事件根本原因分析過程的組織管理探討

劉玉東

摘 要：隨著建筑行業(yè)的飛速發(fā)展，工程建設(shè)階段由于過程管理環(huán)節(jié)執(zhí)行偏差而造成不同等級的安全質(zhì)量事件，對于有效組織事件的根本原因分析并制定糾正預(yù)防措施越來越迫在眉睫，能否準(zhǔn)確定性事件的根本原因直接影響后續(xù)措施的針對性和有效性，根本原因的調(diào)查分析除需一定的專業(yè)技能之外，還需要強(qiáng)有力的組織管理，該文通過作者以往根本原因分析組織管理經(jīng)驗(yàn)，闡述事件調(diào)查分析過程中組織管理方面的關(guān)注點(diǎn)，有助于調(diào)查分析工作快速準(zhǔn)確定位并高效完成。

關(guān)鍵詞：根本原因 分析 組織管理

中國分類號：TP273 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-098X（2014）03（a）—0177—04

任何事物的發(fā)展都遵循一定的客觀規(guī)律，工程項(xiàng)目建設(shè)也是如此，在項(xiàng)目建設(shè)及管理持續(xù)改進(jìn)過程中勢必會出現(xiàn)不同等級的異常事件，為了營造持續(xù)改進(jìn)的企業(yè)文化，有效促進(jìn)團(tuán)隊(duì)的協(xié)同能力，需要找出異常事件的根本原因，通過制定有效的糾正措施，達(dá)到解決問題的目的，這就是通常所說的根本原因分析。往往因?yàn)橐l(fā)問題的原因通常有很多，如物理?xiàng)l件、人為因素、系統(tǒng)環(huán)境、事物流程等等，錯(cuò)綜復(fù)雜，需要通過科學(xué)分析，才有可能發(fā)現(xiàn)根源性原因。所以事件根本原因的準(zhǔn)確分析越來越備受關(guān)注，目前分析的方式方法越來越健全，但有個(gè)共同的前提就是調(diào)查分析的組織管理。對于調(diào)查工作的牽頭組織者尤為重要，這是事件調(diào)查分析的前提和保障。

1 根本原因分析理論基礎(chǔ)

1.1 根本原因分析的定義及概念

根本原因分析（RCA-Root Cause Analysis）工作是指通過一定的方法，確定導(dǎo)致事件發(fā)生的根本原因并在此基礎(chǔ)上展開有針對性的糾正和預(yù)防行動，從而達(dá)到防止事件重復(fù)發(fā)生的一系列活動。根本原因分析（RCA）是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。在組織管理領(lǐng)域內(nèi)，根本原因分析能夠幫助利益相關(guān)者發(fā)現(xiàn)組織問題的癥結(jié)，并找出根本性的解決方案。

相關(guān)概念主要有：

（1）直接原因：導(dǎo)致事件發(fā)生的最表層原因。

（2）間接原因：導(dǎo)致直接原因發(fā)生的原因，通?？煞譃槎鄠€(gè)層次。

（3）根本原因：存在于導(dǎo)致事件發(fā)生的眾多間接原因之中，通常位于較深的層次，需通過一定的邏輯關(guān)系分析才能確定。確定是否根本原因的原則是：通過糾正或改進(jìn)該原因，可以有效防止同類事件的重發(fā)。

根本原因分析工作的核心理念為：分析整個(gè)系統(tǒng)或流程而非個(gè)人執(zhí)行上的過錯(cuò)與責(zé)任，找出造成潛在執(zhí)行偏差的根本原因，制定有效地糾正和預(yù)防措施，避免類似事件再次發(fā)生，從而營造一種重視管理和持續(xù)改進(jìn)的企業(yè)文化。

1.2 根本原因分析的流程

根本原因分析工作包括如下幾個(gè)步驟。

（1）界定事件

不同等級的事件其影響范圍、重要程度是不同的。為了提高人力資源的利用效率，并不是對所有的事件都需要進(jìn)行根本原因分析。界定事件就是根據(jù)事件的重要性，確定事件是否需要進(jìn)行根本原因分析，具體界定調(diào)查分析深度可根據(jù)組織相應(yīng)的管理需求而判定。

（2）制定調(diào)查方案

在對事件進(jìn)行調(diào)查之前，制定調(diào)查方案是非常重要的一個(gè)步驟。事先確定調(diào)查方案，可以保證調(diào)查活動目標(biāo)明確、思路清晰。反之，沒有方案的調(diào)查活動容易被繁雜交錯(cuò)的事件表相帶入歧途，多走彎路。建議在制定調(diào)查方案過程中，事件調(diào)查負(fù)責(zé)人可召集相關(guān)領(lǐng)域的技術(shù)人員，充分應(yīng)用各種根本原因分析方法，制定有針對性的調(diào)查方案。

