音樂療法在冠心病患者磁共振心肌灌注掃描護(hù)理中的初步應(yīng)用

孫云霞 郭香榮 吳林

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查技術(shù)是在發(fā)現(xiàn)核磁共振現(xiàn)象的基礎(chǔ)上，借助電子計算機(jī)技術(shù)和圖像重建數(shù)學(xué)的進(jìn)展與成果而發(fā)展起來的一種新型醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)。MRI無電離輻射，可以多參數(shù)、多方位成像，軟組織分辨率極佳，便于顯示體內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)和病變的空間位置和相互關(guān)系，還可以進(jìn)行功能成像和生化代謝分析[1-3]。但是MRI常規(guī)掃描時間長，且磁體間屏蔽，磁體孔徑有限，噪聲大，部分患者進(jìn)入磁體內(nèi)部會產(chǎn)生不同程度的緊張、煩躁、胸悶、口干、頭痛、頭昏、心跳加快、手足出汗等焦慮癥狀，甚至出現(xiàn)幽閉、恐懼癥狀[4]。而多數(shù)臨床研究表明冠心病患者這一特殊人群多數(shù)都會伴有一定的沮喪、焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面情緒。這就給臨床上獲得滿意的MRI圖像造成一定的難度。本文初步探討了音樂療法在減輕患者磁共振檢查前后生理、心理變化，緩解焦慮、抑郁情緒方面的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年6月-2013年6月來本院行磁共振心肌灌注掃描的冠心病患者共194例，患者年齡40~70歲，平均54歲，病史2~18年，均無心臟支架植入及瓣膜置換，意識清楚，能很好地配合MRI檢查要求。隨機(jī)分為三組，實驗一組64例，男39例，女25例，平均年齡52歲，實驗二組62例，男34例，女28例，對照組68例，男41例，女27例，平均年齡55歲。

1.2 護(hù)理方法 實驗一組采用音樂療法A方案護(hù)理，實驗二組采用音樂療法B方案護(hù)理，對照組采用常規(guī)護(hù)理。具體如下。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 3.0T MRI是高磁場，所以禁止一切金屬物品進(jìn)入磁體間。詢問患者過敏史，手術(shù)史，是否體內(nèi)留有金屬材料，如有應(yīng)確定材料性質(zhì)是否適合做磁共振，以及是否有幽閉恐懼癥。冠心病患者對磁體間環(huán)境陌生，對自身疾病嚴(yán)重程度擔(dān)心，會出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁、恐懼的情緒，而磁共振封閉的檢查室，有限的孔徑，特殊的噪聲及較長時間的檢查會加重以上負(fù)面情緒，對屏氣及圖像質(zhì)量產(chǎn)生影響[5]。所以允許帶一家屬進(jìn)去，可以隨時觀察患者病況。家屬和患者需去除身上所有金屬物品，必要時換病號服，并佩戴耳機(jī)，防止聽力損傷。囑咐患者掃描時身體保持不動，皮膚不要直接接觸磁體壁及導(dǎo)線，以防止灼傷，并且雙手不要交叉一起及與身體其他部分皮膚直接接觸，以減少外周神經(jīng)刺激癥狀的出現(xiàn)[6]。心臟磁共振檢查過程中要求患者呼氣末屏氣，以保證膈肌位置相對恒定，保證每次屏氣時心臟位置的一致性。掃描前檢查并記錄患者的基本生命體征：心率、血壓、呼吸、體溫、脈搏，并讓患者填寫癥狀自評量表（SCL-90）及綜合醫(yī)院焦慮/抑郁（HAD）情緒測定表，評價焦慮、抑郁水平；檢查完畢重復(fù)上述檢查記錄工作。

