí)B組HR、SBP、DBP均高于A組（P<0.05）， 同時(shí)B組的HR、SBP均高于基礎(chǔ)值（P<0.05）；支撐喉鏡植入后1 min 時(shí)B組的HR、SBP、DBP明顯低于A組（P<0.05）， A組的SBP、DBP明顯高于基礎(chǔ)值（P<0.05）。結(jié)論 瑞芬太尼和七氟醚均可用于聲帶息肉摘除術(shù)中的麻醉， 但是七氟醚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)尤其對(duì)心率的干擾較小， 可安全有效地用于該類(lèi)手術(shù)的麻醉。

【關(guān)鍵詞】 七氟醚；瑞芬太尼；聲帶息肉

Comparison of anesthetic effect of sevoflurane and remifentanil for vocal cord polyp operation HU Chun-hua. Department of Anesthesiology， Yantai Beihai Hospital， Yantai 265701， China

【Abstract】 Objective To compare changes of sevoflurane and remifentanil anesthesia in glottic polypus removal surgery in blood pressure and heart rate. Methods From February 2012 to February 2014 in Yantai Beihai Hospital， 100 patients （ASA I～I(xiàn)I） scheduled for polyp of vocal cord removal were randomly allocated to two groups. Group A were given anesthetic maintenance with 4%～6%； while group B were given anesthetic maintenance with continuous infusion of remifentanil 20～40 μg/kg instead. Continuously observe SBP， DBP， HR， SpO2 from entering operation room. Record the time from drug withdrawal to palinesthesia and quality of palinesthesia. Results HR， SBP， DBP were significantly higher in group B than that in group A while tracheal intubation （P<0.05， compared with group A）； at the same time， HR， SBP in B group were higher than that of base value（P<0.05， compared with base value）. HR， SBP， DBP were significantly lower while insertion laryngoscope in group B than those in group A（P<0.05， compared with group B）. SBP， DBP in group A were significantly higher than that in basal value（P<0.05， compared with base value）. Conclusion Remifentanil and sevoflurane can be used for anesthesia in vocal cord polyp， but the sevoflurane on circulatory system， especially on heart rate smaller interference， it can be used safely and effectively in the anesthesia of vocal cord polyp.

