雙額與單側(cè)頂顳抽搐電痙攣治療精神分裂癥急性期療效的隨機對照研究

路亞洲 姜 瑋 史曉寧 李艷茹 任艷萍 馬 辛

在亞洲和東歐許多國家，抽搐電痙攣治療(MECT)的大部分患者是精神分裂癥［1］。在有些機構(gòu)，將近1/3的住院精神分裂癥患者接受MECT治療［2］。MECT是治療精神分裂癥的一種有效手段。一項最近包括26項臨床試驗的系統(tǒng)綜述認(rèn)為，MECT合并抗精神病藥物在治療精神分裂癥是有效的－特別是當(dāng)需要快速緩解癥狀以及單用抗精神病藥癥狀改善有限時［3］。但是，接受MECT治療的精神分裂癥患者數(shù)量如此之多，系統(tǒng)的研究卻很少［4］。最近一項來源于Cochrane綜述表明在MECT治療精神分裂癥中有許多問題尚未明了，如電極安放位置對療效的影響［3］。目前，國內(nèi)MECT治療精神分裂癥最常用的刺激部位是雙顳葉和非優(yōu)勢半球頂顳葉，國外常用的電極安放位置除了這兩種方式外，雙額葉的研究是近年來研究的熱點，但研究結(jié)果不一致［1］。國內(nèi)尚無關(guān)于雙額葉刺激法治療精神分裂癥的研究報道。

本研究比較了雙側(cè)額極和單側(cè)頂顳極MECT治療精神分裂癥的療效，探討雙額葉刺激法治療精神分裂癥的效果，以期為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 入組標(biāo)準(zhǔn):來自2012年1月1日－12月31日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院住院的患者，所有患者均符合:①國際精神疾病分類與診斷系統(tǒng)(ICD－10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～60歲，男女不限;③符合MECT治療的適應(yīng)癥、無禁忌癥;④排除標(biāo)準(zhǔn):精神發(fā)育遲滯;物質(zhì)濫用(尼古丁除外);嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病;在過去2個月內(nèi)接受ECT治療;使用非苯二氮卓類抗癲癇藥物;⑤所有受試者的家屬均簽署知情同意書。

采用隨機數(shù)字表法，入組患者分為兩組，一組接受雙額極MECT治療(雙側(cè)組)，另一組接受非優(yōu)勢半球頂顳極MECT(單側(cè)組)。共入組60名患者，其中2名雙側(cè)組患者因第1次治療后出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛而終止MECT。58名患者完成治療，其中雙側(cè)組28例，男性7例，女性21例;平均(34.54±10.71)歲;受教育程度平均(4.68±1.28)年;病程平均(110.07±94.11)月。單側(cè)組30例，男性15例，女性15例;平均(34.07±10.50);受教育程度平均(4.13 ±1.20)年;病程平均(118.50±90.99)月。兩組患者在性別、年齡、受教育程度、病程等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) ①病例資料表:收集患者的社會人口學(xué)和臨床資料;②臨床癥狀評定:采用陽性和陰性癥狀評定量表(PANSS)評估臨床癥狀，評定時點為治療前、治療4次、6次和8次時。評估資料主要基于評估者與患者的直接訪談以及病房工作人員、家屬和醫(yī)生提供的情況報告。評定者共2名，職稱均為主治醫(yī)師，PANSS量表評分一致性檢驗為0.902。評定者對患者分組情況均不知曉。

1.2.2 治療方法 藥物治療由治療醫(yī)生根據(jù)患者病情決定，但不合并使用苯二氮卓類或抗癲癇類藥物。MECT由醫(yī)生根據(jù)患者病情決定。MECT治療使用醒脈通Ⅳ型ECT多功能治療儀(美國SOMATICS公司)，統(tǒng)一采用DGx模式，刺激波形是短脈沖方波，電流強度是910毫安，刺激波寬是1毫秒，刺激能量是年齡×80%，儀器會根據(jù)能量自動調(diào)節(jié)刺激頻率和刺激總時間。兩組患者治療療程均以8次為一療程，前4次每日1次，后4次隔日1次，共治療8次。雙側(cè)組電極安放位置:雙側(cè)額葉;單側(cè)組電極安放位置:非優(yōu)勢半球頂葉和顳葉。