（3）事件調(diào)查（收集信息）

事件調(diào)查活動可根據(jù)事先制定的調(diào)查方案逐步開展，此過程需注意事件調(diào)查的目的不是追究人員的責(zé)任，而是探尋事件的根本原因。通過事件調(diào)查，應(yīng)盡可能多收集導(dǎo)致事件發(fā)生的間接原因及其相關(guān)支持材料，為下一步確定事件的根本原因打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（4）確定根本原因

將確定事件的根本原因作為本流程中的一個(gè)獨(dú)立步驟，是因?yàn)樵诒姸嚅g接原因中確定根本原因是一個(gè)仁者見仁，智者見智的活動。該過程不可避免地會遇到爭議和不解，事件調(diào)查者在做出獨(dú)立判斷的同時(shí)，也要注意充分聽取各方意見，調(diào)查結(jié)論應(yīng)能使事件相關(guān)各方無重大歧議。否則，根本原因需重新確定，必要的情況下需重新進(jìn)行事件調(diào)查。

（5）制定糾正和預(yù)防措施

在根本原因確定后，可針對根本原因制定糾正和預(yù)防措施。

（6）驗(yàn)證糾正和預(yù)防措施的實(shí)施效果

根本原因分析工作人員應(yīng)注意跟蹤糾正和預(yù)防措施的實(shí)施結(jié)果，以確認(rèn)這些措施的有效性。

根本原因分析工作流程圖如圖1。

①根本原因分析的組織管理現(xiàn)狀

目前隨著根本原因分析方法和工具的不斷豐富，以及業(yè)內(nèi)人士的不斷深入研究，對于事件根本原因分析的方式方法種類推陳出新，可針對事件的種類、重要程度、復(fù)雜性等選擇適宜的分析方法，如任務(wù)分析法、屏障分析法、故障樹分析法、變化分析法、魚刺圖等等，有些事件分析由于組織管理得當(dāng)、方法簡潔有效、邏輯性強(qiáng)而使解決和預(yù)防同類問題的成效更加顯著。也有些事件分析過程雖然調(diào)查人員具有一定的專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，但由于分析方法不得當(dāng)，致使根本原因分析避重就輕、邏輯紊亂，甚至顛倒是非，也有可能需后續(xù)重新組織調(diào)查分析，結(jié)果不僅不能有效解決和預(yù)防事件的重發(fā)，可能還會影響項(xiàng)目組織管理的穩(wěn)定性?？v觀各類事件根本原因分析過程，常見的組織管理問題如下。

方法不適宜。各種根本原因分析方法均有一定的優(yōu)點(diǎn)和局限性（后續(xù)章節(jié)有詳細(xì)介紹），針對同一事件采取不同的分析方法可能分析結(jié)果也不一致，選擇分析方法應(yīng)根據(jù)具體的事件特性和相關(guān)方要求進(jìn)行科學(xué)甄選。

人員不合適。常因?yàn)闀r(shí)間緊、壓力大等外因選擇的調(diào)查人員往往會出現(xiàn)以下問題：與事件相關(guān)專業(yè)背景不對口、組員個(gè)性特點(diǎn)未有機(jī)搭配、調(diào)查分析流程不熟悉、缺乏有效溝通取證等。endprint

策劃協(xié)調(diào)不力。調(diào)查分析組織管理者事先未進(jìn)行詳細(xì)的方案策劃導(dǎo)致分工不協(xié)調(diào)，調(diào)查重點(diǎn)不清晰；由于組織協(xié)調(diào)能力不夠致使分析方向偏離、反復(fù)論證、簡單問題復(fù)雜化，甚至重新組織調(diào)查。

報(bào)告邏輯性差、不精練。為了展現(xiàn)調(diào)查的全面性，分析報(bào)告編制人員將所有與事件相關(guān)的可能信息逐一論述，重點(diǎn)不突出，主題不鮮明，最終分析結(jié)論未通過科學(xué)的分析方法推論而主觀臆斷，報(bào)告說服力低下。

結(jié)論爭議較大。常會出現(xiàn)與事件相關(guān)方對于敏感因素的爭論，甚者會出現(xiàn)調(diào)查組織內(nèi)部意見分歧，結(jié)論不統(tǒng)一。