【Key words】 Sevoflurane； Remifentanil； Vocal cord polyp

聲帶息肉是耳鼻喉科常見(jiàn)病， 主要臨床癥狀為聲嘶， 巨大息肉導(dǎo)致呼吸不暢[1]， 查體可見(jiàn)聲帶游離緣前中1/3交界處或前聯(lián)合部可見(jiàn)圓形、半圓形半透明狀的贅生物， 表面光滑， 呈蒼白或淡紅色， 有蒂者可下垂至聲門(mén)下， 隨呼吸、咳嗽上下移動(dòng)， 可以單發(fā)或者多發(fā)[2]。支撐喉鏡下聲帶息肉摘除麻醉的主要困難在于麻醉與手術(shù)共用一個(gè)氣道， 互相有干擾，由于手術(shù)時(shí)間非常短， 術(shù)后要求迅速蘇醒和恢復(fù)呼吸道保護(hù)性反射， 因此， 對(duì)麻醉提出了很高的要求， 尤其對(duì)高血壓及心臟病患者不利[3]。這類(lèi)手術(shù)在麻醉操作管理和藥物的應(yīng)用上有特殊性。本組比較了七氟醚吸入麻醉和瑞芬太尼靜脈麻醉對(duì)該類(lèi)手術(shù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響， 以期對(duì)該類(lèi)手術(shù)的麻醉方法提供一個(gè)新思路。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年2月～2014年2月山東省煙臺(tái)市北海醫(yī)院ASAⅠ～Ⅱ級(jí)、擇期行聲帶息肉摘除術(shù)患者100例， 年齡26～68歲， 其中男47例， 女53例， 體重48～78 kg。既往無(wú)高血壓、心臟病及糖尿病史， 無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史。隨機(jī)分為兩組：七氟醚吸入麻醉組（簡(jiǎn)稱(chēng)A組）和瑞芬太尼靜脈麻醉組（簡(jiǎn)稱(chēng)B組）， 每組50例。A組50例， 年齡26～68歲， 其中男24例， 女26例， 體重48～78 kg， 平均（61.52±14.36）kg。B組50例， 年齡26～68歲， 其中男23例， 女27例， 體重48～78 kg， 平均（17.68±5.15）kg。該研究經(jīng)患者知情同意， 并簽署知情同意書(shū)， 并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 兩組患者在一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1. 2 麻醉方法 所有患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射咪唑安定0.06 mg/kg、長(zhǎng)托寧0.5 mg。入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈， 并輸注禁食所需生理需要量的平衡液， 常規(guī)連接好邁瑞多功能心電監(jiān)護(hù)儀， 建立心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)[4]。所有病例均純氧吸入3 min后采用快速誘導(dǎo)麻醉， 氧流量3 L/min， 誘導(dǎo)藥物為咪唑安定0.05 mg/kg、依托咪酯乳劑0.3 mg/kg、芬太尼2 μg/kg及順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg， 患者意識(shí)消失后七氟醚組給予吸入5%七氟醚[5]。選用6.0（ID）金屬?gòu)椈山z的氣管導(dǎo)管。氣管插管成功后連接麻醉機(jī)控制呼吸， 呼吸頻率12～14次/min， I：E=1：2， VT 8～10 ml/kg， 維持PETCO2 4.5～5.5 kPa， 氣道內(nèi)壓<30 cmH2O。麻醉維持兩組均采用持續(xù)泵注丙泊酚5 mg/kg， 七氟醚組給予吸入七氟醚， 濃度為4%～6%；瑞芬太尼組持續(xù)泵注瑞芬太尼20～40 μg/kg。術(shù)中根據(jù)血壓、心率情況調(diào)節(jié)吸入麻醉劑濃度或瑞芬太尼用量， 當(dāng)心率下降至60次/min， 給予阿托品0.5 mg靜脈注射。手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈給予地塞米松10 mg[6]。

1. 3 觀察指標(biāo) 入室至麻醉蘇醒期間連續(xù)觀察SBP、DBP、HR、SpO2， 記錄停藥至蘇醒時(shí)間及蘇醒質(zhì)量， 以停藥至呼之能應(yīng)為蘇醒時(shí)間。記錄患者麻醉期間心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生數(shù)（以心率<60次/min為心動(dòng)過(guò)緩）[7]。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 組間比較用配對(duì)t檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)， P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 一般情況對(duì)比 兩組患者手術(shù)時(shí)間[（16.84±4.87）min VS （17.66±5.51）min]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 兩組蘇醒時(shí)間[（11.24±3.63）min VS （5.31±2.32）min]有明顯差別， A組顯著長(zhǎng)于B組（P<0.05）。

2. 2 兩組患者麻醉期間HR、SBP、DBP變化的比較 兩組患者HR、SBP、DBP的基礎(chǔ)值沒(méi)有明顯差別， 在氣管插管后1 min B組HR、SBP、DBP均高于A組（P<0.05）， 同時(shí)B組的HR、SBP均高于基礎(chǔ)值（P<0.05）；支撐喉鏡植入后1 min 時(shí)B組的HR、SBP、DBP明顯低于A組（P<0.05）， A組的SBP、DBP明顯高于基礎(chǔ)值（P<0.05）；手術(shù)結(jié)束時(shí)心率及血壓無(wú)明顯變化。見(jiàn)表1。B組有13例、A組有2例術(shù)中出現(xiàn)心率<60次/min（組間比較P<0.05）， 并需用阿托品治療。

3 討論

此治療手術(shù)方法因?qū)颊哌M(jìn)行手術(shù)治療的時(shí)間比較短， 且對(duì)患者的咽喉部有一定的刺激， 故其會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)心血管方面的不良反應(yīng)， 這也對(duì)手術(shù)麻醉提出了很高的明確要求[8]。在麻醉誘導(dǎo)迅速的前提下， 不僅要有麻醉深度， 保持在置入支撐喉鏡等強(qiáng)刺激時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。因此， 主張使用一些短效、在體內(nèi)無(wú)蓄積作用的藥物。同時(shí)要有足夠的麻醉深度以消除各種不良反射[9]。

