Solitaire支架聯(lián)合Penumbra導(dǎo)管取栓治療復(fù)雜性超急性腦梗死一例

肖亞平，劉傳森，黃東雅，方淳

Solitaire支架聯(lián)合Penumbra導(dǎo)管取栓治療復(fù)雜性超急性腦梗死一例

肖亞平，劉傳森，黃東雅，方淳

急性腦梗死；機(jī)械取栓

超急性期腦梗死的溶栓治療，其發(fā)病4.5 h內(nèi)，靜脈溶栓治療是一線的標(biāo)準(zhǔn)積極治療手段，根據(jù)文獻(xiàn)報道，其溶栓治療時間窗越早，療效越好，3 h內(nèi)更佳［1］。但靜脈溶栓對于顱頸部大血管的急性閉塞的再通率低，尤其針對累及頸內(nèi)動脈末端、大腦前和大腦中動脈近端的“T”型閉塞，效果差。動脈內(nèi)的干預(yù)治療可以獲得有效的再通效果，隨著動脈內(nèi)干預(yù)手段的不斷發(fā)展，其已經(jīng)具有擴(kuò)大治療時間窗和再通率高的特點，但仍然存在一定的風(fēng)險，如高灌注損傷、顱內(nèi)出血等［2］。近年來取栓器械的使用，為動脈內(nèi)的干預(yù)提供又一積極有效的手段，目前的文獻(xiàn)等報道都只局限于單一的取栓器械在治療中的應(yīng)用。本文針對此類復(fù)雜的“T”型急性閉塞，聯(lián)合Solitaire+Penumbra技術(shù)進(jìn)行血管內(nèi)再通治療，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

患者女，71歲。因“突發(fā)意識不清伴右側(cè)肢體乏力4 h”入院。檢查患者呈淺昏迷，壓眶可見左側(cè)肢體活動，雙瞳直徑0.2 cm，對光反射（+），雙眼向左側(cè)凝視，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)肢體肌張力低，右側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)Babinski征（+）。血壓138/85mmHg。GCS評分8分。NIHSS評分21分。頭部CT未見明顯異常。CTA顯示頸內(nèi)動脈末端閉塞，大腦中動脈未顯示。常規(guī)檢驗無異常，排除溶栓禁忌證。即時診斷：①符合超急性期腦梗死診斷；②靜脈溶栓治療時間窗邊緣；③顱內(nèi)主要血管完全性閉塞可能大；④無血管內(nèi)干預(yù)禁忌證。

與家屬溝通后，決定采取局麻下動脈內(nèi)干預(yù)治療。

即刻行腦血管造影顯示：左側(cè)頸內(nèi)動脈末端、大腦前動脈和大腦中動脈近端完全型閉塞，右側(cè)頸內(nèi)動脈造影未見側(cè)支形成代償。左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段嚴(yán)重硬化迂曲。

再通過程：導(dǎo)絲導(dǎo)引下將90 cm的長鞘放置在左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部，多次嘗試將5 F、6 F導(dǎo)引導(dǎo)管（Envoy cordis）和5 F造影導(dǎo)管（Terumo）都無法越過頸內(nèi)動脈迂曲段。經(jīng)長鞘直接將0.054英寸取栓導(dǎo)管（Penumbra）越過迂曲段，放置在頸內(nèi)動脈C1段，然后將0.032英寸微導(dǎo)管在0.014英寸微導(dǎo)絲導(dǎo)引下同軸通過0.054英寸微導(dǎo)管送入顱內(nèi)段頸內(nèi)動脈，微導(dǎo)絲順利穿越閉塞段血管，0.032英寸微導(dǎo)管沿導(dǎo)絲進(jìn)入閉塞段近端，撤出微導(dǎo)絲，使用20m l注射器通過0.032英寸微導(dǎo)管抽吸，經(jīng)過反復(fù)2次抽吸后造影，顯示頸內(nèi)動脈末梢段已經(jīng)再通，同側(cè)大腦前動脈已經(jīng)完全顯示，同側(cè)大腦中動脈M 1段仍閉塞。

