TOT手術(shù)在治療女性SUI中的臨床觀察

李波 干寧 鄭賢芳

安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院婦產(chǎn)科 安徽巢湖 238000

TOT手術(shù)在治療女性SUI中的臨床觀察

李波 干寧 鄭賢芳

安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院婦產(chǎn)科 安徽巢湖 238000

目的:探討經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁的有效性和安全性。方法:采用TOT方法治療女性壓力性尿失禁患者23例，對比分析術(shù)前術(shù)后ICI－Q－SF評分、最大尿流率、殘余尿檢測等臨床指標進行分析。結(jié)果:術(shù)后患者隨訪12－36月，均治愈，無失敗病例;其中手術(shù)前后ICI－Q－SF評分、尿動力學檢查差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論:經(jīng)閉孔尿道中段無張力懸吊術(shù)(TOT)治療女性壓力性尿失禁安全、微創(chuàng)、效果滿意，對改善壓力性尿失禁患者生活質(zhì)量具有重要意義。

TOT;SUI;女性

女性壓力性尿失禁(SUI)是影響中老年婦女的常見病，頻繁的遺尿給患者帶來生活上的不便，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。隨著生活水平的提高，越來越多的患者注重生活質(zhì)量。所以尋找良好的治療方法成為臨床醫(yī)學關(guān)注的問題。2010年11月－2013年11月，我院采用TOT法治療女性壓力性尿失禁患者23例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組23例，年齡44～68歲，平均52.4歲;病程2～10年，均為經(jīng)產(chǎn)婦。所有入組患者壓力誘發(fā)試驗及膀胱頸抬舉試驗均為陽性。術(shù)前常規(guī)檢查殘余尿(平均11.9±6.2Ml)、最大尿流率(平均30.2± 10.1Ml/S)，并排除泌尿系感染和陰道感染，排除有膀胱過度活動，逼尿肌無力，逼尿肌括約肌不協(xié)調(diào)等。入院時填寫ICI－Q－SF問卷表，獲得手術(shù)前ICI－Q－SF評分(平均16.4±3.2)。

1.2 手術(shù)方法腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉成功后，患者取低平截石位，用尿管排空膀胱。在陰道前壁注入生理鹽水形成水墊，在尿道外口下方約1cm處做一個約1.5～2cm縱行切口，切開陰道前壁，用組織剪向兩側(cè)(尿道旁)分離至恥骨下支。在兩側(cè)閉孔內(nèi)角各做一個長約0.5cm縱行皮膚小切口，將螺旋穿刺針由大腿根部切口穿入，旋轉(zhuǎn)手柄，使穿刺針穿透閉孔膜和閉肌，用中指或食指插入陰道前壁切口，用指尖引導(dǎo)穿刺針穿出切口。吊帶與導(dǎo)針連接后，將導(dǎo)針手柄逆向旋轉(zhuǎn)，從大腿根部皮膚切口拉出吊帶。調(diào)整吊帶至吊帶與尿道后壁之間可以容納一個平放剪刀的位置，抽出塑料套，縫合切口。用導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水400ml，拔除尿管，于恥骨上按壓膀胱，見尿道口有少許尿液溢出，放松后，囑患者咳嗽，無尿液溢出。術(shù)后陰道內(nèi)置碘伏紗布壓迫止血，術(shù)后24小時取出。術(shù)后抗炎治療3－5天。

1.3 療效判定標準出院時囑1個月后復(fù)診，填寫ICI－Q－SF問卷表，獲得手術(shù)后ICI－Q－SF評分，同時檢測患者殘余尿，最大尿流率。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包，對數(shù)據(jù)進行配對t檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

