代謝綜合征在急性冠脈綜合征患者中的流行特點(diǎn)分析

劉文民，張菊紅，菅穎，張邢煒，張麗楠，楊德業(yè)

（杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 杭州 310015）

代謝綜合征（metabolic syndrome，MetS）是一組腹型肥胖、糖代謝紊亂、高甘油三酯血癥、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）降低及高血壓心血管危險(xiǎn)因素聚集為特征的綜合征。MetS的每一組分均為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease，CAD）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)MetS已經(jīng)形成時(shí)，各組分相互協(xié)同，更增大了CAD的相對(duì)危險(xiǎn)。中國多省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究結(jié)果顯示，隨訪10年后MetS使男性和女性的總CAD事件的危險(xiǎn)分別增加1.6倍和2.2倍[1]。國外有文獻(xiàn)報(bào)道，MetS在CAD人群中的患病率為51%，在急性冠脈綜合征（actue cornary syndrome，ACS）患者中患病率為29%～61%，與不同人群中MetS的不同定義有關(guān)。國內(nèi)報(bào)道冠心?。╟oronary heart disease，CHD）人群MetS患病率為45.12%[2]，但關(guān)于ACS人群MetS患病率數(shù)據(jù)有限。此外，大部分研究中納入了糖尿?。╠iabetes milletus，DM）患者，DM與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加強(qiáng)相關(guān)，它常常在冠心病危險(xiǎn)因素中占主導(dǎo)地位，并被認(rèn)為等同于罹患冠脈病變[3-4]。因此，美國糖尿病學(xué)會(huì)曾提出應(yīng)該在MetS的定義中去除DM。很少有研究報(bào)道非糖尿病ACS患者人群中MetS的患病率，因此，本研究擬觀察ACS患者中，MetS及其各組分的檢出率及臨床特點(diǎn)，同時(shí)也觀察其在去除DM患者后ACS人群中的MetS及其各組分的流行特點(diǎn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院心臟中心2012年1月-2014年1月住院行冠脈造影診斷為ACS患者共387例，其中男347例，年齡（51.45±11.21）歲，女40例，年齡（54.31±13.32）歲。228例（占58.9%）ACS患者合并MetS，159例（占41.1%）患者無MetS。入院后收集患者人口學(xué)資料、病史、臨床數(shù)據(jù)及院內(nèi)診斷。所有患者均抽取肘靜脈血進(jìn)行生化檢查，抽血前至少空腹12 h。CAD家族史定義為父母、兄弟姐妹或兒女等人在55歲前發(fā)病。

1.2 相關(guān)定義 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）以“體質(zhì)量（kg）÷身高2（m2）”計(jì)算。腰圍以受試者站立位肋骨最低點(diǎn)和髂嵴之間中點(diǎn)為基點(diǎn)測(cè)定。吸煙定義為每天至少1支，連續(xù)1年以上。MetS診斷標(biāo)準(zhǔn)為：所有患者依據(jù)是否合并MetS被分為兩組，MetS診斷標(biāo)準(zhǔn)采用最新國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）指南[8]，滿足3個(gè)或以上下列標(biāo)準(zhǔn)者被診斷為MetS：①腹型肥胖：男性腰圍≥94 cm，女性腰圍≥80 cm；②血清甘油三酯（TG）≥150 mg/dL（1.7 mmol/L），或曾經(jīng)升高，正在進(jìn)行降脂治療；③男性HDL-c＜40 mg/dL（1.0 mmol/L），女性＜50 mg/dL（1.3 mmol/L），或曾經(jīng)降低，正在進(jìn)行調(diào)脂治療；④24 h動(dòng)態(tài)血壓顯示平均收縮壓（SBP）≥130 mmHg和/或平均舒張壓（DBP）≥85 mmHg，或正在進(jìn)行降壓治療；⑤空腹血糖≥100 mg/dL（≥5.6 mmol/L）或已使用降糖藥物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。分類變量及基線描述變量采用例數(shù)及百分比方式描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；連續(xù)性變量采用±s描述，組間比較采用單因素方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.05（雙側(cè)）。為了方便分析，非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）與不穩(wěn)定性心絞痛（UA）統(tǒng)一歸為一組—非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）組，其余則為ST段抬高心肌梗死（STEMI）[6]。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究人群基線資料比較 研究人群由387例ACS征患者組成，平均年齡為（54.21±11.21）歲，228例（占58.9%）符合MetS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中STEMI 120例（占52.6%），NSTEMI 108例（占47.4%），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.274）。