再次將0.014英寸微導(dǎo)絲經(jīng)0.032英寸微導(dǎo)管穿越大腦中動脈M1段閉塞段，沿微導(dǎo)絲送入微導(dǎo)管，但由于左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段嚴(yán)重迂曲，以及作為導(dǎo)引管作用的0.054英寸取栓導(dǎo)管和長鞘無法更好的送入血管遠(yuǎn)端，治療微導(dǎo)管的有效工作長度明顯縮短，0.032英寸微導(dǎo)管無足夠的長度越過閉塞段，將影響抽吸作用，則將0.032英寸微導(dǎo)管盡可能的靠近閉塞段的遠(yuǎn)側(cè)端，將Solitaire支架直接經(jīng)0.032英寸微導(dǎo)管送入閉塞段，由于支架出微導(dǎo)管的頭端時尚未打開，可以成管狀送入病變的遠(yuǎn)端，增加有效的工作長度，打開支架覆蓋病變段，等待3min左右，將Solitaire支架回收，可見支架內(nèi)血栓塊取出（圖1）。

術(shù)后即刻造影顯示大腦中M1段完全恢復(fù)，遠(yuǎn)側(cè)分支血管大部分正常顯示，少許血管血流滯緩。

圖1 左側(cè)顱內(nèi)動脈閉塞取栓過程

術(shù)后CT可見基底節(jié)區(qū)片狀高密度影，24 h后復(fù)查CT原高密度影消失，考慮為血管再通后對比劑影。

術(shù)后即刻神經(jīng)功能評價：體格檢查神志呈淺昏迷，氣稍促，查體不能配合。雙瞳直徑0.2 cm，對光反射（+），雙眼向左側(cè)凝視，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌不配合。右側(cè)肢體肌張力低，右側(cè)肢體肌力2～3級，左側(cè)腱反射（++）。右側(cè)Babinski征（+）。GCS評分8分。NIHSS評分17分。

術(shù)后2周患者出院，出院查體：神清，完全性混合性失語，雙瞳直徑0.3 cm，對光反射（+），雙眼無凝視，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，右側(cè)肢體肌張力低，右側(cè)上肢肌力1級，下肢肌力2級，右側(cè)Babinski征（+）。頸軟，腦膜刺激征（-）。NIHSS評分10分。

術(shù)后30 d神經(jīng)功能評價：神清，運動性失語，雙瞳等大等圓，直徑0.3 cm，對光反射（+），雙眼活動無受限，眼震（-），右側(cè)鼻唇溝淺，洼田飲水試驗1級，右側(cè)肢體肌張力偏低，左側(cè)肢體肌張力正常，右上肢肌力1級，右下肢肌力3級，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)Babinski征（+）。腦膜刺激征（-）。NIHSS評分8分。

討論

經(jīng)靜脈溶栓治療超早期顱內(nèi)大血管的急性閉塞的血管再通率低，據(jù)報道，累及大腦中動脈和頸內(nèi)動脈閉塞的急性腦梗死患者，經(jīng)靜脈溶栓后的再通率為25%和10%［1］。經(jīng)動脈內(nèi)干預(yù)溶栓治療，可以將溶栓藥物或器械直接與栓塞部位接觸，大大提高了血管的再通率，據(jù)多項研究報道其對于大腦中動脈的再通率可以達(dá)到60%［1］。隨著顱內(nèi)機(jī)械取栓材料的應(yīng)用，更進(jìn)一步的提高了血管的再通率。Solitaire和Penumbra系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，其血管的再通率可以達(dá)到87%［2］。而且治療過程中避免使用溶栓藥物，其治療時間窗可以達(dá)到發(fā)病后8 h，有效地擴(kuò)大了治療時間窗［3］。本例患者送至醫(yī)院經(jīng)過檢查和評估后，其已經(jīng)在靜脈溶栓治療時間窗的邊緣，又是顱內(nèi)主要血管病變，采用靜脈溶栓將影響再通效果和易發(fā)生并發(fā)癥。

急性血栓同時累及頸內(nèi)動脈末端和大腦中動脈、大腦前動脈，在臨床診治過程中再通率低，病死率高，是一類及其嚴(yán)重的腦血管閉塞事件。分析此患者病變情況，其具有以下特點：①急性發(fā)病，NIHSS評分達(dá)21，病情危重；②造影顯示同側(cè)頸內(nèi)動脈末端、A1段和M1段聯(lián)合閉塞（“T”型閉塞），未見側(cè)支血管形成；③同側(cè)頸內(nèi)動脈近段嚴(yán)重硬化迂曲。

