農民工醫(yī)療保障缺失的原因及對策

吳 杰

(上海海事大學，上海 201306)

一、我國農民工醫(yī)療保險現(xiàn)狀

我國社會醫(yī)療保險制度規(guī)定，用人單位必須為所雇傭的農民工辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。當農民工和用人單位解除勞動關系后，可按靈活就業(yè)人員的參保規(guī)定接續(xù)醫(yī)療保險關系。2012年，農民工被雇主或用人單位拖欠工資的占0.5%，比2011年下降了0.3個百分點。2012年建筑業(yè)農民工被拖欠工資的占1.5%，比2011年下降0.4個百分點。這表明，近兩年解決和遏制拖欠農民工工資的一系列政策措施取得了明顯成效。與此同時，2012年農民工簽訂勞動合同狀況卻沒有明顯改善，農民工與雇主或用人單位簽訂勞動合同的占43.9%，與2011年基本持平，外出農民工與雇主或用人單位簽訂勞動合同的比例變化不大，沒有明顯改善，農民工參保率不容樂觀。

此外，新型農村合作醫(yī)療保險制度的出臺，一定程度解決了農民工的醫(yī)療困難，但在實施的過程中存在一些問題:由于這一措施主要針對農村常住人群，忽視了流動性強的農民工群體，使得農民工只能夠享受到原屬地的醫(yī)療保障，而無法享受在務工地點的醫(yī)療保障;農民工處于醫(yī)療保障制度的邊緣，城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務也沒有把他們的常規(guī)疾病納入管理之中，農民工生病了也只能報銷住院費用，門診醫(yī)療費用仍然要由自己承擔。醫(yī)療保險屬地化管理和醫(yī)療保障覆蓋面狹窄等問題是農民工難以享受到醫(yī)療保障待遇的重要障礙。

二、我國農民工醫(yī)療保險缺失的原因分析

(一)需求層面

1.農民工收入偏低導致需求不足

收入水平是影響醫(yī)療保險需求量和居民參保積極性的重要因素。收入水平和醫(yī)療保險的需求量呈正相關關系。2013年，農民工月均收入是2609元，比2012年增加319元。從農民工居住情況看，2013年全國農民工監(jiān)測調查報告顯示，49.5%的農民工由雇主或用人單位提供免費住宿，同比下降了0.4個百分點;9.2%的農民工雇主或用人單位不提供住宿，但有住房補貼，同比提高了0.4個百分點;41.3%的農民工雇主或單位不提供住宿也沒有住房補貼［1］。在當今物價水平較高、醫(yī)療費用昂貴的情況下，農民工的工資只能覆蓋基本生活開銷，根本擔負不起醫(yī)療費用。收入水平低是限制他們參加醫(yī)療保險的主要原因之一，因此農民工對于醫(yī)療保險的需求比較低。

2.外部性導致需求不足

解決好農民工醫(yī)療保險問題對社會具有重大的意義，能夠推進城市化進程、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進社會和諧，維護公平正義，這在經濟學上稱為具有“正外部性”，農民工醫(yī)療保險的正外部性表明，這種產品產生的社會價值要大于農民工的私人價值，由于農民工實際享受不到這種外部受益或者說受益很小，從而導致農民工對醫(yī)療保險需求不足。

圖1 農民工醫(yī)療保險的外部性分析

如圖1所示，需求曲線(D私人價值)并不反映一種物品的社會價值。由于農民工醫(yī)療保險的社會價值大于私人價值，因此社會價值曲線在需求曲線之上。在社會價值曲線和供給曲線(代表成本)相交點得出了最適量。因此，社會最適量大于私人市場決定的數(shù)量。由于農民工收入偏低導致需求不足的問題，需求曲線與供給曲線相交，雖然達到均衡量，但是農民工醫(yī)療保險的數(shù)量沒有達到社會最優(yōu)的產量，所以可以通過有效措施來緩解需求不足的問題，增加農民工對醫(yī)療保險的需求。

(二)供給層面

1.企業(yè)與農民工之間的市場化勞動關系不平等

在城市勞動力市場上，農民工作為勞動力的供給方，在勞動力供求關系中處于明顯的弱勢地位，農民工自身文化教育水平不高，法律意識、維權意識淡薄，進一步加劇了供求雙方地位不平等的現(xiàn)狀。許多企業(yè)尤其是私營企業(yè)，很少甚至沒有與農民工簽訂勞動合同，逃避企業(yè)責任，導致企業(yè)欠薪、工傷事故、盤剝農民工利益的事件司空見慣，從而使得農民工的勞動權益遭到侵害，越來越多的勞動爭議事件出現(xiàn)，導致勞資矛盾加深［2］。

