吳 杰
(上海海事大學(xué),上海 201306)
我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定,用人單位必須為所雇傭的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù),并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。當(dāng)農(nóng)民工和用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系后,可按靈活就業(yè)人員的參保規(guī)定接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。2012年,農(nóng)民工被雇主或用人單位拖欠工資的占0.5%,比2011年下降了0.3個(gè)百分點(diǎn)。2012年建筑業(yè)農(nóng)民工被拖欠工資的占1.5%,比2011年下降0.4個(gè)百分點(diǎn)。這表明,近兩年解決和遏制拖欠農(nóng)民工工資的一系列政策措施取得了明顯成效。與此同時(shí),2012年農(nóng)民工簽訂勞動(dòng)合同狀況卻沒有明顯改善,農(nóng)民工與雇主或用人單位簽訂勞動(dòng)合同的占43.9%,與2011年基本持平,外出農(nóng)民工與雇主或用人單位簽訂勞動(dòng)合同的比例變化不大,沒有明顯改善,農(nóng)民工參保率不容樂觀。
此外,新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出臺(tái),一定程度解決了農(nóng)民工的醫(yī)療困難,但在實(shí)施的過程中存在一些問題:由于這一措施主要針對(duì)農(nóng)村常住人群,忽視了流動(dòng)性強(qiáng)的農(nóng)民工群體,使得農(nóng)民工只能夠享受到原屬地的醫(yī)療保障,而無法享受在務(wù)工地點(diǎn)的醫(yī)療保障;農(nóng)民工處于醫(yī)療保障制度的邊緣,城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也沒有把他們的常規(guī)疾病納入管理之中,農(nóng)民工生病了也只能報(bào)銷住院費(fèi)用,門診醫(yī)療費(fèi)用仍然要由自己承擔(dān)。醫(yī)療保險(xiǎn)屬地化管理和醫(yī)療保障覆蓋面狹窄等問題是農(nóng)民工難以享受到醫(yī)療保障待遇的重要障礙。
1.農(nóng)民工收入偏低導(dǎo)致需求不足
收入水平是影響醫(yī)療保險(xiǎn)需求量和居民參保積極性的重要因素。收入水平和醫(yī)療保險(xiǎn)的需求量呈正相關(guān)關(guān)系。2013年,農(nóng)民工月均收入是2609元,比2012年增加319元。從農(nóng)民工居住情況看,2013年全國農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告顯示,49.5%的農(nóng)民工由雇主或用人單位提供免費(fèi)住宿,同比下降了0.4個(gè)百分點(diǎn);9.2%的農(nóng)民工雇主或用人單位不提供住宿,但有住房補(bǔ)貼,同比提高了0.4個(gè)百分點(diǎn);41.3%的農(nóng)民工雇主或單位不提供住宿也沒有住房補(bǔ)貼[1]。在當(dāng)今物價(jià)水平較高、醫(yī)療費(fèi)用昂貴的情況下,農(nóng)民工的工資只能覆蓋基本生活開銷,根本擔(dān)負(fù)不起醫(yī)療費(fèi)用。收入水平低是限制他們參加醫(yī)療保險(xiǎn)的主要原因之一,因此農(nóng)民工對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的需求比較低。
2.外部性導(dǎo)致需求不足
解決好農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問題對(duì)社會(huì)具有重大的意義,能夠推進(jìn)城市化進(jìn)程、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)社會(huì)和諧,維護(hù)公平正義,這在經(jīng)濟(jì)學(xué)上稱為具有“正外部性”,農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的正外部性表明,這種產(chǎn)品產(chǎn)生的社會(huì)價(jià)值要大于農(nóng)民工的私人價(jià)值,由于農(nóng)民工實(shí)際享受不到這種外部受益或者說受益很小,從而導(dǎo)致農(nóng)民工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求不足。