②形成“追究責(zé)任”的不良氛圍等

如何解決以上根本原因分析中出現(xiàn)的問題，提升效率和準(zhǔn)確性，就必須在組織管理方面進(jìn)一步細(xì)化，做好準(zhǔn)備階段、實(shí)施階段、報(bào)告階段三個(gè)方面的細(xì)節(jié)工作。

2 根本原因分析的組織管理

事件根本原因分析的組織管理可劃分為準(zhǔn)備、實(shí)施、報(bào)告三個(gè)階段。

2.1 準(zhǔn)備階段

準(zhǔn)備階段需要考慮調(diào)查組人員的選擇、分析方法的選取或組合、資料信息收集以及調(diào)查分析方案的詳細(xì)策劃。具體如下：

2.1.1 人員選擇

調(diào)查分析人員的選擇需考慮以下原則：

盡量考慮事件相關(guān)過程較為熟悉的專業(yè)人員；

規(guī)避與事件發(fā)生有著直接聯(lián)系或利益關(guān)系的人員；

調(diào)查小組成員3～5人較為合適，不宜超過10人，依據(jù)事件的重要度和介入深度等因素進(jìn)行分組并明確分工；

調(diào)查組成員必須具有批判性的觀點(diǎn)，并具有相關(guān)的專業(yè)知識和優(yōu)秀的分析技能；

調(diào)查組組長需要具有與事件相關(guān)的專業(yè)知識背景及組織經(jīng)驗(yàn)，且能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的有效運(yùn)作；

組員必須清晰自身的權(quán)利和義務(wù)。

啟動事件根本原因工作的首要任務(wù)就是確定調(diào)查組成員，成員的確定非常關(guān)鍵，直接影響事件調(diào)查分析的輸出和效率。確定人員除遵循以上原則之外還需考慮組員的專業(yè)背景、溝通能力，組織能力，邏輯能力四個(gè)方面：

專業(yè)背景。為了更加高效準(zhǔn)確定性并找出事件根本原因，優(yōu)先選擇具備與事件相關(guān)專業(yè)背景的成員（如火災(zāi)，可優(yōu)先選擇消防專業(yè)），其次再考慮選擇次專業(yè)能力強(qiáng)并具備邏輯分析能力的人員，缺乏專業(yè)人才時(shí)可邀請專業(yè)技術(shù)專家支持。

溝通能力。事件調(diào)查分析過程中不可或缺的要通過訪談了解、現(xiàn)場查勘、查閱資料等環(huán)節(jié)實(shí)施，每一環(huán)節(jié)均需調(diào)查組成員具有良好的溝通能力，具備敏銳的洞察力，才能捕捉并收集到對后續(xù)分析有價(jià)值的信息。

組織能力。除了有良好的專業(yè)背景和溝通能力外，調(diào)查組成員還需要一定的組織能力，特別是組長尤為重要，依據(jù)成員專業(yè)背景和個(gè)性特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查組的分工、調(diào)查過程的動態(tài)掌控調(diào)整、調(diào)查分析導(dǎo)向的分析把控、調(diào)查工作溝通會議安排等均需要較高的組織協(xié)調(diào)能力。

邏輯能力。邏輯思維能力對調(diào)查者非常重要，滲透在調(diào)查工作的各環(huán)節(jié)中，需要調(diào)查者對收集到的信息進(jìn)行邏輯符合性判斷，并根據(jù)判斷結(jié)果補(bǔ)充調(diào)查或排除其他干擾因素，使得事件原因主次分明，具有較強(qiáng)的邏輯連貫性，對于調(diào)查報(bào)告編寫者若欠缺邏輯能力，最終調(diào)查報(bào)告無法順理成章。

2.1.2 分析方法選擇

常用事件根本原因分析方法和工具較多且比較成熟，但每一種方法均有優(yōu)缺點(diǎn)，在此對經(jīng)常應(yīng)用的幾種典型方法做一介紹，以便調(diào)查組織者根據(jù)事件特性和相關(guān)要求進(jìn)行甄選，務(wù)必規(guī)避方法和工具的缺點(diǎn)和不足，甚至有必要時(shí)需要將多種分析方法有機(jī)結(jié)合應(yīng)用，才能準(zhǔn)確定性。