低附加值向高附加值轉變。傳統(tǒng)的出版業(yè)向讀者所提供的產品僅僅是紙質圖書，所提供的服務幾乎沒有附加值。在轉型升級的語境下，通過二維碼、微信公眾號、關聯(lián)數(shù)據(jù)庫平臺或者網站，為用戶提供增值知識服務，使得用戶在原有的圖書知識基礎上能夠享受到額外的知識服務，這是低附加值向高附加值轉變的體現(xiàn)之一。在功能上，傳統(tǒng)出版所提供的主要是整體閱讀功能，轉型升級語境下的新興出版，向著碎片化閱讀，查詢、復制、粘貼、知識關聯(lián)和知識圖譜的方向進化，這也是高附加值的重要體現(xiàn)。

2.醫(yī)療保障項目與農民工實際需求相脫節(jié)

目前，各地實行的農民工醫(yī)療保險方案大體以“不建立個人賬戶，只建統(tǒng)籌基金”為原則，實行“建社會統(tǒng)籌、用人單位繳費、保當期大病”辦法，來解決我國農民工整體流動頻繁、勞動關系不穩(wěn)定、社會保險賬戶接續(xù)困難等問題，但是，基金支付范圍只涵蓋大病醫(yī)療和特殊門診［3］。然而，我國80后、90后的新生代農民工，已經占到農民工總數(shù)的70%以上，青壯年居多，這類人群身體素質良好，大病住院與特殊門診的概率相對較低，而常規(guī)疾病門診則不可避免。因此，農民工實際更需要的是常規(guī)門診的醫(yī)療保障，我國農民工醫(yī)療保障并沒有在小病醫(yī)療報銷方面做到足夠的覆蓋。

(三)農民工自身層面

我國農民工大多受教育程度較低，據(jù)調查，農民工初中及以下學歷達70%以上(見圖2)。受教育程度低一方面導致他們對現(xiàn)有醫(yī)療保障政策的缺乏了解和認識;另一方面導致農民工缺乏維權意識，與用人單位的“博弈”之中處于被動地位，在用人單位侵犯農民工合法醫(yī)療保障權益時，缺乏必要的法律知識來保護自己。

圖2 農民工受教育情況

(四)政府層面

國家對醫(yī)療保險方面的財政投入不足，是制約農民工醫(yī)療保險實施效果的關鍵因素。當前，我國農民工所參加的一部分醫(yī)療保險，不僅繳費比例高，而且采取以企業(yè)繳費為主的方式，這大大加重了企業(yè)的負擔，阻礙了農民工醫(yī)療保險的順利推進，并且從某種程度上也暴露了國家對農民工醫(yī)療保險投入方面的不足［4］。

政府對于農民工醫(yī)療保險不僅應該負有組織和管理責任，也要提供必要的財政支持。根據(jù)財政部的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2012年政府累計財政收入117209.75億元，全國性財政支出為125712.25億元，其中醫(yī)療衛(wèi)生支出和社會保障與就業(yè)支出分別為2048.2億元和5753.73億元，兩者之和僅占財政支出的6.21%。

政府在醫(yī)療方面的投入占財政支出的比重較少，農民工個人的經濟負擔越來越重。長此以往，貧富差距越來越大，富人幾乎壟斷了醫(yī)療資源，收入水平較低的農民工將無力承擔醫(yī)療保障費用，無法享受醫(yī)療資源，社會不公平現(xiàn)象會日益嚴重。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是關乎人民切身利益的大事，是民生的重大課題，本應得到政府的財政支持，然而，雖然近年來政府不斷推行醫(yī)療改革，但醫(yī)療投入還處于較低的層次水平，農民工“看病難，看病貴”已經成為一個不容忽視的社會問題。

三、農民工維權與企業(yè)拖欠的博弈論分析

農民工維權有兩種可供選擇的策略，“維權”和“不維權”，企業(yè)也有兩種策略，“不拖欠”和“拖欠”。農民工維權方式包括向政府有關部門舉報、法院起訴，向新聞媒體投訴，但這需要耗費一定的人力和時間成本，假定這些成本可以貨幣化為Cf。如果農民工選擇不維權，即不向企業(yè)要求繳納醫(yī)保，企業(yè)選擇拖欠的情況下，農民工付出的成本幾乎為0。

假設企業(yè)在農民工維權時付出的成本為Ce1，拖欠醫(yī)保本身的成本為0，但是由于農民工維權行為可能造成企業(yè)名譽上的損失，同時也有可能引起政府的介入，這部分成本把它貨幣化為Ce2，于是產生了如下表1的博弈矩陣:

