二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者再同步化治療療效的評(píng)價(jià)

孫微 劉潔

超聲二維應(yīng)變是一項(xiàng)全新的超聲定量分析技術(shù)，它基于斑點(diǎn)追蹤原理，無(wú)角度依賴(lài)性，因而較組織多普勒能更準(zhǔn)確地反映局部及整體心肌功能，能提供復(fù)雜的心臟空間運(yùn)動(dòng)信息，客觀定量地評(píng)價(jià)局部及整體的心肌功能。心臟再同步化治療（CRT）是一種新穎有效的治療心力衰竭患者的方法。本研究探索通過(guò)超聲二維應(yīng)變這項(xiàng)技術(shù)是否可以定量分析擴(kuò)張型心肌病患者接受CRT治療后改善左室整體功能的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院接受藥物治療效果不佳的擴(kuò)張型心肌病患者18例，平均年齡（56±11）歲，77%為男性，隨訪3個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合WHO/ISFC心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)，以臨床病史及超聲心動(dòng)圖為診斷依據(jù)，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)排除缺血性心肌病，且除外其他已知原因引起的繼發(fā)性心肌病；（2）充分抗心力衰竭藥物治療后，心功能仍Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)；（3）竇性心律；（4）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%；（5）QRS時(shí)限≥120 ms，且患者同意接受CRT治療。

1.2 儀器與方法 本研究應(yīng)用GE公司生產(chǎn)的VIVID9 DIMENSION彩色多普勒超聲診斷儀，M5S-D探頭（頻率為2~4 MHz）。每例患者均于術(shù)前1 d、術(shù)后1周分別行常規(guī)超聲檢查。所有患者均連接心電圖，應(yīng)用二維超聲分別采集心尖四腔心、心尖左心室二腔心和心尖左心室長(zhǎng)軸切面的動(dòng)態(tài)圖像，連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期，光盤(pán)存儲(chǔ)。將光盤(pán)存儲(chǔ)的圖像傳輸?shù)紼cho PAC工作站進(jìn)行脫機(jī)分析，參照軟件提示的順序分別描記3個(gè)切面的左室心內(nèi)膜，軟件自動(dòng)生成感興趣區(qū)，調(diào)整感興趣區(qū)的寬度，使其與心肌厚度一致，軟件自動(dòng)逐幀追蹤感興趣區(qū)內(nèi)心肌運(yùn)動(dòng)，并將圖像中的各室壁分為基底段（BAS），中間段（MD），心尖段（API）。系統(tǒng)相應(yīng)生成3個(gè)長(zhǎng)軸切面的整體縱向峰值應(yīng)變（GLS），計(jì)算3個(gè)長(zhǎng)軸切面GLS的均值（GLS-Avg），并獲得18節(jié)段的SLs應(yīng)變牛眼圖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（s）表示，比較采用方差分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)后所有患者的左室整體縱向應(yīng)變均有提高。CRT術(shù)前組應(yīng)變曲線失去常態(tài)，分布紊亂，術(shù)后曲線趨于一致。與術(shù)前比較，CRT術(shù)后GSL和GSL-Avg均有所增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。SLs牛眼圖能以數(shù)值直觀反應(yīng)應(yīng)變減低的具體節(jié)段，CRT術(shù)前大部分節(jié)段應(yīng)變峰值較低，CRT術(shù)后大部分節(jié)段應(yīng)變峰值有所改善，見(jiàn)圖1、圖2。

表1 CRT手術(shù)前后GSL及GSL-Avg比較（s）%

表1 CRT手術(shù)前后GSL及GSL-Avg比較（s）%

*與術(shù)前比較，P<0.01

GSL-Avg左室長(zhǎng)軸面 心尖四腔面 心尖兩腔面CRT 術(shù)前（n=18）-3.33±4.97 -5.66±5.21 -10.16±5.59 -7.96±5.21 CRT 術(shù)后（n=18）-13.42±3.56* -14.06±3.67* -19.15±2.96* -18.56±3.14*組別GSL

3 討論

擴(kuò)張性心肌病患者心臟前后負(fù)荷增大，使心肌細(xì)胞凋亡加速心肌重構(gòu)，心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重，室壁應(yīng)力增加，使心肌纖維被動(dòng)拉長(zhǎng)移位。心肌細(xì)胞的損傷和左室心內(nèi)膜下心肌灌注減少，可能進(jìn)一步導(dǎo)致心肌壞死、間質(zhì)纖維化、心肌收縮力降低[1]。雖然目前臨床上已形成了較為成熟有效的治療方法，但難治性心力衰竭的治療仍然是醫(yī)學(xué)上的難題。經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)工作者近年的探索研究，發(fā)現(xiàn)心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）在減緩心力衰竭病情發(fā)展、改善心力衰竭癥狀、甚至于逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)等方面有著令人滿(mǎn)意的效果，呈現(xiàn)出良好的前景研究。有研究表明，CRT能降低心力衰竭患者全因死亡率及心力衰竭住院率，同時(shí)逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，提高6 min步行距離，改善NYHA心功能[2]。心力衰竭患者多存在房室運(yùn)動(dòng)或室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步，進(jìn)而引起心功能進(jìn)一步惡化，CHF患者心肌運(yùn)動(dòng)不同步性與心功能不全嚴(yán)重程度密切相關(guān)。CRT的主要治療原理正是基于心臟運(yùn)動(dòng)的不同步，通過(guò)在心房和兩個(gè)心室均植入電極，使心臟按設(shè)定的模式起搏收縮，從而改善心臟機(jī)械運(yùn)動(dòng)的同步性，保證心臟有效收縮排血及逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，所以精確評(píng)價(jià)左心室機(jī)械收縮同步性的指標(biāo)顯得尤為重要。