任務(wù)分析法。

將事件相關(guān)的整個(gè)工作分成具體的每一步驟工作，查找所有相關(guān)規(guī)定，咨詢資深人員，確定原本要求的每一步驟工作的正規(guī)做法，并分析研究以上正規(guī)要求是否存在不當(dāng)?shù)?、要改進(jìn)之處，最終列出期望的最佳做法（如程序改進(jìn)、良好實(shí)踐等）。任務(wù)分析法：是通過對一個(gè)時(shí)期內(nèi)企業(yè)各項(xiàng)主要任務(wù)完成情況進(jìn)行分析，達(dá)到對企業(yè)經(jīng)營管理以及員工素質(zhì)認(rèn)識和判斷的方法。

任務(wù)分析的步驟：

獲取初步信息，確定任務(wù)分析的范圍；

獲取可利用的信息，如相關(guān)規(guī)程、圖紙、人員訪談等資料，將任務(wù)系統(tǒng)地列出來。

在任務(wù)分析單中按照發(fā)生次序排序并明確每一小步的工作要求

將任務(wù)單中每一小步工作要求與實(shí)際執(zhí)行情況進(jìn)行比較，找尋找并記錄差別，即為故障。

優(yōu)點(diǎn)：這是一種正規(guī)的培訓(xùn)需求調(diào)查方法，可信度高。

缺點(diǎn)：費(fèi)時(shí)，且花費(fèi)高

屏障分析法：

屏障通常分為兩類，管理屏障和實(shí)體屏障。管理屏障是針對工作流程中的易失效環(huán)節(jié)采取的預(yù)防性管理措施。實(shí)體屏障是為防止人員或設(shè)備處于危險(xiǎn)狀況下而采取的預(yù)防性物理措施。

屏障分析是指在事件發(fā)生后，列出所有有助于防止事件發(fā)生的管理屏障和實(shí)體屏障并對于失效原因進(jìn)行分析。根據(jù)屏障分析結(jié)果，對失效的屏障采取措施進(jìn)行強(qiáng)化，或者在必要的情況下增加新的屏障，從而達(dá)到防止事件重發(fā)的目的。

屏障分析的步驟：

按照時(shí)序描述事件經(jīng)過的所有環(huán)節(jié)

列出每個(gè)環(huán)節(jié)中所有可以防止事件發(fā)生的屏障

根據(jù)實(shí)際執(zhí)行情況鑒別出失效的屏障

將所有失效屏障按所應(yīng)起作用的先后順序畫出整個(gè)事件失效屏障圖。

分析各屏障的失效原因

屏障分析的缺點(diǎn)：

通常確定事件過程中所有屏障是比較困難的，因此屏障分析通常與其他根本原因分析方法結(jié)合使用。

調(diào)查者可能會因?qū)κ录琳喜皇煜ざ鵁o法找出所有與事件相關(guān)的屏障，導(dǎo)致遺漏。

設(shè)置的屏障自身存在問題，會直接影響屏障的有效性。

故障樹分析法：

故障樹分析法是對于一些不易形成邏輯圖的復(fù)雜系統(tǒng)進(jìn)行可靠性分析的一種有效的方法。故障樹分析法的特點(diǎn)是首先確定某個(gè)不希望系統(tǒng)發(fā)生事件（也稱頂事件或終端事件）作為問題的出發(fā)點(diǎn)，然后運(yùn)用邏輯的推理分析引起這一頂事件發(fā)生的各種原因和影響關(guān)系，并畫出它們之間的邏輯關(guān)系圖，即故障樹，最后根據(jù)故障樹的結(jié)構(gòu)進(jìn)行定量或定性分析計(jì)算頂事件發(fā)生概率。故障樹是一種特殊的倒立樹狀邏輯因果關(guān)系圖，它用事件符號、邏輯門符號和轉(zhuǎn)移符號描述系統(tǒng)中各種事件之間的因果關(guān)系。邏輯門的輸入事件是輸出事件的"因"，邏輯門的輸出事件是輸入事件的"果"。endprint

故障樹分析的基本程序：

熟悉系統(tǒng)：要詳細(xì)了解系統(tǒng)狀態(tài)及各種參數(shù)，繪出工藝流程圖或布置圖。

調(diào)查事故：收集事故案例，進(jìn)行事故統(tǒng)計(jì)，設(shè)想給定系統(tǒng)可能發(fā)生的事故。

確定頂上事件：要分析的對象即為頂上事件。對所調(diào)查的事故進(jìn)行全面分析，從中找出后果嚴(yán)重且較易發(fā)生的事故作為頂上事件。

確定目標(biāo)值：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和事故案例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后，求解事故發(fā)生的概率（頻率），以此作為要控制的事故目標(biāo)值。