表1 企業(yè)與農民工博弈矩陣

在這個博弈矩陣中，有唯一的納什均衡(不維權，拖欠)，它與另一個矩陣(不維權，不拖欠)一樣為零和博弈，是有效率的。另外兩組博弈矩陣(維權，不拖欠)和(維權，拖欠)，它們的收益分別為 －Cf和 －Cf－Ce2，兩者均為負數(shù)，是無效率的。在現(xiàn)實社會中，一般企業(yè)都會采取“拖欠”策略，因為在“民工潮”時期，勞動供給大于需求，農民工總是處于不利地位?，F(xiàn)在假設Ce2＜Ce1，那么“拖欠”就是企業(yè)的占優(yōu)策略，(不維權，拖欠)成了企業(yè)博弈的優(yōu)勢均衡。這時，(0，0)這組收益矩陣對農民工毫無益處。另一方面，在企業(yè)實施“拖欠”策略時，就算農民工維權，企業(yè)也只損失Ce2，而農民工卻要為此付出代價Cf，在工資本來就微薄的情況下，農民工是無力承擔這種效率損失的，因此，無論哪種情況下，只要企業(yè)堅持拖欠，農民工總是處于不利地位。

四、解決我國農民工醫(yī)療保障缺失的對策

(一)提高農民工收入水平

要提高農民工的收入水平，減少直至消除各種歧視農民工的現(xiàn)象，實現(xiàn)外來農民工與本地戶籍人員的同工同酬、待遇均等。加強農民工的就業(yè)技能培訓，使農民工不僅能夠在城市中就業(yè)，而且有能力選擇薪水更高的職業(yè)、崗位，有能力在就業(yè)、創(chuàng)業(yè)中進入中高收入者行列。此外，還應為農民工提供全方位、高質量的公共服務，降低農民工在城市的生活成本，切實提升農民工的生活水平。只有這樣，農民工才能在維持最基本生活需要的前提下，拿出一部分資金購買醫(yī)療保險，以保障未來的生活福利水平。

(二)加強對用人單位的監(jiān)督管理

參加醫(yī)療保險和工傷保險是農民工正常享有的權利，然而用人單位是“理性經濟人”，認為讓農民工參與這類繳費性的社會保險，很大程度上增加了人力成本。為了降低成本，用人單位在和農民工簽訂勞動合同時，經常性地規(guī)避保險內容，容易忽視農民工的權益。政府和監(jiān)管部門要完善法律法規(guī)，加強監(jiān)督管理，對社會用人單位針對農民工的歧視和不公行為予以嚴懲。

(三)擴大農民工醫(yī)保項目范圍

為了使流動性強，在城市沒有固定工作、收入以及住所的農民工享受到合理的醫(yī)療保障，可以借鑒先進地區(qū)經驗，如上海，建立了獨立于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系之外的具有過渡性質的綜合醫(yī)療保險，除了為農民工提供“保大病”的醫(yī)療保障之外，還注重解決農民工的日常小病診療需求，把農民工醫(yī)療保險覆蓋范圍從保大病擴展為既保住院服務又保門診服務?！氨４蟛　焙汀氨Ｐ〔　毕嘟Y合的制度設計更能滿足農民工的實際需要，也便于未來與其他醫(yī)療保險制度的接軌。再如深圳，農民工醫(yī)療保險制度中不僅提供住院醫(yī)療報銷，而且還提供門診醫(yī)療報銷，這種安排可能更符合農民工的現(xiàn)實需求。目前，深圳市農民工醫(yī)療保險參保人每月所繳納的12元醫(yī)療保險費中，有一半被劃撥到門診醫(yī)療費用部分，另外一半中，有5元劃撥到住院醫(yī)療費用部分，剩下的用于調劑。

［1］劉曉暉.淺析我國農民工社會保障問題［J］.商，2013(12).

［2］趙若彤.農民工醫(yī)療保障制度實施中的問題與對策研究［D］.河北:河北大學，2011.

［3］傅利.農民工醫(yī)療保險實施中的問題與對策研究［D］.湖南大學，2012.

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［6］譚恩，張步振，譚鈺嬪.農民工醫(yī)療保險存在的問題及解決之道［J］.管理平臺，2012(1):45－47.

［7］林娣，焦必方我國農民工醫(yī)療保險制度:模式分析［J］.中國衛(wèi)生經濟，2012(2):11－13.

［8］曾益，孫莉.外出農民工參加基本醫(yī)療保險問題及對策研究［J］.農村經濟，2012(10):78－82.