23例手術(shù)用時(35±15)min，其中6例合并陰道前壁和直腸膨出，同時實施陰道前后壁修補術(shù)，12例合并陰道前壁膨出，實施陰道前壁修補術(shù);術(shù)中出血量(20±18)ml。未出現(xiàn)尿道損傷、膀胱損傷、閉孔血腫或膿腫形成、切口感染和吊帶排異等并發(fā)癥。23例患者24～48小時拔除尿管后觀察，均能自行排尿，無尿失禁存在。術(shù)后測殘余尿22例殘余尿(12.6 ±6.3)，1例殘余尿大于100 ml，再次保留導(dǎo)尿管，3天后拔除，復(fù)查無殘余尿。術(shù)后1月行殘余尿、尿流率及ICI－Q－SF評分，結(jié)果:最大尿流率平均23.9±7.2Ml/S，ISI－Q－SF評分平均1.5±1.2分;殘余尿平均12.6±6.3Ml;所有患者無漏尿主訴;其中術(shù)前后殘余尿比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.629);術(shù)后最大尿流率顯著低于術(shù)前(P=0.007);ISI－Q－SF評分術(shù)后顯著低于術(shù)前(P=0.000);見表1。隨訪3～36個月，23例均排尿主觀滿意，無排尿困難，無局部組織對吊帶不良反應(yīng)如局部刺激、吊帶暴露、吊帶陰道侵蝕、吊帶移位等。

表1 23例患者術(shù)前術(shù)后臨床指標比較(±s)

表1 23例患者術(shù)前術(shù)后臨床指標比較(±s)

注:t為配對t檢驗統(tǒng)計量值

組別ICI－Q－SF 評分殘余尿最大尿流率術(shù)前(n=23)16.4±3.2 11.9±6.2Ml 30.2±10.1Ml/S術(shù)后(n=23)1.5±1.2 12.6±6.3Ml 23.9±7.2Ml/S t 23.384－0.490 2.951 p 0.000 0.629 0.007

3 討論

SUI是指腹壓突然增加導(dǎo)致的尿液不自主流出，如咳嗽、打噴嚏、大笑時尿液不自主從尿道溢出的一種臨床現(xiàn)象，是一種嚴重影響中老年婦女生活健康的常見病。正常尿道的位置依靠恥骨尿道韌帶(又稱恥骨宮頸韌帶)固定，由于此韌帶受損，腹壓增加時尿道位置下降，會導(dǎo)致腹壓傳導(dǎo)率不等，從而造成膀胱壓力大于尿道壓力，產(chǎn)生尿失禁。

