肝動脈化療栓塞在肝細(xì)胞肝癌合并門靜脈癌栓患者中的應(yīng)用

賈佳，祁興順，韓國宏

·綜述General review·

肝動脈化療栓塞在肝細(xì)胞肝癌合并門靜脈癌栓患者中的應(yīng)用

賈佳，祁興順，韓國宏

原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌是最常見的肝臟惡性腫瘤，對于合并門靜脈癌栓的肝細(xì)胞肝癌患者，肝動脈化療栓塞治療被視為禁忌癥。但實際臨床工作中仍有大量患者應(yīng)用肝動脈化療栓塞治療，并取得良好療效。筆者對肝動脈化療栓塞在合并門靜脈癌栓的肝細(xì)胞肝癌患者治療中的安全性及有效性進行綜述。

肝細(xì)胞肝癌；門靜脈癌栓；肝動脈化療栓塞

原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌（HCC）大病灶的血液供應(yīng)幾乎完全來源于肝動脈。肝動脈化療栓塞（TACE）可通過阻斷腫瘤供血動脈及局部高濃度化療，以達到使腫瘤壞死或延遲腫瘤進展。目前，TACE被推薦為肝功能良好、不伴有血管侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無癥狀多節(jié)結(jié)中期HCC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療［1-4］，而合并門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombosis，PVTT）的HCC患者，TACE治療多被視為禁忌證。目前，PVTT按侵犯部位不同分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ4個型，其中Ⅰ型表示PVTT侵犯至門靜脈2級及2級以上分支；Ⅱ型表示PVTT侵犯至門靜脈1級分支（即左支或右支）；Ⅲ型表示PVTT侵犯至門靜脈主干；Ⅳ型表示PVTT侵犯至腸系膜上靜脈［5］。但根據(jù)美國肝病研究學(xué)會［4］、歐洲肝病研究學(xué)會、亞太肝病研究學(xué)會［6］及中華人民共和國衛(wèi)生部［7］發(fā)布的肝癌診治指南，僅有原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011版）指出門靜脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少為TACE治療的禁忌證；另外三項指南認(rèn)為只要存在門靜脈的侵犯便是TACE治療的禁忌證。TACE被視為合并PVTT的HCC患者治療禁忌證的原因在于，肝臟通過肝動脈和門靜脈雙重供血途徑維持肝組織的正常代謝，而TACE治療是通過阻塞肝動脈血供來控制腫瘤生長，若同時發(fā)生門靜脈阻塞則可能加重肝組織供血不足，從而引起肝功能損害［8-9］。盡管理論如此，但在實際臨床工作中大量合并不同程度PVTT的HCC患者仍在接受TACE治療，并取得了一定的療效。此外，相關(guān)文獻也證實TACE治療合并PVTT的HCC患者并非絕對禁忌證?，F(xiàn)往系統(tǒng)回顧近年文獻［10-25］，對TACE治療合并PVTT的HCC患者的安全性及預(yù)后作一綜述。

1 并發(fā)癥

常見的并發(fā)癥包括栓塞后綜合征（腹痛、發(fā)熱、惡心或嘔吐）與肝功能損害。Georgiades等［10］的研究中16例（50%）發(fā)生栓塞后綜合征（腹痛、發(fā)熱、惡心或嘔吐）；21例（65.6%）發(fā)生肝功能損害。陶正龍等［11］的研究中所有患者均發(fā)生栓塞后綜合征；部分患者還合并有一過性轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素升高。張躍偉等［12］的研究所有患者均發(fā)生發(fā)熱?？傮w上，栓塞后綜合征的發(fā)生率為19%～100%，其中腹痛的發(fā)生率為33.3%～52%、發(fā)熱的發(fā)生率為25%～100%、惡心或嘔吐等消化道并發(fā)癥的發(fā)生率62.5%；肝功能損害的發(fā)生率可達65.6%。另外，如高膽紅素血癥、胸腔積液、麻痹性腸梗阻、腹瀉、膽囊炎、貧血、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、菌血癥、腎功損害、頭痛等并發(fā)癥亦有相應(yīng)報道，但發(fā)生率均較低。目前，尚無研究提示TACE治療合并PVTT的HCC患者可引發(fā)致死性并發(fā)癥。

2 預(yù)后及其相關(guān)因素

合并PVTT的HCC患者自然生存的中位時間為6個月，1年生存率僅為25%。相比之下，經(jīng)TACE治療的HCC合并PVTT患者1、3和5年的生存率分別為12.5%～65.6%、7.8%～43%、0.5%～ 30.7%；中位生存時間為5.6～15.1個月。相關(guān)研究提示影響患者生存的因素包括腫瘤侵犯程度［13］、腫瘤形態(tài)［14］、肝功能［10］、PVTT部位［15］、在TACE治療中是否合并使用栓塞劑［16，20］、治療后腫瘤是否良好應(yīng)答［20］以及治療后PVTT處是否有碘油沉積［18］。

