探討脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折經(jīng)MIPPO技術(shù)的臨床應(yīng)用

葛友平 王干生 凌愛軍 倪生華

大豐市同仁醫(yī)院骨二科 江蘇大豐 224100

探討脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折經(jīng)MIPPO技術(shù)的臨床應(yīng)用

葛友平 王干生 凌愛軍 倪生華

大豐市同仁醫(yī)院骨二科 江蘇大豐 224100

目的:探討對脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療的臨床效果。方法:將收治于我院的38例脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者隨機分為兩組，治療組與對照組各19例，治療組采用MIPPO技術(shù)進行治療，對照組應(yīng)用外固定支架治療。對比分析兩組的出血量、手術(shù)時問、骨折愈合時間、術(shù)后康復(fù)時間等指標(biāo)。結(jié)果:治療組的術(shù)后康復(fù)時間明顯縮短優(yōu)于對照組(p＜0.05)，據(jù)Joher－Wruhs法的評分標(biāo)準(zhǔn):治療組的優(yōu)良率為100%，對照組為84.2%，兩組此評分評分無顯著差異(p＞0.05)。結(jié)論:脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者的手術(shù)對于軟組織的要求較高，臨床行MIPPO術(shù)可有效保證骨折處的血供，較外固定術(shù)可明顯縮短患者康復(fù)時間。

脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折;MIPPO技術(shù);臨床應(yīng)用

臨床中脛骨遠(yuǎn)端的粉碎性骨折多數(shù)為高能量的損傷，約占脛骨骨折的31.77%［1］，發(fā)生后骨折端的血供將嚴(yán)重受到破壞。如采取骨折端切開后復(fù)位則此區(qū)血供將受到更嚴(yán)重的破壞，因此當(dāng)前對脛骨遠(yuǎn)端的粉碎性骨折患者多應(yīng)用橋接鋼板以固定，過程中盡量避免干擾骨折端。前人有報告談及經(jīng)皮的微創(chuàng)鋼板固定(MIPPO)技術(shù)應(yīng)用于脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的治療，具有固定牢靠、創(chuàng)傷較小且并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點。筆者針對應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者臨床應(yīng)用療效與外固定技術(shù)進行對比，取得較理想的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料:選擇自2011年3月－2014年3月收治我院骨科病區(qū)的38例脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者隨機分為兩組，治療組與對照組各19例，治療組采用MIPPO技術(shù)進行治療，對照組應(yīng)用閉合復(fù)位外固定支架術(shù)。治療組患者中男患11例，女患8例，年齡分布為19～69歲，平均(43.4±2.92)歲，骨折種類按AO分型均屬C型，包括13例閉合性骨折和6例開放性骨折，除3例單純脛骨骨折外，其余均合并有內(nèi)踝骨折或腓骨近、遠(yuǎn)端骨折。對照組男患13例，女患6例，年齡分布20～70歲，平均(44.3±2.26)歲，均屬C型骨折，分別包括12例開放性骨折和7例閉合性骨折，包括2例單純脛骨骨折，其余均合并有內(nèi)踝骨折或腓骨近、遠(yuǎn)端骨折。兩組患者在性別、年齡、骨折分類等方面無顯著差異(p＞0.05)，具有臨床可比性。