調(diào)查原因事件：調(diào)查與事故有關(guān)的所有原因事件和各種因素。

畫出故障樹：從頂上事件起，逐級找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按其邏輯關(guān)系，畫出故障樹。

分析：按故障樹結(jié)構(gòu)進(jìn)行簡化，確定各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度。

事故發(fā)生概率：確定所有事故發(fā)生概率，標(biāo)在故障樹上，并進(jìn)而求出頂上事件（事故）的發(fā)生概率。

比較：比較分可維修系統(tǒng)和不可維修系統(tǒng)進(jìn)行討論，前者要進(jìn)行對比，后者求出頂上事件發(fā)生概率即可。

分析：原則上是上述10個(gè)步驟，在分析時(shí)可視具體問題靈活掌握，如果故障樹規(guī)模很大，可借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行。目前我國故障樹分析一般都考慮到第7步進(jìn)行定性分析為止，也能取得較好效果。

故障樹分析法的優(yōu)點(diǎn)：

事故樹的因果關(guān)系清晰、形象，對導(dǎo)致事故的各種原因及邏輯關(guān)系能做出全面、簡潔、形象地描述，從而使有關(guān)人員了解和掌握安全控制的要點(diǎn)和措施

根據(jù)各基本事件發(fā)生故障的頻率數(shù)據(jù)，確定基本事件對導(dǎo)致事故發(fā)生影響程度—結(jié)構(gòu)重要度

即可進(jìn)行定性分析，又可進(jìn)行定量分析和系統(tǒng)評價(jià)。通過定性分析，確定各基本事件對事故影響的大小，從而確定對個(gè)基本事件進(jìn)行安全控制措施所應(yīng)采取措施的優(yōu)先順序，為科學(xué)、合理的安全控制措施提供基本的依據(jù)。通過定量分析，依據(jù)各基本事件發(fā)生的概率，計(jì)算出頂上事件發(fā)生的概率，為實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的最佳安全控制目標(biāo)提供一個(gè)具體量的概念，有助于其他各項(xiàng)指標(biāo)的量化處理。

故障樹分析法的缺點(diǎn)：

該方法分析事故原因是強(qiáng)項(xiàng)，但應(yīng)用于原因?qū)е率鹿拾l(fā)生的可能性推測是弱項(xiàng)

該方法是針對一個(gè)特定事故作分析，而不是針對一個(gè)過程或設(shè)備系統(tǒng)作分析，因此具有局限性

要求分析人員必須非常熟悉所分析的對象系統(tǒng)，能準(zhǔn)確和熟練地應(yīng)用分析方法，往往出現(xiàn)不同分析人員編制的故障樹和分析結(jié)果不同的現(xiàn)象。

對于復(fù)雜系統(tǒng)，編制故障樹的步驟較多，編制的故障樹也較為龐大，計(jì)算過程較為復(fù)雜，給進(jìn)行定性、定量分析帶來困難。

要對系統(tǒng)進(jìn)行定量分析，必須事先確定所有各基本事件發(fā)生的概率，否則無法進(jìn)行定量分析。

變化分析法：

變化分析法是通過將發(fā)生不良后果的事件和以前曾經(jīng)成功執(zhí)行而且沒有不良后果的同類活動或工作過程進(jìn)行對比，從中發(fā)現(xiàn)發(fā)生不良后果的事件過程與無不良后果的過程之間對應(yīng)部分的不同，從而找出事件發(fā)生的根本原因。

變化分析法通常適用于起因不明確或不知道從哪里展開調(diào)查的事件。

變化分析法的基本步驟：

按時(shí)間次序列出產(chǎn)生不良后果事件發(fā)生過程中的所有重大動作。

列出曾經(jīng)成功完成相同活動中的所有重大動作

比較以上兩種情況，找出不同之處，無論差別與事件發(fā)生是否相關(guān)均要記錄

逐一分析每個(gè)差別對不良后果事件發(fā)生的作用

綜合所有與事件原因相關(guān)的信息到調(diào)查過程中

變化分析法的優(yōu)點(diǎn)：可對起因不明確的事件提供調(diào)查思路，容易入手，當(dāng)收集了足夠的數(shù)據(jù)后，變化通常比較容易確定。

變化分析法的缺點(diǎn)：

無法識別緩慢變化造成的影響

不能識別出導(dǎo)致不良后果事件的所有變化

不能識別多項(xiàng)變化的疊加綜合效應(yīng)

