血管內(nèi)介入治療縱隔型支氣管動(dòng)脈瘤二例

王國(guó)安，吳宏成，姜靜波，徐曙光，吳仕波

血管內(nèi)介入治療縱隔型支氣管動(dòng)脈瘤二例

王國(guó)安，吳宏成，姜靜波，徐曙光，吳仕波

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞；支架；介入治療；支氣管動(dòng)脈瘤

支氣管動(dòng)脈瘤（bronchial artery aneurysm，BAA）是一種罕見疾病，多偶然發(fā)現(xiàn)，其具有潛在致命危險(xiǎn)，如動(dòng)脈瘤破裂，會(huì)危及患者生命，因此，一旦確診須積極治療［1］。2012年7—12月我們收治2例縱隔型支氣管動(dòng)脈瘤患者，實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）為主介入治療成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例1：男，38歲。吞咽困難2周，于2012年9月入院。門診CT平掃發(fā)現(xiàn)縱隔腫塊，雙側(cè)支氣管擴(kuò)張，行增強(qiáng)CT加后處理血管成像技術(shù)，診斷為支氣管動(dòng)脈瘤?；颊邿o(wú)咯血史，平素體健，否認(rèn)基礎(chǔ)疾病史。查體：體溫36.7℃脈搏70次/ min，呼吸17次/min，血壓120/70mmHg。氣管居中，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺觸覺語(yǔ)顫對(duì)稱，心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，腹部觸診未見異常，雙下肢無(wú)浮腫。

入院行胸部增強(qiáng)CT掃描，再通過(guò)后處理進(jìn)行血管三維重建成像。介入治療：在DSA下，選右股動(dòng)脈Seldinger穿刺，穿刺成功，常規(guī)豬尾導(dǎo)管行主動(dòng)脈造影后改5 F-Cobra導(dǎo)管選擇性支氣管動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)BAA后，送入微導(dǎo)管，在微導(dǎo)管下行彈簧圈、PVA微球及絲線栓塞。胸部增強(qiáng)CT示雙側(cè)支氣管擴(kuò)張，縱隔囊性占位病變，CTA三維容積再現(xiàn)（VR）重組技術(shù)顯示該占位病變?yōu)橛抑夤軇?dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。支氣管動(dòng)脈造影示右上支氣管動(dòng)脈中遠(yuǎn)段見大小約2.3 cm×3.2 cm囊狀BAA，給予彈簧圈、PVA微球及絲線栓塞后動(dòng)脈瘤不顯影。隨訪3個(gè)月，患者癥狀消失，健康狀況良好，胸部影像檢查動(dòng)脈瘤體縮?。ㄒ妶D1）。

病例2：女，59歲。吞咽困難3年，胸痛1 d，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT提示縱隔內(nèi)血腫形成，于2012年7月轉(zhuǎn)來(lái)我院，急癥增強(qiáng)CT加后處理血管成像技術(shù)，診斷為支氣管動(dòng)脈瘤伴縱隔血腫形成，雙側(cè)支氣管擴(kuò)張。既往有反復(fù)少量咯血史。否認(rèn)其他疾病史。查體：體溫37℃，脈搏67次/m in，呼吸18次/min，血壓118/76mmHg?；颊呔褴?，頸靜脈無(wú)充盈，胸廓無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺觸覺語(yǔ)顫對(duì)稱，心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，腹部觸診未見異常，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)浮腫。

入院行胸部增強(qiáng)CT掃描，再通過(guò)后處理進(jìn)行血管三維重建成像。介入治療：行常規(guī)支氣管動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤靠近支氣管動(dòng)脈起始部，離主動(dòng)脈近，遂給予彈簧圈栓塞聯(lián)合降主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架隔絕術(shù)。

胸部CTA示雙側(cè)支氣管擴(kuò)張，支氣管動(dòng)脈瘤伴縱隔血腫形成。支氣管動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)右下支氣管動(dòng)脈增粗扭曲呈瘤樣擴(kuò)張，約1.0 cm×1.1 cm大小。在微導(dǎo)管下行彈簧圈栓塞術(shù)，栓塞后造影見右支氣管動(dòng)脈遠(yuǎn)端未見顯影，但支氣管動(dòng)脈開口處仍可見瘤樣擴(kuò)張，由于支氣管動(dòng)脈瘤靠近支氣管動(dòng)脈起始部，離主動(dòng)脈近，不宜選用其他栓塞材料，隔日全麻在DSA下行降主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架隔絕術(shù)。再次主動(dòng)脈造影，降主動(dòng)脈內(nèi)膜破口消失，假性動(dòng)脈瘤消失，左鎖骨下動(dòng)脈顯影良好，支架貼壁良好，位置滿意。隨訪：治療后1個(gè)月內(nèi)曾因動(dòng)脈瘤破裂形成的縱隔內(nèi)血腫壓迫支架擠壓，出現(xiàn)左肺不張伴血性胸腔積液，給予胸腔穿刺引流，左肺復(fù)張良好，無(wú)再次出血表現(xiàn)。治療后3個(gè)月復(fù)查影像學(xué)示支架無(wú)移位（見圖2）。

