中醫(yī)院檔案信息化管理現(xiàn)狀與對(duì)策

邱彤

隨著信息化時(shí)代到來(lái)，中醫(yī)院必須適應(yīng)新的挑戰(zhàn)，加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理工作。2011年10月，國(guó)家中醫(yī)管理局制定了《中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)基本規(guī)范》，明確提出了中醫(yī)醫(yī)院“綜合運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和通信技術(shù)，以醫(yī)院管理和中醫(yī)電子病歷為重點(diǎn)，構(gòu)建中醫(yī)藥特色鮮明、技術(shù)平臺(tái)先進(jìn)、服務(wù)管理規(guī)范、系統(tǒng)安全高效的現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)院”信息化建設(shè)目標(biāo)。中醫(yī)院必須抓住機(jī)遇，強(qiáng)化措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院檔案管理現(xiàn)代化，以更好地服務(wù)于中醫(yī)臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作，充分發(fā)揮檔案信息資源在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)中的作用。

1 中醫(yī)醫(yī)院檔案管理面臨的問(wèn)題

1.1 檔案管理意識(shí)薄弱。許多中醫(yī)院對(duì)檔案管理不重視，由于檔案的歸檔管理意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)院檔案制度不健全等原因，只注意醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，而忽略了醫(yī)院發(fā)展連續(xù)性和歷史資料完整性。很多科室將本應(yīng)及時(shí)歸檔的資料不及時(shí)上交導(dǎo)致部分資料散落、丟失。

1.2 醫(yī)院檔案管理體制落后。由于歷史原因，中醫(yī)醫(yī)院檔案管理模式不健全，傳統(tǒng)、封閉、松散。一般只管理文書(shū)檔案、財(cái)會(huì)檔案、實(shí)物檔案，而許多醫(yī)院的科研檔案、醫(yī)療文書(shū)檔案、各種檢查圖文檔案不健全。且基本是手工收集、檢索，信息量小，無(wú)法實(shí)現(xiàn)檔案信息的共享。

1.3 管理人員非專業(yè)化。中醫(yī)院檔案管理人員許多是非檔案專業(yè)人員，沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的專業(yè)學(xué)習(xí)，知識(shí)老化，多憑經(jīng)驗(yàn)工作，管理隊(duì)伍的信息化專業(yè)性相對(duì)較弱，特色難以體現(xiàn)，造成平臺(tái)利用率低。

1.4 檔案管理制度不健全。許多中醫(yī)院對(duì)納入檔案管理的內(nèi)容沒(méi)有明確要求和統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)和模式，也沒(méi)有制定統(tǒng)一的立卷歸檔制度。目前多數(shù)醫(yī)院尚未將檔案管理納入目標(biāo)考核，致使檔案收集效率不高，檔案不齊全。

1.5 檔案回收質(zhì)量令人擔(dān)憂。尤其醫(yī)院中的病案歸檔，存在病案內(nèi)容書(shū)寫(xiě)欠完整，資料項(xiàng)目缺失，有些手寫(xiě)病歷字跡潦草，難以辨認(rèn)。診療記錄、病案分析，討論記錄不全等。按照相關(guān)規(guī)定，病案資料應(yīng)于患者出院24小時(shí)內(nèi)送交病案室存檔管理，但大多難以在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將病案資料完整按時(shí)交病案室歸檔。此外，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案管理流程、手續(xù)等了解程度較低，法律意識(shí)淡薄，借閱病案資料后長(zhǎng)期不歸還。

2 中醫(yī)醫(yī)院檔案管理的對(duì)策

2.1 更新觀念強(qiáng)化職能。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)檔案管理工作應(yīng)給以足夠的重視，認(rèn)真貫徹和落實(shí)國(guó)家中醫(yī)管理局制定的《中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)基本規(guī)范》，成立醫(yī)院檔案管理委員會(huì)。將檔案質(zhì)量管理提上醫(yī)院議事日程，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員檔案質(zhì)量意識(shí)，形成檔案管理全程質(zhì)量控制及跟蹤管理。在廣大職工中，特別是在醫(yī)務(wù)人員中進(jìn)行新觀念的灌輸與滲透，使之充分了解病案質(zhì)量在醫(yī)療服務(wù)中所占的比重及病案資料的功能，理解支持并參與病案管理工作，使病案管理系統(tǒng)發(fā)展成醫(yī)療信息資料的儲(chǔ)存、儲(chǔ)備系統(tǒng)，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化的基本保證。要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院檔案部門(mén)擁有非常豐富的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)學(xué)文化、醫(yī)療科研、醫(yī)療教育以及醫(yī)療與社會(huì)各方面的信息，開(kāi)發(fā)應(yīng)用這些檔案信息資源，為醫(yī)院工作服務(wù)，是醫(yī)院檔案部門(mén)基本的也是首要的任務(wù)。

2.2 加強(qiáng)檔案信息化的制度建設(shè)。成立醫(yī)院檔案管理委員會(huì)，并建立健全各種制度規(guī)范，使檔案管理工作有章可循；充分調(diào)動(dòng)全院職工積極性，對(duì)不同檔案分類管理，諸如病案、科研檔案、專病檔案、實(shí)物檔案、影像檔案、病理檔案等，提高其對(duì)檔案質(zhì)量的認(rèn)識(shí)，并定期組織相關(guān)人員對(duì)全院檔案進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，并實(shí)施一定的獎(jiǎng)懲措施，促使檔案質(zhì)量穩(wěn)步提高。

2.3 加大檔案設(shè)備的投入?！叭住币韵箩t(yī)院檔案管理基本上還是傳統(tǒng)的、封閉的、松散的管理模式，相當(dāng)部分醫(yī)院還基本停留在手工收集、檢索階段。隨著數(shù)字化技術(shù)在各大醫(yī)院的臨床廣泛應(yīng)用，病案、科研電子化管理已成為數(shù)字化醫(yī)院的重要標(biāo)志之一。檔案部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)工作和標(biāo)準(zhǔn)的配套工作，使標(biāo)準(zhǔn)系列化，為實(shí)施、推廣計(jì)算機(jī)管理創(chuàng)造條件，歷史紙質(zhì)病案縮微處理、電子病歷等均需要相應(yīng)硬件配置，計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、縮微儀及各種相應(yīng)配套軟件等均成為現(xiàn)代化醫(yī)院病案管理工作的必需工具。還需要修建符合要求的檔案專用房以保證電子文件安全儲(chǔ)存，電子文件傳輸過(guò)程的安全，可進(jìn)行科學(xué)管理和有效利用。

2.4 提高檔案管理者的素質(zhì)。檔案室要配備相關(guān)專業(yè)人員專職負(fù)責(zé)檔案信息管理，加大人才引進(jìn)和培養(yǎng)力度，定期派出到上級(jí)醫(yī)院病案管理部門(mén)進(jìn)行學(xué)習(xí)、進(jìn)修，汲取經(jīng)驗(yàn)，并形成“傳、幫、帶”的共同學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)，掌握一定的先進(jìn)科學(xué)技術(shù)，適應(yīng)和開(kāi)展現(xiàn)代化的檔案管理工作，促進(jìn)醫(yī)院檔案工作的與時(shí)俱進(jìn)。