除此之外，事件根本原因分析的方法和工具還有很多，譬如因果圖、頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖等，在此不再一一介紹。

2.1.3 資料信息收集

為了準(zhǔn)備階段的充分有效，保證分析過程的順利實(shí)施，必須在調(diào)查分析前預(yù)先收集事件涉及相關(guān)信息及資料，其范圍可包含（但不限于）：

盡可能了解事件概況

熟悉并掌握事件相關(guān)的現(xiàn)場環(huán)境

事件發(fā)生前的內(nèi)、外部情況

有哪些相關(guān)人員及其背景、角色、聯(lián)系

相關(guān)人員在事件中的立場、利益關(guān)系

事件的內(nèi)外部影響，事件相關(guān)方關(guān)注的方向及期望

有哪些可以利用的資源

梳理需要的信息和資料、證據(jù)等

同時(shí)資料的收集、分類可為后續(xù)調(diào)查分析提供便利，具備隨時(shí)查閱功能。

2.1.4 調(diào)查分析方案策劃

調(diào)查組人員和調(diào)查分析方法確定后，隨后就是面對事件如何組織分工并開展相關(guān)工作，首先對事件的基本面需要作出判斷，并依據(jù)成員的特長進(jìn)行分工，分頭進(jìn)行信息的收集，調(diào)查開始盡量將事件基本信息鎖定，以便后續(xù)調(diào)查分析實(shí)施階段的梳理開展。

如何保證調(diào)查準(zhǔn)備工作的充分性，就需要組織者在組員能力基礎(chǔ)上進(jìn)行良好地事前溝通，統(tǒng)籌調(diào)查方向避免偏離，布置工作任務(wù)，必要時(shí)調(diào)查組內(nèi)容匯總商議，通過故障樹或?qū)Ρ确治龅确椒ㄏ壤L制調(diào)查的主線和次線（后續(xù)根據(jù)調(diào)查結(jié)果可調(diào)整）并進(jìn)行初步分析，組織策劃調(diào)查分析的進(jìn)展和時(shí)間安排要求，并明確調(diào)查組的組織紀(jì)律，其中包含了組織主導(dǎo)權(quán)限、調(diào)查紀(jì)律、保密承認(rèn)、客觀公正義務(wù)、組內(nèi)溝通機(jī)制、報(bào)告編制要求等），重要事件分析還得考慮調(diào)查組成員的替補(bǔ)方案。

準(zhǔn)備階段關(guān)注以下事宜：

資料、信息的收集盡量全面、完整

事件調(diào)查組的層級應(yīng)依據(jù)事件潛在影響和相關(guān)方期望等因素確定endprint

調(diào)查組成員和分析方法的選擇應(yīng)根據(jù)事件的特性做到準(zhǔn)確適宜

調(diào)查前需進(jìn)行詳細(xì)的策劃和組織分工

事件時(shí)間界定應(yīng)緊扣事件發(fā)生的有效時(shí)段，可容許局部延伸，但應(yīng)避免時(shí)間區(qū)間過大，浪費(fèi)不必要的資源。

必要時(shí)可借助事件直接相關(guān)方對基本事件的初步判斷，但需要后續(xù)的取證驗(yàn)證，不可完全借鑒而影響最終分析結(jié)論。

2.2 實(shí)施階段

根本原因分析的實(shí)施階段是最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，也是耗時(shí)最長的階段，需要關(guān)注現(xiàn)場查勘、資料收集、人員訪談、過程溝通、第三方支持協(xié)助等方面的組織管理，原則上應(yīng)按事先的策劃方案和分工開展工作，過程中加強(qiáng)信息的交流和補(bǔ)充，作為組織管理者應(yīng)該統(tǒng)籌各組員在預(yù)先設(shè)定領(lǐng)域的工作進(jìn)展情況，具體如下：

現(xiàn)場查勘。對于重要事件的分析第一現(xiàn)場的信息資料非常重要，需要事發(fā)后及時(shí)查勘收集所有基本信息，必要時(shí)事發(fā)地點(diǎn)要求設(shè)置隔離區(qū)，避免他人或無關(guān)人員對現(xiàn)場的破壞或干擾，組織調(diào)查組成員深入現(xiàn)場仔細(xì)取證，以往事件調(diào)查時(shí)會經(jīng)常出現(xiàn)，現(xiàn)場信息不確鑿，一旦事件開始恢復(fù)處理，現(xiàn)場無法還原信息，這一點(diǎn)在消防安全事件中尤為重要（一般要采用排除法對火災(zāi)起因進(jìn)行逐一排除，需要現(xiàn)場物證支持），在質(zhì)量事件中有些實(shí)體管道、閥門等開關(guān)狀態(tài)等對發(fā)生跑水、負(fù)壓事件、邊界隔離等事件至關(guān)重要，一定要強(qiáng)調(diào)組員細(xì)心排查并保留物證一定時(shí)期。