討論

支氣管動(dòng)脈瘤發(fā)病率極低，確切病因不明，一般認(rèn)為與血管先天發(fā)育異常、動(dòng)脈硬化、反復(fù)發(fā)作的肺炎、支氣管擴(kuò)張、結(jié)核、敗血癥等因素相關(guān)聯(lián)［2］，根據(jù)BAA發(fā)病部位，可分為肺內(nèi)型或縱隔型，其臨床表現(xiàn)與BAA大小、部位有關(guān)。肺內(nèi)型最常見的臨床表現(xiàn)是咯血，也可無(wú)臨床表現(xiàn)；縱隔型大多無(wú)癥狀，多因其他疾病行胸部影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)［3］。

圖1 縱隔型支氣管動(dòng)脈瘤彈簧圈PVA栓塞治療前后圖像

圖2 支氣管動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕治療前后

診斷BAA最常用的方法是胸部增強(qiáng)CT和DSA。增強(qiáng)CT的典型表現(xiàn)是動(dòng)脈瘤明顯強(qiáng)化，并且通過(guò)不同的后處理技術(shù)能夠?yàn)椴∽冊(cè)\斷提供確切依據(jù)，DSA不僅可以明確診斷，還可提供動(dòng)脈瘤的血流動(dòng)力學(xué)、引流血管等情況，為選擇治療方案提供參考［1］。目前BAA的治療方法主要有外科手術(shù)和經(jīng)皮血管內(nèi)介入治療。近年來(lái)，隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，經(jīng)皮血管內(nèi)介入治療因其微創(chuàng)、高效、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已逐漸取代外科手術(shù)成為BAA首選治療方法［4-6］。介人治療包括TAE、帶膜支架置入隔絕術(shù)及二者聯(lián)合。動(dòng)脈栓塞材料有彈簧圈、明膠海綿顆粒、微球、生物蛋白膠等。隨著血管內(nèi)支架技術(shù)發(fā)展，有學(xué)者選擇TAE加胸主動(dòng)脈帶膜支架置入術(shù)治療BAA取得滿意效果［7］。其理論基礎(chǔ)是TAE栓塞了支氣管動(dòng)脈、閉塞了動(dòng)脈瘤，胸主動(dòng)脈支架置入既進(jìn)一步隔絕了動(dòng)脈瘤，同時(shí)又控制了可能的起源自胸主動(dòng)脈的側(cè)支供血?jiǎng)用}的形成，又可減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)，是一種較理想的治療方法。

針對(duì)縱隔型BAA主要采取了以下幾種不同治療方法：外科手術(shù)、TAE、TAE聯(lián)合外科手術(shù)、TAE聯(lián)合支架置入。其中有報(bào)道動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，而實(shí)施多次栓塞［8］，考慮為栓塞后動(dòng)脈瘤側(cè)支循環(huán)形成。近年國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道應(yīng)用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療動(dòng)脈瘤，亦取得了較好效果［9-10］。對(duì)于主干型動(dòng)脈瘤主要采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕，而對(duì)于載瘤動(dòng)脈為終末型動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，可采用介入栓塞術(shù)治療。本組例1由于支氣管動(dòng)脈瘤位于支氣管動(dòng)脈中遠(yuǎn)段，故直接給予TAE治療，而例2由于支氣管動(dòng)脈瘤與支氣管動(dòng)脈開口和主動(dòng)脈較近，彈簧圈栓塞后仍可見支氣管動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，聯(lián)合其他栓塞材料如明膠海綿顆粒、PVA微球顆?；蚪z線等容易造成反流，出現(xiàn)并發(fā)癥，因此在TAE的基礎(chǔ)上聯(lián)合覆膜血管支架行降主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，降主動(dòng)脈內(nèi)膜破口消失，假性動(dòng)脈瘤消失，支架貼壁良好，無(wú)內(nèi)漏發(fā)生，隨訪動(dòng)脈瘤體明顯縮小，效果佳。例2在隨訪1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)左肺不張伴血性胸水，鑒于患者既往膀胱癌手術(shù)病史，但無(wú)其他臨床表現(xiàn)及影像學(xué)證據(jù)，給予胸穿抽液處理，胸水未找到癌細(xì)胞，故考慮縱膈血腫壓迫支架擠壓所致，基本排除肺及胸膜轉(zhuǎn)移，隨著血腫吸收消退，左肺復(fù)張，無(wú)再次出血表現(xiàn)，目前仍在隨訪中。

我們認(rèn)為，經(jīng)皮血管內(nèi)介入治療BAA是一種微創(chuàng)、有效、安全的方法，可作為其首選，根據(jù)BAA部位的不同，可選擇TAE，或TAE聯(lián)合胸主動(dòng)脈覆膜支架置入的介入治療方法，但中、長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步隨訪證實(shí)。

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Endovascular interventional therapy for mediastinal bronchial ar tery aneurysm：report of two cases

WANGGuo-an，WU Hong-cheng，JIANG Jing-bo，XU Shu-guang，WU Shi-bo.Departmentof Respiratory Medicine，Affiliated Lihuili Hospital，School of Medicine，Ningbo University，Ningbo，Zhejiang Province 315041，China（J Intervent Radiol，2014，23：88-90）

WU Hong-cheng，E-mail：doctorwu1967@126.com

transcatheter arterial embolization；stent；interventional therapy；bronchial artery aneurysm

R743.3

D

1008-794X（2014）-01-0088-03

2013-05-22）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.025

315040浙江寧波寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬李惠利醫(yī)院呼吸科

吳宏成E-mail：doctorwu1967@126.com