按照ACS患者是否合并MetS分組，進(jìn)行兩組間人口學(xué)資料、病史及臨床數(shù)據(jù)的比較見表1。MetS患者平均年齡顯著大于非MetS患者（56.6±10.2 vs 52.1±11.8，P=0.013）；超過一半的MetS患者年齡超過50歲，ACS合并MetS組超過50歲患者比例顯著高于不合并MetS組（53.7% vs 46.9%，P=0.001，數(shù)據(jù)未列出）。合并MetS患者BMI顯著大于不合并MetS患者（27.9±4.2 vs 24.8±3.3，P＜0.001），超重和肥胖在合并MetS患者中的比例顯著高于不合并MetS患者（P＜0.001）；合并MetS患者平均SBP水平（148.2±20.1 vs 136.2±18.8，P＜0.001）和DBP水平（79.2±15.8 vs 70.1±13.2，P=0.002）顯著高于不合并MetS患者。吸煙史及冠脈血運(yùn)重建史兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 ACS患者合并與不合并MetS兩組間一般資料比較[±s，n（%）]

表1 ACS患者合并與不合并MetS兩組間一般資料比較[±s，n（%）]

注：TC=血清總膽固醇；LDL-c=血清低密度脂蛋白膽固醇；PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；CABG=冠脈搭橋術(shù)

A C S患者P合并M e t S（n=2 2 8）不合并M e t S（n=1 5 9）年齡（歲）男性B M I（k g/m 2）B M I分組（k g/m 2）正常（＜2 5）超重（2 5～3 0）肥胖（＞3 0）血脂水平（m m o l/L）T C T G H D L-c L D L-c空腹血糖（m m o l/L）2型糖尿病S B P（m m H g）D B P（m m H g）A C S S T E M I N S T E M I吸煙（%）既往心絞痛或心梗病史（%）既往P C I術(shù)或C A B G術(shù)（%）5 6.6±1 0.2 1 9 8（8 6.8）2 7.9±4.2 5 2.1±1 1.8 1 4 9（9 3.7）2 4.8±3.3 0.0 1 3＜0.0 0 1＜0.0 0 1 6 1（2 6.8）1 1 2（4 9.1）5 5（2 4.1）9 1（5 7.2）5 1（3 2.1）1 7（1 0.6 9）＜0.0 0 1 4.9±1.4 2.2±1.2 0.9±0.2 3.1±1.2 7.2±2.4 1 2 4（5 4.4）1 4 8.2±2 0.1 7 9.2±1 5.8 5.0 1±1.1 1.3±0.6 0.9 1±0.1 2.9±1.1 6.3±2.5 5 2（2 6.4）1 3 6.2±1 8.8 7 0.1±1 3.2 0.1 0 2＜0.0 0 1 0.0 7＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.0 0 2 0.1 3 8 0.9 1 0.5 2 2 1 2 0（5 2.6）1 0 8（4 7.4）4 8.5 0 3 3.7 0 1 1.2 0 8 2（5 1.6）7 7（4 8.4）5 3.4 0 3 4.5 0 1 1.5 0 0.2 7 4

