成分輸血在搶救產(chǎn)科出血并發(fā)癥中的應(yīng)用

劉 英，李 梅

(1.河南省紅十字血液中心成分科 河南 鄭州 450012;2.鄭州人民醫(yī)院 產(chǎn)科 河南 鄭州 450000)

產(chǎn)科出血大多發(fā)病較急，臨床上以大出血為主要特點(diǎn)，如果處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，常可引起失血性休克、產(chǎn)褥感染、彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此一旦發(fā)生產(chǎn)科出血應(yīng)進(jìn)行積極有效的治療，而成分輸血是其重要治療手段之一?，F(xiàn)將鄭州人民醫(yī)院收治的39例產(chǎn)科出血并發(fā)癥患者作為研究對(duì)象，探討成分輸血在產(chǎn)科出血并發(fā)癥中治療的價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集鄭州人民醫(yī)院2009年1月至2012年12月產(chǎn)科出血并發(fā)癥患者39例。年齡在21～43歲，平均年齡為(31.23±6.44)歲;初產(chǎn)婦 30例，經(jīng)產(chǎn)婦9例;單胎妊娠33例，雙胎妊娠6例;患者產(chǎn)后出血量在700～3 100 ml，平均出血量為(1 367.4±626.9)ml;出血的病因?yàn)?胎盤(pán)早剝4例，產(chǎn)后出血29例，前置胎盤(pán)4例，子癇前期1例，羊水栓塞1例;發(fā)生的并發(fā)癥有:低血容量性休克24例，DIC 6例，產(chǎn)褥感染4例，嚴(yán)重貧血5例。

1.2 治療方法

1.2.1 病因治療:查明出血原因，針對(duì)病因治療，力求盡早控制出血。產(chǎn)后出血導(dǎo)致的單純失血性休克容易搶救，若胎盤(pán)早剝，羊水栓塞等導(dǎo)致DIC，則處理較為復(fù)雜。去除病因是治療方案中最重要的一環(huán)，注意加強(qiáng)支持治療，包括補(bǔ)充血容量、解除血管痙攣、糾正酸中毒等，必要時(shí)進(jìn)行抗凝治療。對(duì)大出血患者一旦懷疑DIC，應(yīng)立即檢查血常規(guī)和出凝血值，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)出凝血功能，還應(yīng)根據(jù)患者的血紅蛋白值、血細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)及凝血功能情況適當(dāng)選用濃縮血小板，新鮮冰凍血漿(FFP)、冷沉淀等。

1.2.2 擴(kuò)容及輸血治療

1.2.2.1 應(yīng)用休克指數(shù)進(jìn)行出血量的估計(jì):休克指數(shù)=脈率/收縮壓，當(dāng)血容量正常時(shí)，休克指數(shù)為0.5;如休克指數(shù)為1.0，血容量喪失為20% ～30%;如指數(shù)大于1.0，血容量喪失30% ～50%。指數(shù)每增加0.5，或平均脈壓每降低1.33 kPa(10 mmHg)，其失血量增加500 ～1 000 ml。

1.2.2.2 補(bǔ)充血量:所有病例立即建立2～3條靜脈通道，以補(bǔ)充有效循環(huán)血量。遵循原則:①失血量＜血容量的20%，紅細(xì)胞壓積＞0.30或Hb＞100 g/L者，原則上不應(yīng)輸血，但應(yīng)輸注晶體液或膠體液補(bǔ)充血容量。②失血量＞血容量的20% ～30%，紅細(xì)胞比積＜0.24或血紅蛋白＜80 g/L，且伴有臨床出血癥狀或活動(dòng)性出血時(shí)，在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上需輸血治療。

1.2.3 成分輸血方案的選擇:①紅細(xì)胞輸注:產(chǎn)婦貧血嚴(yán)重有輸血指征者，可選用懸浮紅細(xì)胞。②新鮮冰凍血漿(FFP):大量輸血后如有微血管出血表現(xiàn)，凝血酶原時(shí)間(PT)或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)大于正常對(duì)照的1.5倍，應(yīng)輸注FFP;實(shí)驗(yàn)室檢查凝血因子過(guò)少(如纖維蛋白原＜1.0 g/L)時(shí)，可輸注FFP，輸注時(shí)劑量要足，首次可按10～15 ml/kg的劑量輸注，維持量5～10 ml/kg。FFP不宜用于補(bǔ)充血容量，也不宜與紅細(xì)胞搭配使用，以免增加輸血風(fēng)險(xiǎn)。③血小板輸注:主要用于大量輸血后稀釋性血小板減少，血小板低于(20～50)×109/L，臨床有明顯出血癥狀并有微血管出血表現(xiàn)，是輸注濃縮血小板的指征。是否需要輸注血小板應(yīng)以臨床出血癥狀而定。臨床無(wú)出血癥狀，不應(yīng)預(yù)防性輸注血小板。④冷沉淀輸注:適用于出現(xiàn)DIC者。對(duì)出血不止的患者，如纖維蛋白原低于1.0 g/L，應(yīng)輸注冷沉淀。

1.3 療效判斷 治愈:出血停止，無(wú)出血并發(fā)癥，凝血功能指標(biāo)恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn):出血停止，無(wú)出血并發(fā)癥，凝血功能較治療前改善但未恢復(fù)正常;無(wú)效:出血未得到控制，凝血功能較治療前無(wú)改善，遺留嚴(yán)重出血并發(fā)癥或患者死亡。