MECT術(shù)前做好常規(guī)準(zhǔn)備，患者平躺于治療床上，監(jiān)測心電圖、腦電圖、血壓、血氧飽和度，以0.9%的生理鹽水開通靜脈通道，依次靜脈注射阿托品0.5mg，丙泊酚(1～1.5mg/kg，以10秒20～40mg緩慢推注，防止血壓下降過快)，直至睫毛反射消失，給予人工呼吸，同時快速注射氯化琥珀膽堿(0.3～0.7mg/kg)，待患者四肢遠端肌顫結(jié)束后，放置牙墊，行電休克治療;治療過程中始終人工正壓給氧，血氧飽和度保持90%以上，待自主呼吸、意識恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)往觀察室，并記錄患者治療前后血壓、心率、血氧飽和度、呼吸恢復(fù)時間、意識恢復(fù)時間、抑制指數(shù)、峰值強度、發(fā)作時間等指標(biāo)，1小時后送回病房。

1.3 統(tǒng)計處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件包進行分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用t檢驗、方差分析、重復(fù)測量的方差分析等。

2 結(jié)果

2.1 用藥比較 單側(cè)組30例:利培酮15例(3.9±0.5)mg/d;喹硫平5例(453 ±21.6)mg/d;奧氮平 4例(15.0±3.3)mg/d;阿立哌唑2例(25.1±3.1)mg/d;其他4例。雙側(cè)組28例;利培酮13例(3.8±0.7)mg/d;喹硫平 5 例(463 ±24.5)mg/d;奧氮平4例(14.5±3.4)mg/d;阿立哌唑3 例(24.9 ±3.4)mg/d;其他3例。兩組抗精神病藥種類及各自治療劑量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 雙側(cè)組和單側(cè)組患者MECT治療前后PANSS評分比較 MECT治療前和治療8次時PANSS總分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后PANSS評分均顯著降低，治療后與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明雙側(cè)額極與單側(cè)頂顳極MECT均可有效治療精神分裂癥急性期癥狀，見表1。

2.3 雙側(cè)組和單側(cè)組治療不同時點PANSS各因子分比較 使用重復(fù)測量的方差分析對兩組患者治療不同時點各因子分的變化情況進行比較顯示，陽性因子分、一般精神病理量表評分兩組間存在統(tǒng)計學(xué)顯著差異，雙側(cè)組改善較單側(cè)組改善更為明顯，見表2。

表1 單側(cè)組和雙側(cè)組患者MECT治療前后PANSS評分比較()

表1 單側(cè)組和雙側(cè)組患者MECT治療前后PANSS評分比較()

注:*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，下同

項 目 治療前 治療8次t P單側(cè)組(n=30)103.57 ±24.90 37.03 ±7.26 16.65 0.00＊＊雙側(cè)組(n=28)102.61 ±19.69 31.82 ±6.37 19.84 0.00＊＊

2.4 單側(cè)組和雙側(cè)組治療痊愈率比較 以治療8次時PANSS總分減分率75%為標(biāo)準(zhǔn)，減分率≥75%為痊愈，減分率＜75%為非痊愈，經(jīng)χ2檢驗，兩組之間痊愈率存在顯著性差異，雙側(cè)組優(yōu)于單側(cè)組，見表3。

2.5 雙側(cè)組和單側(cè)組治療不同時點減分率的比較 對單側(cè)組和雙側(cè)組治療4次、6次、8次減分率的比較顯示，在治療8次時，雙側(cè)組的減分率顯著高于單側(cè)組的減分率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。雙側(cè)組治療6次的減分率與單側(cè)組治療8次的減分率相當(dāng)，提示雙側(cè)組起效更快，見表4。

表2雙側(cè)組和單側(cè)組治療不同時點PANSS各因子分組間比較()

表2雙側(cè)組和單側(cè)組治療不同時點PANSS各因子分組間比較()

單側(cè)組雙側(cè)組項 目 治療前 治療4次 治療6次 治療8次 治療前 治療4次 治療6次 治療8次 F P陽性因子 22.7 ±4.53 18.37 ±4.62 16.77 ±4.62 15.10 ±4.45 24.57 ±5.60 18.68 ±5.85 14.71 ±3.37 13.04 ±3.38 7.87 0.01＊＊陰性因子 21.83 ±4.93 19.03 ±4.49 17.93 ±4.79 17.00 ±4.86 21.00 ±4.87 18.64 ±5.28 16.39 ±4.04 14.89 ±4.01 0.77 0.38一般精神病理評分 42.00 ±6.47 37.17 ±7.20 33.87 ±5.81 32.00 ±5.91 39.75 ±5.37 33.57 ±5.39 29.86 ±4.28 27.43 ±4.64 7.74 0.01 ＊＊攻擊性 8.97 ±2.58 6.03 ±2.08 5.50 ±2.29 4.93 ±2.02 8.36 ±2.54 5.54 ±2.29 4.54 ±1.80 3.89 ±1.10 2.75 0.10