資料收集。事發(fā)后需要將相關(guān)上下游設(shè)計(jì)文件，程序文件，施工方案、參考對比資料、作業(yè)過程管理記錄等完整收集，可按照調(diào)查組組織分工進(jìn)行，并對調(diào)查組所有成員進(jìn)行共享，做到每個(gè)人員的信息都是互補(bǔ)的，不是獨(dú)立的。

訪談記錄。按照組織分工、現(xiàn)場查勘、資料收集等對事件發(fā)生時(shí)相關(guān)人員進(jìn)行訪談，逐一核實(shí)基本的程序要求是否得到落實(shí)，同時(shí)需核對程序文件要求之外的過程信息是否口徑對稱，避免謊報(bào)、瞞報(bào)等現(xiàn)象，通過訪談可以快速感性認(rèn)識對事件流程的認(rèn)識，加上良好的溝通技巧可以對已收集的信息進(jìn)行重要度的分類，使得后續(xù)調(diào)查工作更加有針對性。

過程碰頭、信息互換、討論拓展。調(diào)查不是孤立進(jìn)行的，一個(gè)團(tuán)隊(duì)必須進(jìn)行有機(jī)合作，經(jīng)常在一些事件調(diào)查過程中看到，組員們按照自身分工領(lǐng)域研究琢磨，最后由牽頭人匯總信息后再確認(rèn)，這種組織形式可能會使調(diào)查效率低下，反復(fù)調(diào)查取證。為了更加高效，組織者可定期組織內(nèi)部溝通會，分享事件調(diào)查的進(jìn)展情況和一些分析判斷，進(jìn)行組員間的信息互換，通過內(nèi)部溝通會及時(shí)提醒，會更加明確調(diào)查的方向，即使有偏離也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并調(diào)整，起到事半功倍的效果。

模擬實(shí)驗(yàn)、理論計(jì)算。有些事件的發(fā)生過程需要進(jìn)行一定的理論計(jì)算或模擬試驗(yàn)才能準(zhǔn)確的判定問題所在，否則整個(gè)調(diào)查報(bào)告說服力尚顯不夠，甚至?xí)谝酝茰y事件根本原因的嫌疑，例如火災(zāi)事件中材料的防火性能測試、隱蔽工程異常事件等等，但理論計(jì)算畢竟由于基準(zhǔn)信息交叉干擾無法展現(xiàn)其科學(xué)性，在條件成熟的條件下，可優(yōu)先采用同條件模擬試驗(yàn)進(jìn)行判斷，但一般條件苛刻，投入較大，需慎重選擇。

分析手段。調(diào)查的客觀性和說服力主要集中體現(xiàn)在所選擇的分析手段，必須將收集的信息，逐一核對篩選后進(jìn)行邏輯排列，通過合適的分析手段進(jìn)行加工，目前分析的工具很多，如魚刺圖、對比分析法、故障樹、屏障分析法等，上一章節(jié)對各種分析方法的適用性及優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了介紹，可根據(jù)事件的特性選擇適宜的分析方法。但一定要關(guān)注分析方法不能死板硬套，需要靈活應(yīng)用。

2.3 報(bào)告階段

根本原因分析報(bào)告是調(diào)查整理分析結(jié)果的最終體現(xiàn)，其目的在于通過科學(xué)的分析手段，結(jié)合調(diào)查過程的取證，找出事件發(fā)生的根本原因，針對根本原因擬定后續(xù)糾正措施預(yù)防重發(fā)，而不是為了追究當(dāng)事人的責(zé)任。同時(shí)報(bào)告編制也是對整個(gè)調(diào)查分析活動的系統(tǒng)梳理，可以發(fā)現(xiàn)邏輯鏈條上各環(huán)節(jié)銜接的完整性，編制報(bào)告時(shí)盡可能條例式的陳述方式并附上調(diào)查分析過程中的重要圖表，使得分析過程簡單明了、一目了然。報(bào)告分析階段必須保證以下幾個(gè)方面：

事件信息完整，邏輯性無偏差。報(bào)告中應(yīng)該對事件發(fā)生的基本信息、狀態(tài)、結(jié)果等進(jìn)行介紹，并對導(dǎo)致事件發(fā)生的各環(huán)節(jié)逐一分析和排除。