1.2.2 音樂療法護(hù)理 記錄患者基本生命體征、癥狀自評量表（SCL-90）及綜合醫(yī)院焦慮/抑郁（HAD）情緒測定表后，實驗一組檢查前給予半小時舒緩的輕音樂（A方案），由患者選擇自己喜歡的曲目，實驗二組檢查前半小時與檢查過程中均給予舒緩的輕音樂（B方案），對照組不給予音樂療法。目前臨床中多采用50~60 dB的柔和、舒緩的輕音樂，每分鐘60~80拍的旋律對患者進(jìn)行干預(yù)[7]。需要指出的是，播放的音樂節(jié)拍略等于人體心跳的速率，節(jié)奏太快或太慢的音樂都不合適，節(jié)奏太快會讓人緊張，節(jié)奏太慢則可能令人產(chǎn)生懸疑感。檢查完同樣對患者進(jìn)行基本生命體征、癥狀自評量表（SCL-90）及綜合醫(yī)院焦慮/抑郁（HAD）情緒測定表檢查記錄。

1.3 檢查方法 采用荷蘭飛利浦公司3.0T超導(dǎo)MRI（PHILIP Achieva）掃描儀，使用專門的心臟專用相控陣線圈。患者仰臥位平躺，常規(guī)胸前貼磁共振兼容心電電極片，連接心電門控，調(diào)整心電信號至R波清晰可見，心前區(qū)覆蓋相控陣線圈，掃描中心定位。如果常規(guī)電極位置無法獲得準(zhǔn)確的R波觸發(fā)，而患者無明確心律失常病史，則需調(diào)整電極位置，直至獲得真實準(zhǔn)確的心電信號。采用美國雙筒高壓注射器團(tuán)注，靜脈留置針用22G安裝高壓注射器，A筒抽對比劑，B筒抽生理鹽水，排盡高壓注射器針筒及連接管中的空氣并連接留置針，調(diào)好注射壓力和劑量，先注射5 mL生理鹽水，觀察穿刺部位有無滲漏，囑咐患者盡量放松配合檢查，關(guān)閉磁體間門進(jìn)行常規(guī)掃描，掃描的同時高壓注射器只能控制在以0.5 mL/s的速率注射生理鹽水，維持靜脈通道。在心肌灌注中，通常采用快速靜脈“團(tuán)注法”注射對比劑，經(jīng)靜脈注射后，可動態(tài)觀察對比劑依次通過右心房、右心室、肺動脈、左心房、左心室，最后到達(dá)心肌。對比劑為順磁性的釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA），劑量為15 mL，心肌灌注時對比劑注射速率為4 mL/s，注射劑量7.5 mL，在注射對比劑的同時開始掃描心肌灌注序列。Gd-DTPA為水溶性細(xì)胞外對比劑，經(jīng)靜脈注射后可快速通過毛細(xì)血管進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，并很快經(jīng)腎臟排泄，因此評估心肌灌注時應(yīng)予注藥后1 min內(nèi)完成掃描。完成心肌灌注掃描6~7 min后實施對比劑延遲掃描，注射速率為1 mL/s，注射劑量為7.5 mL。雖然Gd-DTPA毒性低，但在嚴(yán)重腎功能不全時，仍可能引起腎系統(tǒng)性纖維化，因此腎功能不全的患者需要行增強(qiáng)磁共振檢查時應(yīng)充分評估其安全性[8]。對于過敏體質(zhì)的患者應(yīng)該慎用，確有應(yīng)用必要時，應(yīng)在檢查過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者情況。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 生命體征 對患者行MRI檢查前、檢查后分別記錄其基本生命體征：心率、血壓、呼吸、體溫、脈搏，并觀察記錄其在檢查過程中是否有不適表現(xiàn)，如面色蒼白、四肢冷汗、胸悶氣短、頭暈心悸。

1.4.2 癥狀自評量表（Symptom Check List-90，SCL-90）其90個項目包括軀體化、強(qiáng)迫癥狀、憂慮、焦慮、敵對、恐怖等癥候群。每項采用五級評分，1分：無，2分：輕度，3分：中度，4分：重度，5分：超嚴(yán)重[9]。