圖1 農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的外部性分析
如圖1所示,需求曲線(D私人價(jià)值)并不反映一種物品的社會(huì)價(jià)值。由于農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)價(jià)值大于私人價(jià)值,因此社會(huì)價(jià)值曲線在需求曲線之上。在社會(huì)價(jià)值曲線和供給曲線(代表成本)相交點(diǎn)得出了最適量。因此,社會(huì)最適量大于私人市場決定的數(shù)量。由于農(nóng)民工收入偏低導(dǎo)致需求不足的問題,需求曲線與供給曲線相交,雖然達(dá)到均衡量,但是農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)量沒有達(dá)到社會(huì)最優(yōu)的產(chǎn)量,所以可以通過有效措施來緩解需求不足的問題,增加農(nóng)民工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。
1.企業(yè)與農(nóng)民工之間的市場化勞動(dòng)關(guān)系不平等
在城市勞動(dòng)力市場上,農(nóng)民工作為勞動(dòng)力的供給方,在勞動(dòng)力供求關(guān)系中處于明顯的弱勢(shì)地位,農(nóng)民工自身文化教育水平不高,法律意識(shí)、維權(quán)意識(shí)淡薄,進(jìn)一步加劇了供求雙方地位不平等的現(xiàn)狀。許多企業(yè)尤其是私營企業(yè),很少甚至沒有與農(nóng)民工簽訂勞動(dòng)合同,逃避企業(yè)責(zé)任,導(dǎo)致企業(yè)欠薪、工傷事故、盤剝農(nóng)民工利益的事件司空見慣,從而使得農(nóng)民工的勞動(dòng)權(quán)益遭到侵害,越來越多的勞動(dòng)爭議事件出現(xiàn),導(dǎo)致勞資矛盾加深[2]。
低附加值向高附加值轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的出版業(yè)向讀者所提供的產(chǎn)品僅僅是紙質(zhì)圖書,所提供的服務(wù)幾乎沒有附加值。在轉(zhuǎn)型升級(jí)的語境下,通過二維碼、微信公眾號(hào)、關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)庫平臺(tái)或者網(wǎng)站,為用戶提供增值知識(shí)服務(wù),使得用戶在原有的圖書知識(shí)基礎(chǔ)上能夠享受到額外的知識(shí)服務(wù),這是低附加值向高附加值轉(zhuǎn)變的體現(xiàn)之一。在功能上,傳統(tǒng)出版所提供的主要是整體閱讀功能,轉(zhuǎn)型升級(jí)語境下的新興出版,向著碎片化閱讀,查詢、復(fù)制、粘貼、知識(shí)關(guān)聯(lián)和知識(shí)圖譜的方向進(jìn)化,這也是高附加值的重要體現(xiàn)。
2.醫(yī)療保障項(xiàng)目與農(nóng)民工實(shí)際需求相脫節(jié)
目前,各地實(shí)行的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案大體以“不建立個(gè)人賬戶,只建統(tǒng)籌基金”為原則,實(shí)行“建社會(huì)統(tǒng)籌、用人單位繳費(fèi)、保當(dāng)期大病”辦法,來解決我國農(nóng)民工整體流動(dòng)頻繁、勞動(dòng)關(guān)系不穩(wěn)定、社會(huì)保險(xiǎn)賬戶接續(xù)困難等問題,但是,基金支付范圍只涵蓋大病醫(yī)療和特殊門診[3]。然而,我國80后、90后的新生代農(nóng)民工,已經(jīng)占到農(nóng)民工總數(shù)的70%以上,青壯年居多,這類人群身體素質(zhì)良好,大病住院與特殊門診的概率相對(duì)較低,而常規(guī)疾病門診則不可避免。因此,農(nóng)民工實(shí)際更需要的是常規(guī)門診的醫(yī)療保障,我國農(nóng)民工醫(yī)療保障并沒有在小病醫(yī)療報(bào)銷方面做到足夠的覆蓋。