3 TACE與其他治療比較

3.1 TACE與保守治療相比

5項研究比較TACE與保守治療HCC合并PVTT患者的療效［14-15，19-20，24］（表1）。其中4項研究認(rèn)為TACE治療優(yōu)于保守治療［15，19-20，24］，其中Niu等、Luo等及Chung等的研究還認(rèn)為無論PVTT分型如何或患者肝功能如何，TACE治療均比保守治療更使患者獲益［15，19-20］；Kim等［24］的研究結(jié)合PVTT分型及肝功情況進行亞組分析，結(jié)果提示Ⅰ/Ⅱ型PVTT及Ⅲ型伴Child-Pugh B級肝功能的患者更易從TACE治療中獲益。盡管TACE治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，但均可得到有效控制，且無致死性并發(fā)癥。Lee等［14］的研究中由于TACE組彌漫病灶的患者較保守治療組多，因此TACE治療與保守治療在生存未顯示出顯著性差別。

3.2 TACE與TACI相比

2項研究比較TACE治療與肝動脈灌注化療（Transcatheter Arterial Chemoinfusion，TACI）治療HCC合并PVTT患者的療效［21，24］（表2）。Kim等［24］的研究中，TACE比TACI治療可顯著延長患者生存。盡管TACE組患者的栓塞后綜合征的發(fā)生率高于TACI組，但均得到有效控制。此外，急性肝功能衰竭、腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥兩組間無顯著性差別。另外Kim等的研究提示對于Ⅰ/Ⅱ型PVTT的患者，無論肝功能情況如何，TACE治療均優(yōu)于TACI治療［24］。

3.3 TACE與外科手術(shù)切除相比

2項研究比較TACE與手術(shù)治療HCC合并PVTT患者的療效。其結(jié)果均提示外科手術(shù)切除治療優(yōu)于TACE治療［22-23］（表2）。Peng等的亞組分析進一步顯示，對于Ⅰ型或Ⅱ型PVTT、腫瘤＞5 cm及單個腫瘤的患者手術(shù)治療使患者生存更加獲益［23］。

3.4 TACE與TACE聯(lián)合其他治療相比

各有1項研究比較TACE與TACE聯(lián)合放療［24］或射頻消融（RFA）［25］治療HCC合并PVTT患者的療效（表3）。聯(lián)合治療的有效性均優(yōu)于單純TACE治療，其中Kim等［24］的研究認(rèn)為TACE聯(lián)合放療在Ⅰ/Ⅱ型PVTT患者中，無論肝功能情況如何均更有效。這些研究提示TACE聯(lián)合其他治療不僅沒有增加治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，而且改善患者預(yù)后。對于PVTT侵犯程度較輕并且可以耐受聯(lián)合治療的患者，TACE聯(lián)合其他治療可以使患者生存更多獲益。

4 PVTT部位對生存的影響

5項研究分析了PVTT部位與患者的生存狀況［15-16，19，23-24］（表4）。整體看來，隨著PVTT侵犯程度的加深，患者經(jīng)TACE治療后的生存時間相應(yīng)縮短。但在曹覺等的研究中門靜脈主干、分支均有癌栓的患者生存時間最長，作者認(rèn)為這與主干癌栓比分支癌栓的穩(wěn)定性高有關(guān)［16］。Kim等［24］的研究亦提示，對于Child-Pugh A級肝功的患者Ⅰ/Ⅱ型PVTT的生存顯著長于Ⅲ型PVTT患者，而B級肝功患者Ⅰ/Ⅱ型與Ⅲ型PVTT的生存時間相似，提示結(jié)合肝功能更有助于判斷患者預(yù)后。Peng等［23］的研究分別總結(jié)了1、3和5年患者的生存率，結(jié)果提示1年時4種類型的PVTT患者的生存明顯不同，而3和5年時Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型PVTT患者的生存情況相似，因此認(rèn)為PVTT的部位與患者近期生存情況更相關(guān)［23］。

表1 TACE與保守治療比較

表2 TACE與其他治療比較

續(xù)表2

表3 TACE與TACE聯(lián)合其他治療比較

表4 不同PVTT部位患者TACE治療的生存情況

綜上所述，TACE用于治療合并PVTT的HCC患者是安全且有效的。與保守治療相比，TACE治療可以顯著提高患者的生存且不增加并發(fā)癥的發(fā)生。對于不同類型的PVTT患者，PVTT侵犯程度越輕，患者的生存情況越好。對于腫瘤局限且全身狀態(tài)良好的患者，TACE治療不應(yīng)被視為禁忌癥。另外，TACE聯(lián)合放療或RFA治療可進一步改善合并PVTT的HCC的生存。

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Application of transarterial chemoembolization in treating hepatocellular carcinoma associated w ith

portal vein tumor thrombus

JIA Jia，QIXing-Shun，HAN Guo-hong.Department of Liver Disease and

Digestive Intervention，Xijing Hospital of Digestive Disease，F(xiàn)ourth Military Medical University，Xi’an 710032，China

HANGuo-hong，E-mail：guohhan@126.com

Primary hepatocellular carcinoma（HCC）is themost common malignant tumor of the liver. Transarterial chemoembolization（TACE）has been considered to be a contraindication for HCC patientswith portal vein tumor thrombus（PVTT）.However，in clinical practice，lots of HCC patients with PVTT have been treated with TACE and satisfactory clinical results have been achieved.This paper aims to make a comprehensive review about the safety and efficacy of TACE in treating HCC patients complicated by PVTT.（J Intervent Radiol，2014，23：352-356）

hepatocellular carcinoma；portal vein tumor thrombus；transarterial chemoembolization

R735.7

A

1008-794X（2014）-04-0352-05

2013-07-31）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.04.021

710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院消化介入科

韓國宏E-mail：hangh@fmmn.edu.cn