2 結(jié)果

2.1 成分輸血的用量 補(bǔ)充懸浮紅細(xì)胞:4～8 U 20例、9～14 U 9例、15～20 U 6例、＞20 U 3例，平均11.8 U;補(bǔ)充新鮮冰凍血漿:400～800 ml 15例、900～1 400 ml 7例、1 500～2 000 ml 5例、＞2 000 ml 1例，平均1 000 ml;輸注單采血小板:1個(gè)治療量10例、2個(gè)治療量4例、＞2個(gè)治療量20例，平均1.8個(gè)治療量;補(bǔ)充冷沉淀:5 U 18例、10 U 9例、＞10 U 3例，平均8.2 U。補(bǔ)充纖維蛋白原6例，平均用量1.42 g;補(bǔ)充以上血液成分后，Hb、RBC、HCT、PLT、PT 值均有很大程度改善，并發(fā)癥得到控制，輸血前后各項(xiàng)指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 成分血輸入前后各項(xiàng)指標(biāo)比較()

表1 成分血輸入前后各項(xiàng)指標(biāo)比較()

指標(biāo) 輸血前 輸血后P Hb/(g/L)55.71 ±10.10 92.52 ±9.91 ＜0.05 RBC/(×1012/L) 2.68 ±0.52 3.42 ±0.61 ＜0.05 HCT 0.23 ±0.08 0.36 ±0.07 ＜0.05 PLT/(×109/L) 68.91 ±17.30 112.11 ±8.12 ＜0.05 PT/s 15.93 ±0.92 13.83 ±0.61 ＜0.05

2.2 治療效果 35例患者治愈，治療后出血停止，無(wú)出血并發(fā)癥，血紅蛋白、紅細(xì)胞比容及紅細(xì)胞輸血后較輸血前均有顯著升高，凝血功能指標(biāo)恢復(fù)正常，治愈率為89.7%;3例患者的凝血酶原時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)改善顯著，出血停止，無(wú)出血并發(fā)癥，但凝血功能未恢復(fù)正常，治療總有效率為97.4%，死亡1例，病死率為2.6%。

3 討論

患者大量失血后機(jī)體代償功能不能滿足正常機(jī)體需要，就需要輸血治療［1］。妊娠婦女在懷孕期間，血液中的紅細(xì)胞增加15%，血漿量逐漸增加約50%［2］，致使紅細(xì)胞壓積下降至0.32，血液黏滯度下降。同時(shí)凝血機(jī)制有所改變，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，僅凝血因子Ⅺ、Ⅷ降低，血小板略有減少，纖維蛋白溶酶原增加但活性降低，這些變化使孕產(chǎn)婦血液處于高凝、低纖溶狀態(tài)，如不及時(shí)處理，常引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如失血性休克、產(chǎn)褥感染、甚至出現(xiàn)DIC等［3］。失血性休克在產(chǎn)科產(chǎn)后出血中更為突出。正常情況下孕婦能耐受500～1 000 ml的出血，當(dāng)出血量大于1 500 ml時(shí)即為嚴(yán)重出血，相當(dāng)于血容量的25%，是身體由代償機(jī)制轉(zhuǎn)向衰竭的起點(diǎn)，當(dāng)孕婦發(fā)生嚴(yán)重出血?jiǎng)t往往需要輸血。在臨床中對(duì)于產(chǎn)科出血量比較多，不能判斷是否有凝血功能障礙的情況下，能否積極補(bǔ)充血容量，維持重要器官功能是搶救出血性休克的關(guān)鍵［4］。成分輸血是產(chǎn)科出血的重要治療方法［5］，可以使血液得到充分利用，減少輸血不良反應(yīng)及傳染病的發(fā)生。懸浮紅細(xì)胞是由全血去除絕大部分血漿后，再添加少量紅細(xì)胞保養(yǎng)液制備而成的血液制品，具有濃度高、輸血不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，可用于婦產(chǎn)科的各種急性失血。輸注懸浮紅細(xì)胞是治療產(chǎn)科出血的主要方法，本組中懸浮紅細(xì)胞用量平均11.8 U;新鮮冰凍血漿中含有大量的血漿蛋白及凝血因子，在急需擴(kuò)容和補(bǔ)充凝血因子時(shí)輸注新鮮冰凍血漿可有效緩解病情，本臨床研究中患者新鮮冰凍血漿用量平均為1 000 ml;冷沉淀1 U是由200 ml新鮮血漿制成，1 U容量只有25 ml，含有豐富的纖維蛋白原和凝血因子，而且具有體積小的特點(diǎn)，可以有效提高RBC、PLT、PT，并能減少不良反應(yīng)的發(fā)生，既可補(bǔ)充凝血因子又可以有效地防止循環(huán)超負(fù)荷，在少量出血及大量出血時(shí)均可應(yīng)用。本臨床研究中患者冷沉淀用量平均為8.2 U。產(chǎn)科出血合并DIC時(shí)，早期凝血過(guò)程中血小板及凝血因子被大量消耗，血液從高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，常引起廣泛而嚴(yán)重的出血。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L或出現(xiàn)手術(shù)滲血不止時(shí)，應(yīng)考慮輸入血小板。一般情況下，機(jī)采血小板1個(gè)治療量可提高血小板(20～60)×109/L，本組中血小板用量平均1.8個(gè)治療量。纖維蛋白原的補(bǔ)充適用于低纖維蛋白原血癥的DIC患者，這類(lèi)患者在病因去除的情況下，依據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，適當(dāng)補(bǔ)充纖維蛋白原可有效控制出血。本組臨床研究病例纖維蛋白原平均用量1.42 g，在補(bǔ)充纖維蛋白原后，要注意凝血功能的監(jiān)測(cè)，防止再次出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，繼續(xù)加速凝血因子消耗。綜上所述，成分輸血綜合療法療效顯著，是治療產(chǎn)科出血并發(fā)癥的重要手段，對(duì)挽救患者的生命具有重要作用，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。

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