我國農(nóng)民工大多受教育程度較低,據(jù)調(diào)查,農(nóng)民工初中及以下學(xué)歷達(dá)70%以上(見圖2)。受教育程度低一方面導(dǎo)致他們對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療保障政策的缺乏了解和認(rèn)識(shí);另一方面導(dǎo)致農(nóng)民工缺乏維權(quán)意識(shí),與用人單位的“博弈”之中處于被動(dòng)地位,在用人單位侵犯農(nóng)民工合法醫(yī)療保障權(quán)益時(shí),缺乏必要的法律知識(shí)來保護(hù)自己。
圖2 農(nóng)民工受教育情況
國家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)方面的財(cái)政投入不足,是制約農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施效果的關(guān)鍵因素。當(dāng)前,我國農(nóng)民工所參加的一部分醫(yī)療保險(xiǎn),不僅繳費(fèi)比例高,而且采取以企業(yè)繳費(fèi)為主的方式,這大大加重了企業(yè)的負(fù)擔(dān),阻礙了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的順利推進(jìn),并且從某種程度上也暴露了國家對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)投入方面的不足[4]。
政府對(duì)于農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)不僅應(yīng)該負(fù)有組織和管理責(zé)任,也要提供必要的財(cái)政支持。根據(jù)財(cái)政部的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),2012年政府累計(jì)財(cái)政收入117209.75億元,全國性財(cái)政支出為125712.25億元,其中醫(yī)療衛(wèi)生支出和社會(huì)保障與就業(yè)支出分別為2048.2億元和5753.73億元,兩者之和僅占財(cái)政支出的6.21%。
政府在醫(yī)療方面的投入占財(cái)政支出的比重較少,農(nóng)民工個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越來越重。長此以往,貧富差距越來越大,富人幾乎壟斷了醫(yī)療資源,收入水平較低的農(nóng)民工將無力承擔(dān)醫(yī)療保障費(fèi)用,無法享受醫(yī)療資源,社會(huì)不公平現(xiàn)象會(huì)日益嚴(yán)重。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是關(guān)乎人民切身利益的大事,是民生的重大課題,本應(yīng)得到政府的財(cái)政支持,然而,雖然近年來政府不斷推行醫(yī)療改革,但醫(yī)療投入還處于較低的層次水平,農(nóng)民工“看病難,看病貴”已經(jīng)成為一個(gè)不容忽視的社會(huì)問題。
農(nóng)民工維權(quán)有兩種可供選擇的策略,“維權(quán)”和“不維權(quán)”,企業(yè)也有兩種策略,“不拖欠”和“拖欠”。農(nóng)民工維權(quán)方式包括向政府有關(guān)部門舉報(bào)、法院起訴,向新聞媒體投訴,但這需要耗費(fèi)一定的人力和時(shí)間成本,假定這些成本可以貨幣化為Cf。如果農(nóng)民工選擇不維權(quán),即不向企業(yè)要求繳納醫(yī)保,企業(yè)選擇拖欠的情況下,農(nóng)民工付出的成本幾乎為0。
假設(shè)企業(yè)在農(nóng)民工維權(quán)時(shí)付出的成本為Ce1,拖欠醫(yī)保本身的成本為0,但是由于農(nóng)民工維權(quán)行為可能造成企業(yè)名譽(yù)上的損失,同時(shí)也有可能引起政府的介入,這部分成本把它貨幣化為Ce2,于是產(chǎn)生了如下表1的博弈矩陣:
表1 企業(yè)與農(nóng)民工博弈矩陣