1.2 研究方法:手術(shù)過程中治療組患者均選取平臥位，其中包括4例患者應(yīng)用的麻醉方式為全身麻醉，其余14例患者均采取蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。開放性骨折的患者先做清創(chuàng)處理，必要情況下可部分延長手術(shù)的開放傷口以輔助骨折復(fù)位，之后應(yīng)用MIPPO技術(shù)置入解剖鋼板［2］，因臨床應(yīng)用的是解剖型鋼板其位置是固定的，故應(yīng)首先在患者體表劃定位鋼板的位置，于粉碎的脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)踝處切開一3～5cm大小的切口，應(yīng)用骨膜剝離器在骨折處皮下深筋膜和脛骨骨膜之間開通一條隧道，置入解剖鋼板。置入后經(jīng)X線證實鋼板位置與實際骨折復(fù)位滿意，鎖定鋼板，一般在近遠(yuǎn)端分別給予3～4枚鎖定螺釘進行固定，如若發(fā)生骨折復(fù)位的困難情況，則予以3.5mm克氏針經(jīng)皮固定一側(cè)骨折端協(xié)助撬撥復(fù)位，復(fù)位后在靠近骨折端閉合打入拉力螺釘1～2枚以輔助復(fù)位，鎖定后拔除或者保留，如發(fā)生應(yīng)用拉力螺釘后仍不滿意復(fù)位的情況，則采取有限將骨折端皮膚切開的方法以輔助。骨折塊較大時若移位明顯或活動度大，則使用單枚加壓螺釘通過鋼板以固定。對照組19例患者均應(yīng)用單臂外固定架固定技術(shù)治療，X線透視證實骨折復(fù)位滿意之后，在骨折近端各采取兩枚解剖鋼針予以固定，在使用外固定架直至骨折愈合后拆除外固定的支架，均未進行二期骨折內(nèi)固定術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo):手術(shù)后對比分析兩組的出血量、手術(shù)時問、骨折愈合時間、術(shù)后康復(fù)時間等指標(biāo)。據(jù)Joher－Wruhs法的評分標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組患者的優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:文中所用資料數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件包對其進行分析，優(yōu)良率對比采用卡方檢驗，配對樣本采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組患者的術(shù)中出血量平均在59～178ml之間，平均為(121± 2.2)ml，手術(shù)時間分布為40～75min，平均為(52.3±2.4)min。19例患者術(shù)后均進行隨訪，時間為4～11個月，平均8個月，骨折的愈合時間為7～17w，平均為(11.5±2.1)w，均無骨不連、感染、內(nèi)固定物斷裂等情況的發(fā)生。據(jù)Joher－W ruhs法評分標(biāo)準(zhǔn)分析，優(yōu)者為11例，良者8例，中差均為0例，優(yōu)良率為100%。對照組中優(yōu)10例，良6例，中2例，差1例，優(yōu)良率為84.2%。兩組患者的優(yōu)良率對比無顯著差異(p＞0.05)，不具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者對出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間、術(shù)后康復(fù)時間等指標(biāo)進行對比見表1，治療組患者的術(shù)后康復(fù)時間明顯縮短優(yōu)于于對照組(p＜0.05)。差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者各項指標(biāo)對比

3 討論

3.1 脛骨遠(yuǎn)端骨折的特點及內(nèi)固定選擇

在臨床手術(shù)中脛骨遠(yuǎn)端的粉碎性骨折多為高能量損傷，不僅骨質(zhì)發(fā)生損傷，血供受到破壞，且軟組織亦發(fā)生損傷，治療較為困難。脛骨下1/3軟組織菲薄，血供有2個來源，滋養(yǎng)血管和骨膜血管。脛骨遠(yuǎn)端骨折后極易導(dǎo)致其血供滋養(yǎng)動脈的損傷而致骨骼的血運較差，進而行脛骨切開廣泛剝離復(fù)位內(nèi)固定從而導(dǎo)致骨折術(shù)后極易發(fā)生肢體感染、骨折遷延不愈及皮膚或軟組織的壞死等不良反應(yīng)康慶林［3］等研究認(rèn)為對AO鋼板內(nèi)固定脛骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)中的全面切開以及骨膜剝離將嚴(yán)重影響骨折端的血供，鋼板與骨膜緊密貼切，阻斷血流從髓腔到骨皮質(zhì)表面的離散性流動，從而阻擋髓腔血管對骨皮質(zhì)的再血管化，同時因為缺少軟組織的合頁作用，更加增加了復(fù)位的難度［4］。脛骨交鎖髓內(nèi)定固定具有很好生物力學(xué)性能，較少破壞學(xué)運，但因靠近干垢端骨折，骨折遠(yuǎn)端靠近踝關(guān)節(jié)，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定位置有限力臂較短，端穩(wěn)定性能下降，致內(nèi)固定失敗，骨折易成角畸形，骨折不愈合等并發(fā)癥，限制了交鎖髓內(nèi)釘使用［5］。外固定支架可廣泛應(yīng)有固定四肢長骨干骨折，但因在體表，具有固定時間長，影響患者生活質(zhì)量，易于感染、松動等缺陷，以上固定都存在一定局限性。自上世紀(jì)70年代起AO組織骨折治療原則(解剖復(fù)位，堅強內(nèi)固定，無創(chuàng)操作技術(shù)和早期關(guān)節(jié)活動)在國際上得到廣泛認(rèn)可，近年來隨著科技發(fā)展內(nèi)固定材料創(chuàng)新，提出BO理念(在骨折的復(fù)位固定過程中，重視骨的生物學(xué)特性，最大限度保護骨折局部的血供，而不騷擾骨的生理環(huán)境，使骨折的愈合速度更快，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生)。提出微創(chuàng)接骨板固定技術(shù)(MIPPO)，其核心內(nèi)容1、保護骨愈合的生物環(huán)境，特別骨折端血供的保護，2、內(nèi)支架技術(shù)進行骨折固定，橋接鋼板理論的應(yīng)有，3、間接復(fù)位技術(shù)，4、手術(shù)切口盡量遠(yuǎn)離骨折端，此技術(shù)的優(yōu)越性在于微創(chuàng)盡可能保護骨折端血供，對軟組織剝離較少有利骨折愈合，同時避免多螺釘內(nèi)固定產(chǎn)生應(yīng)力集中－－斷釘或斷鋼板現(xiàn)象。筆者應(yīng)用MIPPO技術(shù)能夠通過保護骨膜以及周圍軟組織血運保證骨折部位的血液供應(yīng)從而達到減少并發(fā)癥發(fā)生，促進骨折愈合目的［6］。