1.4.3 綜合醫(yī)院焦慮/抑郁（HAD）情緒測定表 評價磁共振檢查前、后焦慮、抑郁水平，HAD量表共包含兩個項目，A代表焦慮項目，D代表抑郁項目，可分別評價出焦慮和抑郁狀況。每個項目分4級評分，兩個項目分別疊加即得出總分。0~7分代表正常，8~10分表示輕度抑郁/焦慮，11~14分表示中度抑郁/焦慮，15~21分表示重度抑郁/焦慮[10]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對各項資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（s）的形式表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者M(jìn)RI檢查前后基本生命體征比較 （1）對照組各項生命體征在MRI檢查前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；（2）實驗一組、實驗二組各項生命體征在MRI檢查前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。由此可見，音樂療法護(hù)理患者比常規(guī)護(hù)理患者M(jìn)RI檢查前后基本生命體征變化幅度小。見表1。

2.2 三組患者M(jìn)RI檢查前后SCL-90評分比較 （1）對照組SCL-90評分在MRI檢查前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；（2）實驗一組、實驗二組SCL-90評分在MRI檢查前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。由此可見音樂療法護(hù)理患者比常規(guī)護(hù)理患者M(jìn)RI檢查前后基本癥候群變化幅度小。見表2。

表1 三組MRI檢查前后生命體征比較（s）

表1 三組MRI檢查前后生命體征比較（s）

*與檢查前比較，P<0.05

組別 心率（次/min）平均血壓（mm Hg）呼吸（次/min）體溫（℃）脈搏（次/min）實驗一組（n=64）檢查前 80±2 103±3 16±2 36±0.5 81±2檢查后 83±4 105±6 17±3 37±0.3 83±3實驗二組（n=62）檢查前 81±7 100±4 17±2 37±0.4 80±4檢查后 79±4 102±7 18±1 36±0.2 82±5對照組（n=68）檢查前 80±3 103±5 16±2 36±0.3 80±3檢查后 89±5* 110±7* 21±4* 39±0.5* 88±6*

表2 三組MRI檢查前后SCL-90表評分比較（s）分

表2 三組MRI檢查前后SCL-90表評分比較（s）分

*與檢查前比較，P<0.05

組別 軀體化 強(qiáng)迫 人際敏感 抑郁 焦慮 敵對 恐怖 偏執(zhí) 精神病性實驗一組（n=64）檢查前 23±2 19±3 18±2 27±3 20±3 12±3 14±3 12±4 20±3檢查后 24±3 20±2 19±3 28±2 21±5 13±2 15±4 13±3 21±4實驗二組（n=62）檢查前 21±3 18±2 17±3 26±4 19±4 13±4 13±2 13±1 21±2檢查后 22±4 20±1 18±4 27±3 22±5 14±5 15±3 15±4 23±5對照組（n=68）檢查前 21±4 19±3 19±2 28±4 20±4 12±4 13±3 14±3 22±4檢查后 28±2* 27±4* 25±5* 35±6* 27±2* 19±3* 20±4* 20±4* 29±3*

2.3 三組患者M(jìn)RI檢查前后HAD評分比較 （1）對照組HAD量表評分在MRI檢查前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；（2）實驗一組、實驗二組HAD量表評分在MRI檢查前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。由此可見音樂療法護(hù)理患者比常規(guī)護(hù)理患者M(jìn)RI檢查前后基本情緒變化幅度小。見表3。三組患者M(jìn)RI檢查后HAD評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=39.56，P=0.0000）。然后對其進(jìn)行兩兩比較：（1）實驗一組與實驗二組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（q=2.3153，P>0.05）；（2）實驗一、二組分別與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（q=9.5504、11.8657，P<0.05）。由此可見音樂療法A方案或B方案對于磁共振檢查后情緒變化無明顯差別。