2.2 MetS各組分在兩組間患者中的檢出率比較 兩組MetS各組分檢出率的比較見圖1。在ACS合并MetS人群中，低HDL-c檢出率為87.1%，是各組分中檢出率最高的代謝紊亂類型，其余依次為糖代謝異常（占81.2%）、高甘油三酯血癥（占78.2%）、腹型肥胖（占61.7%）和高血壓（占41.2%）。在ACS不合并MetS患者中，最常見代謝紊亂仍是低HDL-c（占69.2%），其余依次為糖代謝異常（占41.1%）、高甘油三酯血癥（占26.3%）、高血壓（占14.5%）和腹型肥胖（占12.4%）。

圖1 MetS各組分在ACS患者中的檢出率

2.3 總體ACS患者中合并MetS情況分析 總體ACS患者中，合并3個(gè)及以上MetS組分比例為58.9%（228例），合并2個(gè)組分所占比例為40.8%（158例），然而僅9%（34例）患者合并1個(gè)組分和0.8%（3例）未合并任何代謝紊亂。

表2 ACS患者最常見代謝綜合征組分組合 n（%）

2.4 ACS患者M(jìn)etS各組分組合形式分析 如下表2所示，在總體ACS患者中，同時(shí)合并3種代謝紊亂患者人數(shù)為139例，最常見的組合形式為高TG+低HDL-c+糖代謝異常（占54.7%）；其次為腹型肥胖+低HDL-c+高TG（占39.6%）；同時(shí)合并4種代謝紊亂的患者人數(shù)為82例，最常見的組合形式為：高TG+腹型肥胖+低HDL-c+高血壓（占61.0%）。

而對(duì)于既往無DM史ACS患者，同時(shí)合并3種代謝紊亂患者人數(shù)為74例，最常見的代謝紊亂為低HDL-c、高血壓、高TG（數(shù)據(jù)未列出），最常見的3組分組合形式為高TG+低HDL-c+高血壓（占41.9%）；最常見4組分組合形式為：高TG+低HDL-c+高血壓+糖代謝異常（占50.0%）。

3 討論

MetS由一系列代謝紊亂組成的綜合征，這些組分均為促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)增加心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)。國外有研究報(bào)道ACS人群合并MetS很常見[2，7]。在本研究中，發(fā)現(xiàn)不合并MetS的ACS患者年齡顯著小于合并MetS的ACS患者，出現(xiàn)這種結(jié)果可能原因有：①我們的研究人群為ACS患者，而非普通人群，可能存在入選偏倚；②本研究數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，盡管年齡較小不合并MetS的ACS患者年齡小于合并MetS患者，但血清總TC水平及HDL-c水平在兩組之間無明顯差異，這可能提示血脂水平對(duì)ACS發(fā)病的影響超過年齡。研究發(fā)現(xiàn)，在MetS的發(fā)展過程中，ACS的危險(xiǎn)增加4～6倍，且合并MetS的急性心肌梗死患者梗死范圍更大，并發(fā)癥更多，預(yù)后更差。國外有文獻(xiàn)報(bào)道在美國白人人群、西班牙人群及中東阿拉伯ACS人群中，MetS患病率顯著高于普通人群[8]。有研究認(rèn)為MetS是ACS患者二級(jí)預(yù)防的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[9]。已有的上述研究結(jié)果表明，MetS與ACS的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)調(diào)查顯示，我國城市社區(qū)20歲以上成人中MetS的患病率為14%～16%。我國每年新發(fā)生心肌梗死患者為50萬人，這提示我國有龐大的可能發(fā)ACS事件的高危人群。然而國內(nèi)關(guān)于ACS這一特殊人群中MetS患病情況鮮見報(bào)道。