在這個(gè)博弈矩陣中,有唯一的納什均衡(不維權(quán),拖欠),它與另一個(gè)矩陣(不維權(quán),不拖欠)一樣為零和博弈,是有效率的。另外兩組博弈矩陣(維權(quán),不拖欠)和(維權(quán),拖欠),它們的收益分別為 -Cf和 -Cf-Ce2,兩者均為負(fù)數(shù),是無效率的。在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中,一般企業(yè)都會(huì)采取“拖欠”策略,因?yàn)樵凇懊窆こ薄睍r(shí)期,勞動(dòng)供給大于需求,農(nóng)民工總是處于不利地位。現(xiàn)在假設(shè)Ce2<Ce1,那么“拖欠”就是企業(yè)的占優(yōu)策略,(不維權(quán),拖欠)成了企業(yè)博弈的優(yōu)勢(shì)均衡。這時(shí),(0,0)這組收益矩陣對(duì)農(nóng)民工毫無益處。另一方面,在企業(yè)實(shí)施“拖欠”策略時(shí),就算農(nóng)民工維權(quán),企業(yè)也只損失Ce2,而農(nóng)民工卻要為此付出代價(jià)Cf,在工資本來就微薄的情況下,農(nóng)民工是無力承擔(dān)這種效率損失的,因此,無論哪種情況下,只要企業(yè)堅(jiān)持拖欠,農(nóng)民工總是處于不利地位。
要提高農(nóng)民工的收入水平,減少直至消除各種歧視農(nóng)民工的現(xiàn)象,實(shí)現(xiàn)外來農(nóng)民工與本地戶籍人員的同工同酬、待遇均等。加強(qiáng)農(nóng)民工的就業(yè)技能培訓(xùn),使農(nóng)民工不僅能夠在城市中就業(yè),而且有能力選擇薪水更高的職業(yè)、崗位,有能力在就業(yè)、創(chuàng)業(yè)中進(jìn)入中高收入者行列。此外,還應(yīng)為農(nóng)民工提供全方位、高質(zhì)量的公共服務(wù),降低農(nóng)民工在城市的生活成本,切實(shí)提升農(nóng)民工的生活水平。只有這樣,農(nóng)民工才能在維持最基本生活需要的前提下,拿出一部分資金購買醫(yī)療保險(xiǎn),以保障未來的生活福利水平。
參加醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)是農(nóng)民工正常享有的權(quán)利,然而用人單位是“理性經(jīng)濟(jì)人”,認(rèn)為讓農(nóng)民工參與這類繳費(fèi)性的社會(huì)保險(xiǎn),很大程度上增加了人力成本。為了降低成本,用人單位在和農(nóng)民工簽訂勞動(dòng)合同時(shí),經(jīng)常性地規(guī)避保險(xiǎn)內(nèi)容,容易忽視農(nóng)民工的權(quán)益。政府和監(jiān)管部門要完善法律法規(guī),加強(qiáng)監(jiān)督管理,對(duì)社會(huì)用人單位針對(duì)農(nóng)民工的歧視和不公行為予以嚴(yán)懲。
為了使流動(dòng)性強(qiáng),在城市沒有固定工作、收入以及住所的農(nóng)民工享受到合理的醫(yī)療保障,可以借鑒先進(jìn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn),如上海,建立了獨(dú)立于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系之外的具有過渡性質(zhì)的綜合醫(yī)療保險(xiǎn),除了為農(nóng)民工提供“保大病”的醫(yī)療保障之外,還注重解決農(nóng)民工的日常小病診療需求,把農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍從保大病擴(kuò)展為既保住院服務(wù)又保門診服務(wù)?!氨4蟛 焙汀氨P〔 毕嘟Y(jié)合的制度設(shè)計(jì)更能滿足農(nóng)民工的實(shí)際需要,也便于未來與其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度的接軌。再如深圳,農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度中不僅提供住院醫(yī)療報(bào)銷,而且還提供門診醫(yī)療報(bào)銷,這種安排可能更符合農(nóng)民工的現(xiàn)實(shí)需求。目前,深圳市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人每月所繳納的12元醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中,有一半被劃撥到門診醫(yī)療費(fèi)用部分,另外一半中,有5元?jiǎng)潛艿阶≡横t(yī)療費(fèi)用部分,剩下的用于調(diào)劑。
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