瑞芬太尼是新型超短時(shí)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥， 消除半衰期約為9 min。它是純粹的阿片受體激動(dòng)劑， 鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與芬太尼相當(dāng)。瑞芬太尼的化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有酯鍵， 可被血液和組織中的非特異性酯酶迅速水解為無(wú)藥理活性的代謝產(chǎn)物， 這種特殊的代謝方式是其作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、無(wú)蓄積的原因[10]。瑞芬太尼可以用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持。麻醉誘導(dǎo)時(shí)， 先給予異丙酚和維庫(kù)溴銨， 然后靜脈注射瑞芬太尼2～4 μg/kg行氣管插管， 可有效抑制插管反應(yīng)。在全身麻醉的維持過(guò)程中， 與靜脈或吸入全麻藥合用時(shí)劑量為每分鐘0.25～2 μg/kg。由于瑞芬太尼作用時(shí)間短， 術(shù)后蘇醒迅速的特點(diǎn)， 使其還特別適合于門(mén)診短小手術(shù)的麻醉。瑞芬太尼也可出現(xiàn)其他阿片類(lèi)藥物的副作用， 如呼吸抑制、惡心、嘔吐和肌肉僵硬等， 但持續(xù)時(shí)間較短。值得注意的是由于瑞芬太尼停藥后作用消失很快， 術(shù)后疼痛發(fā)生早， 劇烈的疼痛可以引發(fā)心腦血管系統(tǒng)意外[11]。因此， 臨床多采用術(shù)后持續(xù)給予亞麻醉劑量瑞芬太尼或術(shù)后即刻注射長(zhǎng)效類(lèi)阿片藥物的方法進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

瑞芬太尼作用時(shí)間很短， 為了維持阿片類(lèi)藥作用， 應(yīng)該在初始單次給藥之前或即刻， 即開(kāi)始輸注0.1～1.0 μg/（kg·min）。可有效抑制自主神經(jīng)、血流動(dòng)力學(xué)以及軀體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)。瑞芬太尼麻醉后蘇醒迅速， 無(wú)不適， 最具可預(yù)測(cè)性[12]。瑞芬太尼成為這類(lèi)手術(shù)的常用藥物， 但是與其他阿片類(lèi)藥物一樣， 具有與迷走神經(jīng)介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)。瑞芬太尼可使心率下降20%以上， 且下降幅度與劑量不相關(guān)。

本研究中B組心率明顯低于A組， 主要表現(xiàn)在上支撐喉鏡即刻， 同時(shí)該組心率也低于術(shù)前基礎(chǔ)值， 可能是咽喉部血管神經(jīng)分布密度高， 會(huì)厭內(nèi)面迷走神經(jīng)分布豐富， 喉鏡挑起會(huì)厭時(shí)強(qiáng)烈刺激迷走神經(jīng)， 導(dǎo)致心率減慢[13]， 這與瑞芬太尼導(dǎo)致的心率減慢相疊加。七氟醚是一種新型吸入麻醉藥， 由于其血?dú)夥峙湎禂?shù)低， 誘導(dǎo)蘇醒迅速， 停藥后能盡快恢復(fù)呼吸和肌力， 是聲帶息肉摘除術(shù)理想的麻醉誘導(dǎo)和維持藥物。而且吸入麻醉藥七氟醚對(duì)心率無(wú)顯著影響， 使其在這類(lèi)手術(shù)中應(yīng)用優(yōu)于瑞芬太尼， 這在本研究中也得到證實(shí)， 七氟醚麻醉組心率較平穩(wěn)。術(shù)者放置支撐喉鏡時(shí)血壓升高較明顯， 可以在支撐喉鏡使用之前迅速將吸入麻醉藥濃度提高， 加深麻醉， 可有效抑制舌咽神經(jīng)受刺激而導(dǎo)致的心率嚴(yán)重減慢， 一旦出現(xiàn)心率<60次/min， 可靜脈給予阿托品。

總之， 瑞芬太尼和七氟醚均可用于聲帶息肉摘除術(shù)中的麻醉， 但是七氟醚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)尤其對(duì)心率的干擾較小， 可安全有效地用于該類(lèi)手術(shù)的麻醉。

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