報(bào)告力求簡潔明了，主次分明。報(bào)告緊扣事件發(fā)生環(huán)節(jié)采用有效地分析方法進(jìn)行邏輯判斷，但篇幅不宜過長，盡量讓讀者一眼就能識別事件的根本原因，時(shí)常會出現(xiàn)調(diào)查報(bào)告為了追求信息的完整性，致使篇幅過長，讓人乏味厭煩，適得其反。

溝通確認(rèn)。報(bào)告編制當(dāng)中往往會發(fā)現(xiàn)問題的邏輯性不強(qiáng)或需要再次補(bǔ)充調(diào)查，或者信息不明確，應(yīng)及時(shí)與被調(diào)查方進(jìn)行再次溝通確認(rèn)，避免在未完全呈現(xiàn)事實(shí)前妄加推論，對于并非十分肯定的信息需要再三確認(rèn)，不可主管臆斷，造成信息失真。

客觀獨(dú)立。為保證事件調(diào)查報(bào)告的客觀公正，有些調(diào)查組往往在初稿階段會征求被調(diào)查方意見，被調(diào)查方由于立場問題會有意弱化責(zé)任而進(jìn)行澄清，可能會影響調(diào)查組織的獨(dú)立性而導(dǎo)致偏差，調(diào)查組應(yīng)高度關(guān)注。

科學(xué)性。分析過程中應(yīng)該采用較為科學(xué)的統(tǒng)計(jì)分析方法，多引用圖表、數(shù)據(jù)、演示、動畫等多種表現(xiàn)形式闡述分析論點(diǎn)和結(jié)論，使得報(bào)告生動突出、層次明晰、證據(jù)直觀、規(guī)律顯明。

根本原因分析過程中應(yīng)注意的問題

事件根本原因分析的組織管理，除了關(guān)注上述章節(jié)中探討的準(zhǔn)備、實(shí)施、報(bào)告三個(gè)階段外，成功與否還得關(guān)注以下因素。

領(lǐng)導(dǎo)階層的支持與參與

調(diào)查團(tuán)隊(duì)運(yùn)作的實(shí)際功能發(fā)揮

落實(shí)經(jīng)驗(yàn)反饋預(yù)防重發(fā)，代替責(zé)怪懲罰的文化。

根本原因分析過程中還可在以下幾個(gè)方面進(jìn)行優(yōu)化，以更好地發(fā)揮機(jī)制的運(yùn)行效果：

可將根本原因分析作為中高層管理人員及專業(yè)技術(shù)人員的必修課之一，以提升員工對異常事件的分析和組織技能；

根本原因分析過程中，決策層、管理層不應(yīng)過多地關(guān)注缺陷本身，也不應(yīng)單純地追求個(gè)人責(zé)任，更多地關(guān)注從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，營造“不責(zé)備”氛圍，激勵(lì)相關(guān)人員正視自身的失誤，主動提供相關(guān)信息；

還應(yīng)對實(shí)際的和潛在的后果進(jìn)行透徹分析，凸顯出組織剩余的防線，便于縱深防御體制的建立；

為提升分析報(bào)告的編制質(zhì)量，提高員工的積極性，企業(yè)可建立對優(yōu)秀案例分析報(bào)告的評優(yōu)機(jī)制，并定期進(jìn)行評選、激勵(lì)。

3 結(jié)語

綜上所述，對于不同級別、不同性質(zhì)、不同環(huán)境、不同條件下的發(fā)生的異常事件，需要明確調(diào)查分析的導(dǎo)向和目的，選擇最為合適的方法進(jìn)行調(diào)查。雖然目前事件調(diào)查分析的方法和技巧在日益完善，但為了保證調(diào)查分析工作的有序開展，確保調(diào)查結(jié)論的準(zhǔn)確性，制定有效措施預(yù)防事件重發(fā)，加強(qiáng)調(diào)查分析過程的組織管理是不可或缺的，準(zhǔn)備、實(shí)施、報(bào)告三個(gè)階段任何一方面出現(xiàn)偏差均會直接影響調(diào)查結(jié)論。所以只有在調(diào)查技能和過程的組織管理兩方面得以保證的情況下才能高效準(zhǔn)確的找出根本原因，使得工程建設(shè)階段安全質(zhì)量事件的管理更加規(guī)范有效，企業(yè)組織管理體系才能持續(xù)改進(jìn)。

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