結(jié)合此患者的臨床癥狀和影像學(xué)特點，我們考慮急性腦血管閉塞再通受治療時間窗的限制，越早再通血管，建立前向血流，患者獲益越大；由于病變累及主支大血管，越早再通后可以有效的避免再灌注損傷；單純的經(jīng)動脈行溶栓藥物的灌注，起效慢，而且藥物劑量可能較大，再通后也易增加再灌注出血的風(fēng)險；機(jī)械取栓可以快速再通血管建立前向血流，同時避免使用溶栓藥物，單純使用Solitaire支架取栓閉塞血管再通時間僅為平均30min［4］；綜合上述情況，此患者采用機(jī)械取栓治療將最大獲益。

但此患者頸內(nèi)動脈近端血管嚴(yán)重迂曲，造影導(dǎo)管都無法越過，導(dǎo)引導(dǎo)管的治療通路有效建立困難，同樣給微導(dǎo)管取栓正常進(jìn)行帶來困難。我們將微導(dǎo)管的同軸技術(shù)取栓技術(shù)順利的應(yīng)用于本例患者。

Penumbra系統(tǒng)的同軸技術(shù)應(yīng)用［5］，順利的解決了該問題。則采用90 cm金屬長鞘置于頸內(nèi)動脈起始部起支撐作用，將Penumbra系統(tǒng)中的0.054英寸取栓導(dǎo)管經(jīng)長鞘越過迂曲段頸內(nèi)動脈，作為微導(dǎo)管導(dǎo)引支撐管，在將抽吸微導(dǎo)管進(jìn)入血栓部位。但在Penumbra系統(tǒng)順利再通頸內(nèi)動脈末端后，由于近端的血管迂曲，導(dǎo)致抽吸微導(dǎo)管長度無法達(dá)到血栓遠(yuǎn)端側(cè)。結(jié)合Solitaire支架取栓特點，則在0.032英寸抽吸微導(dǎo)管內(nèi)送入4 mm Solitaire支架取栓裝置。通過上述2種器械取栓系統(tǒng)的結(jié)合，不僅在短時間內(nèi)克服取栓通路的迂曲，而且結(jié)合血栓形成和取栓裝置的特點在不同部位采用相應(yīng)的治療手段，加快了血管的再通。

我們的經(jīng)驗在通路血管迂曲的情況下，0.054英寸取栓導(dǎo)管具備微導(dǎo)管的柔順的特點，而且其內(nèi)腔較大，可以通過普通的微導(dǎo)管，其支撐導(dǎo)引的作用，在不刺激迂曲血管的同時達(dá)到輔助治療的作用。0.032英寸微導(dǎo)管可以適合Solitaire支架的通過，完成釋放和取栓，不但避免了再次置管，更為重要的簡化了治療中的重復(fù)操作，有利于快速再通血管［6］。

［1］Rubiera M，RiboM，Delgado-Mederos R，etal.Tandem internal carotid artery/middle cerebral artery occlusion：an Independent predictor of poor outcome after systemic thrombolysis［J］.Stroke，2006，37：2301-2305.

［2］Rha JH，Saver JL.The impact of recanalization on ischemic stroke：ameta-analysis［J］.Stroke，2007，38：967-973.

［3］Gobin YP，Starkman S，Duckwiler GR，et al.MERCI 1：a phase 1 study of Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia［J］.Stroke，2004，35：2848-2854.

［4］Penumbra Pivotal Stroke Trial Investigators.The penumbra pivotal stroke trial：safety and effectiveness of a new Generation of mechanical devices for clot removal in intracranial large vessel occlusive disease［J］.Stroke，2009，40：2761-2768.

［5］Tarr R，Hsu D，Kulcsar Z，et al.The POST trial：initial postmarket experience of the Penumbra system：revascularization of large vessel occlusion in acute ischemic stroke in the United States and Europe［J］.JNeurointerv Surg，2010，2：341-344.

［6］李貴福，馬朝暉，羅望池，等.Solitaire AB型支架用于急性腦動脈閉塞取栓術(shù)31例［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21：98-102.

Solitaire sten t combined w ith Penumbra catheter thrombectom y for the treatment of com p lex extra- acute cerebral infarction：report of one case

XIAO Ya-ping，LIU Chuan-sen，HUANGDong-ya，F(xiàn)ANG Chun.Department of Interventional Neurology，Affiliated East Hospital，Tongji University，Shanghai 200120，China（J Intervent Radiol，2014，23：23-25）

FANG Chun，E-mail：fcfld@sina.com

acute cerebral infarction；mechanical thrombectomy

R743.3

D

1008-794X（2014）-01-0023-03

2013-07-16）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.007

200120上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院神經(jīng)介入科

方淳E-mail：fcfld@sina.com