3.2 應(yīng)有MIPPO技術(shù)鋼板內(nèi)固定應(yīng)注意事項

①脛骨遠(yuǎn)端從內(nèi)踝處選擇切口和逆行穿入鋼板時，行標(biāo)記處大隱靜脈走行方向避免對大隱靜脈損傷出現(xiàn)切口皮下血腫，以及患肢足面腫脹。②術(shù)中脛骨骨折復(fù)位順序根據(jù)C型臂X線機透視下先解決縮短畸形(術(shù)前跟骨牽引，否則術(shù)中難以復(fù)位且骨折端對皮膚軟組織損傷二次創(chuàng)傷))，再解決成角畸形，最后解決螺旋畸形，螺旋畸形相對難糾正，必要時予以經(jīng)皮克氏針協(xié)助撬撥復(fù)位，對于合并腓骨骨折，先固定腓骨，這樣可有效恢復(fù)脛骨長度，減少脛骨閉合復(fù)位難度。③骨折固定"長跨度，低密度"原則，分散，螺釘個數(shù)不需要多且不便集中，減少鋼板應(yīng)力集中，減少對骨骼血供破壞，降低感染的機會。④復(fù)位標(biāo)準(zhǔn):短縮畸形＜0.5cm，成角畸形＜10°旋轉(zhuǎn)畸形＜15°及功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。⑤合并骨質(zhì)疏松者進行微創(chuàng)內(nèi)固定時選擇鎖定鋼板更好，因其固定的穩(wěn)定性由螺釘和鋼板間成角穩(wěn)定性來維持，固定相對更牢靠。⑥骨折術(shù)后功能鍛煉建議晚負(fù)重，早活動原則，以防內(nèi)固定鍛煉或再次骨折。

總之筆者針對性將應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折與應(yīng)用外固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效進行對比，得出結(jié)論MIPPO技術(shù)具有保證骨折段的血供、降低骨折術(shù)后感染率、復(fù)位簡易且固定牢靠及術(shù)后康復(fù)時間明顯縮短等優(yōu)點［6］，值得臨床廣泛研究與應(yīng)用。

［1］盧世璧主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.第九版.濟南:山東科學(xué)出版社，2001:2017.

［2］陳凱，蔡俊豐，秦玉星，等.MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折20例臨床體會［J］.生物骨科材料與臨床研究，2013，10(4):57－59.

［3］李保良.經(jīng)皮微創(chuàng)LISS鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床應(yīng)用［J］.中國實用醫(yī)刊，2010，37(3):5－6.

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1009－6019(2014)10－0004－01