3 討論

冠心病是中老年患者常見的疾病，男性好發(fā)，據(jù)統(tǒng)計，世界每年因冠心病及其誘發(fā)疾病引起死亡的人數(shù)高達(dá)16.7萬人[11]。以往冠心病常用的檢查技術(shù)有心臟彩超、心電圖、冠脈CT等，隨著磁共振在臨床應(yīng)用的拓展，MRI已經(jīng)廣泛應(yīng)用于冠心病患者，MRI可以在無造影劑的條件下觀察心臟大血管，并可以在無創(chuàng)條件下評價冠心病患者心肌活性，這一點優(yōu)于其他任何檢查。但是磁共振有著其檢查的禁忌證，且其噪音大、孔徑有限，容易使人產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，特別是對冠心病患者這一特殊人群。常規(guī)的護(hù)理無法避免這種負(fù)面情緒而會引起患者心理、生理的變化，以致影響檢查效果及圖像質(zhì)量。于是，本實驗引入了音樂療法護(hù)理，討論其在冠心病患者磁共振檢查中的優(yōu)越性。

表3 三組MRI檢查前后HAD量表評分比較（s）

表3 三組MRI檢查前后HAD量表評分比較（s）

實驗分組 MRI檢查前 MRI檢查后 t值 P值實驗一組（n=64）5.41±1.08 6.00±0.85 1.6295 >0.05實驗二組（n=62）4.50±1.04 4.75±0.96 0.7609 >0.05對照組（n=68）4.83±1.26 8.16±0.93 7.1528 <0.05

音樂療法是以心理治療的方法理論為基礎(chǔ)，運(yùn)用音樂特有的生理、心理效應(yīng)，通過各種專門設(shè)計的音樂行為，經(jīng)歷音樂體驗，達(dá)到消除心理障礙，增強(qiáng)心身健康[12]。音樂療法歷史淵源流長，《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《樂記》中就有記錄。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變、心理醫(yī)學(xué)的發(fā)展及音樂基本知識的研究，音樂治療學(xué)已發(fā)展為一門獨立的科學(xué)，音樂療法也廣泛應(yīng)用于臨床各個領(lǐng)域[13-14]。很多研究證明音樂療法可以擴(kuò)張血管、降低心率和心肌耗氧量，減輕患者的焦慮和恐懼[15]。而冠狀動脈MRI檢查圖像質(zhì)量隨著心率的增快而下降，容易產(chǎn)生運(yùn)動偽影，影響檢查效果。楊則成等[16]經(jīng)研究證明，良好的音樂刺激可經(jīng)聽覺直接作用于大腦邊緣系統(tǒng)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、下丘腦和大腦皮層，產(chǎn)生調(diào)節(jié)患者精神狀態(tài)的引導(dǎo)作用，緩解患者的抑郁和焦慮，從而調(diào)節(jié)呼吸循環(huán)、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理功能。當(dāng)音樂產(chǎn)生的振動頻率與人體內(nèi)器官產(chǎn)生共振時，會刺激大腦減少應(yīng)激相關(guān)激素的分泌，通過人體內(nèi)分泌減少負(fù)面情感，而趨于平靜。可以說音樂療法可以從心理、生理兩個方面同時調(diào)節(jié)人體趨于穩(wěn)態(tài)。另有報道，音樂作為一種有規(guī)律的優(yōu)美的旋律可以起到屏蔽噪聲的作用，減少周圍環(huán)境對患者的影響[17]。這就說明了音樂療法護(hù)理用于磁共振檢查的優(yōu)越性，這和本次試驗研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果證明了音樂療法護(hù)理患者比常規(guī)護(hù)理患者M(jìn)RI檢查前后生理、心理變化幅度小，且音樂療法A方案與B方案無明顯差異，顯示了音樂療法護(hù)理對冠心病患者磁共振檢查有明顯的影響，進(jìn)一步說明了生物-心理-社會因素的積極作用。且音樂療法護(hù)理容易被患者及其家屬接受，這充分證明了音樂療法護(hù)理在冠心病患者磁共振檢查中有良好的應(yīng)用前景。

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