手術(shù)治療女性壓力性尿失禁已有很長歷史，曾經(jīng)應(yīng)用和新發(fā)明的手術(shù)方式有上百種之多。瑞典醫(yī)師Ulmsten［1］于1996年首先推出無張力陰道吊帶術(shù)(TVT)。該術(shù)式是將Prolene網(wǎng)帶通過陰道前壁一小切口和恥骨后一縮窄通道，從恥骨上腹部皮膚切入口引出，無張力地植入在尿道中段或遠端下方，使尿道得以支撐。為了減輕和消除與恥骨后間隙穿刺有關(guān)的并發(fā)癥，2001年Delorme推出新的吊帶技術(shù)(TOT)。TOT術(shù)全稱為經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)，該術(shù)式是目前世界上最先進的無張力懸吊帶術(shù)。其理論依據(jù)為:尿道中段為女性尿道壓最高點部位，該段尿道肌層最厚，其內(nèi)層為平滑肌，外層有橫紋肌加強，故壓力性尿失禁患者經(jīng)懸吊尿道中段，使該段抬高，達到控尿的目的［2］。根據(jù)這"吊床"理論，該術(shù)式是將聚丙烯網(wǎng)帶經(jīng)閉孔無張力懸吊于尿道中段，吊帶在盆內(nèi)筋膜和肛提肌下方經(jīng)兩側(cè)閉孔出會陰，不經(jīng)恥骨后間隙，通過控制尿道閉合壓達到控尿目的。TOT術(shù)采用的聚丙烯吊帶是不可吸收的，不因組織長入吊帶網(wǎng)孔或組織酶解作用而降解，可作為永久性植入材料留在體內(nèi)，而且吊帶可直接固定在組織上，無需縫合固定。與TVT吊帶相比，TOT吊帶呈更趨平緩的"U"型，更符合恥骨尿道韌帶的自然解剖，術(shù)后不易發(fā)生尿道梗阻和尿潴留，不需要膀胱鏡檢查。TOT手術(shù)雖并發(fā)癥少，但仍有膀胱或(和)尿道損傷可能［3］。為提高手術(shù)療效，減少術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)做到以下幾點: (1)患者取低平截石位可避免會陰過度抬高或緊張，而在術(shù)中誤判吊帶張力。(2)穿刺前放空膀胱內(nèi)尿液，避免損傷膀胱、尿道。(3)在陰道前壁切口處注射少許生現(xiàn)鹽水，擴大陰道與尿道之間的間隙，以防分離時損傷尿道。陰道壁切口勿過深，準確切至陰道壁和尿道壁之間的無血管平面。在此平面分離，可達到無血狀態(tài)。(4)盡量外展雙下肢，使閉孔動靜脈更加遠離穿刺路徑，以防損傷。在穿刺過程中，使穿刺針盡可能緊貼恥骨下支旋轉(zhuǎn)，避免損傷閉孔神經(jīng)、血管等。(5)調(diào)整好吊帶松緊度(我們的經(jīng)驗是吊帶與尿道后壁之間可以容納一個平放梅氏剪刀，吊帶對尿道支持能處于無張力狀態(tài))。術(shù)后向膀胱內(nèi)注入生理鹽水400ml，從恥骨上按壓膀胱，有少許尿液溢出，放松后，患者咳嗽無尿液溢出，表示吊帶松緊適宜。(6)術(shù)后陰道內(nèi)置碘伏紗布壓迫止血12－24小時，防止血腫形成及預(yù)防感染。本研究中6例患者手術(shù)全部成功，手術(shù)時間短，出血少，術(shù)后無感染、血腫形成，無膀胱、尿道損傷。術(shù)后有一例尿潴留經(jīng)留置導(dǎo)尿3天后消失，其余無并發(fā)癥發(fā)生。所有患者全部治愈，近期隨訪療效滿意。

總之，TOT手術(shù)療效穩(wěn)定，微創(chuàng)，操作簡單，手術(shù)時間短，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，是現(xiàn)代壓力性尿失禁治療方式之一，對改善壓力性尿失禁患者的生活質(zhì)量具有重要意義，其手術(shù)操作簡單、手術(shù)條件要求低，安全有效，值得基層推廣。但因該方法用于臨床時間短、病例累積少，長期療效及并發(fā)癥有待進一步隨訪觀察。

［1］Ulmsten U，Henrisksson L，Johnson P，et al.An ambulatory surgical proceduce under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence［J］.Int Urogynecol JPelvic Floor Dysfunct，1996，7(2):81－85.

［2］周慶榮.婦科泌尿手術(shù)學［M］.2版.天津科技翻譯出版社，2003:1.

［3］Costa P，Grise P，Droupy S，et al.Surgical treatment of female stress urinary incontinence with a trans－obturator－tape(T.O.T.)Uratape: short term results of a prospectivemulticentric study.Eur Urol，2004，46 (1):102－107.

Efficacy of the TOT surgery for female stress urinary incontinence

LiBo GanNIng Zheng XF department of gynaecology and obstetrics in Chaohu Hospital Affiliated to anhuimedical university，Anhui Chaohu，238000，china

Objective:To evaluate the efficacy and safety of TOT for the treatmentof female stress urinary incontinence(SUI).Methods:23 patientswith TOT in the treatmentof female stress urinary incontinence，a comparative analysisof Qmax score，ICI－Q－SF score and residual urine detection were analyzed.Results:the patientswere followed up for12－36months，allwere cured，no failure case;there are statistically significant ICI－Q－SF scores and Qmax score.Conclusion:the operation of TOT)is effective and safe in the treatmentof female stress urinary incontinencewithminimally invasive，satisfaction，and has important significance to improve the quality of life of patientswith stress urinary incontinence.

TOT;SUI;Female

R691.9

B

1009－6019(2014)10－0027－01