表3 雙側(cè)組和單側(cè)組治療8次時痊愈率比較

表4單側(cè)組和雙側(cè)組治療不同時點減分率比較()

表4單側(cè)組和雙側(cè)組治療不同時點減分率比較()

項 目 單側(cè)(n=30) 雙側(cè)(n=28)t P治療4 次減分率 0.57 ±0.10 0.57 ±0.11 0.34 0.74治療 6 次減分率 0.60 ±0.09 0.64 ±0.09 1.85 0.07治療 8 次減分率 0.63 ±0.09 0.68 ±0.08 2.34 0.02*

3 討論

ECT是精神科常用的一種腦刺激治療方法，是在大腦表層通過電極給予短暫適量的電流刺激大腦，引起大腦皮層廣泛性癲癇樣放電和全身抽搐，使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)代謝產(chǎn)生一系列改變，從而達到治療精神障礙的一種方法。MECT作為一種改良電休克治療方法，優(yōu)于引入了麻醉技術(shù)和肌松劑，在療效和副反應(yīng)方面均優(yōu)于傳統(tǒng)ECT［5-7］。本研究比較了雙額葉刺激法與單側(cè)非優(yōu)勢半球頂顳葉刺激法MECT治療精神分裂癥的療效，結(jié)果顯示，雙額刺激法在治療精神分裂癥急性期癥狀方面，總體療效和單側(cè)頂顳刺激法相當(dāng)，在某些方面還優(yōu)于單側(cè)頂顳刺激法，如痊愈率更高，起效時間更快，對于陽性癥狀和一般精神病理癥狀的改善方面效果更佳，這和國外研究基本相一致［8］。

精神分裂癥發(fā)病機制涉及最多的是額葉，細胞生物學(xué)研究、神經(jīng)影像研究和神經(jīng)心理學(xué)研究已經(jīng)證實了這一點，額葉有廣泛的功能失調(diào)環(huán)路，這形成了精神分裂癥的神經(jīng)基礎(chǔ)，支持精神分裂癥的“額葉功能低下”假說［9］。在MECT治療中，雙側(cè)與單側(cè)治療效果差異可能與基于電極放置位置不同而誘發(fā)的抽搐部位不同有關(guān)［10］。這由一項SPECT研究所證實，雙額MECT增加前額葉和前扣帶回大腦皮層的血流，而顳葉血流量減少，皮層下結(jié)構(gòu)沒有激活。單側(cè)MECT增加大腦血流量的部位與雙額顳MECT相似，但只在右側(cè)半球［11］。在原發(fā)性癲癇中源于額葉的電波與廣泛性大發(fā)作有關(guān)而發(fā)作的越廣泛，預(yù)示著效果越好［12］。單側(cè)刺激法比雙側(cè)刺激法所需要的電量要大［13］，而在本組研究中使用的是相同的刺激，所以雙側(cè)治療比單側(cè)治療發(fā)作更充分，影響的區(qū)域更廣泛，也許是雙側(cè)優(yōu)于單側(cè)的原因之一。

本研究有很多方法學(xué)的優(yōu)勢－受試者被隨機分配接受雙額MECT或單側(cè)頂顳MECT;評分者對分組情況是盲的;脫落率非常少。兩組之間在病程、ECT治療指征、基線嚴(yán)重程度、并發(fā)癥方面是匹配的。因此組間差異確實能夠反映雙額MECT優(yōu)于單側(cè)MECT，沒有混雜因素。

本研究表明，雙側(cè)額葉刺激是MECT治療精神分裂癥的有效電極安放位置，并且對陽性癥狀和一般精神病理癥狀效果更好，起效時間更快，值得在臨床使用中進一步推廣。

本研究還有一些局限性。本研究樣本中精神分裂癥分型較多，未來的研究需要集中于特定亞型的研究。其次，本研究集中在觀察急性期治療反應(yīng)，將來應(yīng)該進行長期隨訪研究。最后，本研究沒有進行關(guān)于治療機制方面的研究。這方面的研究還只是處于推測階段。

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