由于各研究人群不一樣，以及使用的MetS診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，國外報(bào)道的ACS人群MetS患病率為29%～61%，本研究采用2009年IDF最新MetS診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究人群中的MetS患病率為58.9%，高于西班牙ACS人群的50.9%，低于Milani等[10]報(bào)道的美國白人人群的62%（235例）和加拿大人群中報(bào)道的51%[11]，上述研究均采用2001年NCEP/ATPIII診斷標(biāo)準(zhǔn)。但本研究報(bào)道患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于中東ACS人群（除外DM患者，IDF診斷標(biāo)準(zhǔn)）的患病率（為69.3%）[12]。我們的數(shù)據(jù)提示MetS在ACS中的患病率與歐美國家人群相當(dāng)，但低于中東阿拉伯人群的患病率。本研究人群中最常合并的代謝紊亂為低HDL-c，這與上述人群中的報(bào)道一致。

MetS增加罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，且它的每一組分均是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。最近有研究認(rèn)為MetS增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)并不大于其各組分致心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的總和[11]。一些研究認(rèn)為，合并MetS組分的數(shù)目預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的效果超過MetS本身，且心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著合并MetS組分?jǐn)?shù)目的增加而增加[13-14]。近年來，不僅是MetS的各組分?jǐn)?shù)目引起關(guān)注，其各組分組合形式預(yù)測(cè)心血管危險(xiǎn)也是研究熱點(diǎn)之一。因此，本研究同時(shí)分析了MetS各組分?jǐn)?shù)目及不同組合形式在研究人群中的檢出率。本研究人群中，低HDL-c及糖調(diào)節(jié)受損是最常見代謝紊亂形式，其次依次為高TG、腹型肥胖及高血壓，最常見組合為高TG+低HDL-c+糖調(diào)節(jié)受損和高TG+腹型肥胖+低HDL-c+高血壓。這與歐美人群中報(bào)道有所不同，歐美人群中最常見的代謝紊亂為低HDL-c和高TG，其次為高血壓，最常見組合形式為低HDL-c+高血壓+糖調(diào)節(jié)受損和高TG+低HDL-c+高血壓+糖調(diào)節(jié)受損。并報(bào)道DM+高血壓組合形式極大地增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[15]。已有的文獻(xiàn)提示，高TG在ACS男性患者中更常見，而低HDL-c則在女性患者中更常見。DM在女性患者所占的比例要高于男性患者。男性患者中最常見的3種組分是高血壓+腹型肥胖+高TG，而在女性患者中則是高血壓+腹型肥胖+低HDL-c，體現(xiàn)了血脂的性別差異。本研究由于受到樣本量的影響，且女性患者較少，沒有依據(jù)性別分組分別分析MetS在ACS不同性別人群中的流行特點(diǎn)。

多個(gè)國內(nèi)外指南均將降低血清LDL-c水平作為CHD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的主要策略，無論患者是否合并DM[16]。盡管LDL-c控制在最佳水平（＜1.7 mmol/L），患者5年內(nèi)持續(xù)表現(xiàn)出動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)癥的檢出率仍很高（65%～70%），顯著高于對(duì)照組[17]。剩余風(fēng)險(xiǎn)的降低獲益于低HDL-c的調(diào)節(jié)。多個(gè)前瞻性觀察研究顯示，HDL-c水平與心肌梗死呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)。因此IDF指南中認(rèn)為低HDL-c和高TG是CAD的危險(xiǎn)因素，而不需要更多考慮LDL-c水平。盡管本研究人群中大部分患者入院前均在服用他汀類藥物，但此類藥物對(duì)HDL-c作用較弱，且本研究人群的具有極高的低HDL-c檢出率。

本研究結(jié)果提示無論是否合并DM，低HDL-c在ACS患者中都有極高的患病率，并提示ACS患者或DM患者不應(yīng)該特別注重于降低LDL-c，而應(yīng)更多地關(guān)注HDL-c的降低和TG的升高。但本研究為橫斷面研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)強(qiáng)度較弱，未來應(yīng)進(jìn)一步采用隊(duì)列研究方法，隨訪觀察合并不同組合形式MetS對(duì)ACS患者預(yù)后的影響，以及針對(duì)MetS積極的藥物和生活方式干預(yù)對(duì)預(yù)后的影響。

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