圖1 CRT術(shù)前牛眼圖

圖2 CRT術(shù)后牛眼圖

心臟的不同步性可表現(xiàn)在3個(gè)水平：房室不同步、左右心室間不同步、心室內(nèi)不同步[3]。目前用于評(píng)估心臟同步性的方法有磁共振、超聲，心電圖，目前判斷CRT患者左心室收縮同步性的依據(jù)仍主要是心電圖QRS波的寬度。研究顯示QRS寬度與左心室內(nèi)是否存在電機(jī)械收縮不同步及不同步程度的相關(guān)性極差，根據(jù)傳導(dǎo)阻滯的類(lèi)型亦不能預(yù)測(cè)左心室內(nèi)收縮不同步的位置和水平[4]。而超聲則具有簡(jiǎn)便易行、相對(duì)準(zhǔn)確的特點(diǎn)，在目前臨床與實(shí)驗(yàn)研究中應(yīng)用也較多。超聲心動(dòng)圖在心臟不同步性的評(píng)估、CRT起搏電極植入位置的選擇、起搏器參數(shù)的優(yōu)化、CRT治療效果的評(píng)價(jià)等方面均具有重要的指導(dǎo)意義[5-7]。有研究發(fā)現(xiàn)，左心室電極置入到左心室最延遲的部位，可以顯著提高CRT應(yīng)答率，而CRT術(shù)后左心室內(nèi)同步性的改善狀況可以預(yù)測(cè)CRT反應(yīng)[8]?；贑RT這一理論，本研究隨機(jī)選擇18例擴(kuò)張性心肌病心力衰竭患者，進(jìn)行CRT術(shù)前與術(shù)后對(duì)比，結(jié)果顯示CRT患者在超聲指標(biāo)上的改善均顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于心室內(nèi)不同步，通過(guò)超聲對(duì)術(shù)前左心室壁12節(jié)段運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的評(píng)估，確定收縮達(dá)峰時(shí)間最長(zhǎng)亦即收縮最慢的節(jié)段作為起搏器電極植入點(diǎn)，使該部位最早收縮，達(dá)到與其他部位室壁協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的效果。根據(jù)以上理論完成CRT的治療后，使整個(gè)心臟運(yùn)動(dòng)趨于協(xié)調(diào)，能夠更有效地向外周搏血。從本研究結(jié)果可看出，CRT術(shù)后與術(shù)前相比，左室縱軸GSL和GSL-Avg均有提高，表明左心室整體收縮功能得到一定改善。

近來(lái)人們努力去尋找可信賴(lài)的預(yù)測(cè)CRT治療反映的指標(biāo)，目的是去判斷CRT治療后哪些人易于得到改善。通過(guò)研究觀察得到一種有效可行的評(píng)價(jià)左室收縮不同步的方法比依據(jù)QRS間期更直接。有研究表明組織多普勒顯像可以量化左心室機(jī)械收縮的不同步，是篩選CRT的良好方法，在區(qū)別CRT應(yīng)答者方面明顯優(yōu)于QRS波群寬度[9]。一些研究表明利用組織多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)量的左室收縮達(dá)峰時(shí)間可以作為很好預(yù)測(cè)CRT療效的指標(biāo)[10]。在這些預(yù)測(cè)指標(biāo)中，左室12節(jié)段心肌收縮達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差常常被當(dāng)作很有力的預(yù)測(cè)左室重構(gòu)的指標(biāo)。然而由于受到多普勒角度的限制，只能對(duì)左心室縱向運(yùn)動(dòng)的同步性進(jìn)行評(píng)價(jià)，而且心尖部不能進(jìn)行分析。斑點(diǎn)追蹤技術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，由于克服了多普勒角度的限制，可以對(duì)左心室不同方向上同步性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

在本研究中，使用了一種新的超聲心動(dòng)圖技術(shù)模式去評(píng)價(jià)左室內(nèi)運(yùn)動(dòng)的不同步性。應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)測(cè)定室壁的應(yīng)變能夠反映心肌的運(yùn)動(dòng)功能，而且不受心臟整體運(yùn)動(dòng)或鄰近節(jié)段的心肌運(yùn)動(dòng)影響，在評(píng)價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)于組織速度成像，二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)突破了組織多普勒因角度依賴(lài)性，而只能用于評(píng)價(jià)心肌縱向應(yīng)變及部分心肌節(jié)段徑向應(yīng)變功能的局限性，能定量分析不同方向、不同層面的心肌組織形變，從而提供左心室功能的重要信息，且與心臟MRI有較好的一致性，克服了MRI耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高、不能廣泛臨床應(yīng)用的缺點(diǎn)[11-13]。計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展，超聲影像學(xué)的新技術(shù)層出不窮，二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)也相繼用于臨床，不斷超越的超聲技術(shù)將為診斷心血管疾病提供更為豐富和精確的信息，為指導(dǎo)臨床治療、療效評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷提供全新的檢測(cè)手段。然而，二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)由于受到二維“跨平面失追蹤”的局限，成為制約斑點(diǎn)追蹤技術(shù)應(yīng)用的一大瓶頸[14-15]。同時(shí)其對(duì)二維圖像質(zhì)量要求較高，呼吸、肥胖等因素導(dǎo)致圖像不清晰的患者，測(cè)量準(zhǔn)確性受到限制[16-17]。

綜上所述，二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)技術(shù)操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性高、無(wú)角度依賴(lài)性，能準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)左室長(zhǎng)軸局部及節(jié)段心肌的變形能力，在準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左心室內(nèi)同步性在CRT患者篩選、指導(dǎo)起搏電極的置放以及預(yù)測(cè)CRT反應(yīng)中具有重要意義。

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