詳解眼位——眼隱斜視

黃炳南/文

每個人都有不同程度的隱斜視，當隱斜視大到一定的程度，融像貯備代償不足時，就會有不同程度的視覺問題出現(xiàn)。這些視覺問題可以通過測試眼位，得到可靠的依據(jù)，從而進行矯正。

測試眼位（水平性隱斜視）的過程，就是破壞兩眼融像的過程，分離融像的方法通常有4種：紅綠分離法、偏光分離法、棱鏡分離法、成像不同分離法（如馬氏桿法）。每種方法均有優(yōu)缺點，測試出來的數(shù)據(jù)會有一些偏差，但遠眼位（視遠時水平性隱斜視）測試時，偏差的數(shù)據(jù)較小，近眼位（視近時水平性隱斜視）測試時，偏差的數(shù)據(jù)略大。

1 正位眼與隱斜視

沒有隱斜視的兩眼稱為“正位眼”，又稱正位視，即在融像機能大部分或完全消失的情況下，眼球仍能維持其功能性原在位，無偏斜趨勢的狀態(tài)。如兩眼注視一物體時，遮蓋其中一眼，而兩眼視線仍能準確地投向該物體，且不出現(xiàn)分離現(xiàn)象。但實際上絕對的正位眼是不存在的。每一人都有隱斜視存在，只是隱斜視程度、情況不同而已。

隱斜視即隱性的斜視，是用眼睛的聚散功能（融合力）作為一種補償，而不表現(xiàn)出來的一種看不出的、潛在性的眼位偏斜。

2 融像貯備

當雙眼注視一個物體時，大腦控制兩眼眼肌運動使視線同時落在一個點上，兩眼視線起到集合或開散作用，使雙眼單視。兩眼同時感知物體，使雙眼視網(wǎng)膜融像為一個，這個過程稱為融像反射；為了維持雙眼單視作用，由視中樞神經(jīng)發(fā)出的運動性沖動指令，經(jīng)Perlia（佩利阿）核傳導至雙眼的內(nèi)外直肌，使之協(xié)調(diào)運動，從而維持一個清晰的融像。

大腦控制兩眼眼肌運動范圍產(chǎn)生雙眼單視，這個能力稱為融像貯備，也就是聚散功能，即集合貯備。

雙眼單視融像力分為運動性融像和感覺性融像。融像貯備是運動性融像，并不是感覺性融像（感覺性融像的眼球并不會運動，與近感性集合有別）。

融像貯備是為了讓雙眼有立體視覺；良好的雙眼單視功能，使雙眼立體視更好地建立在“帕努姆氏（Panum’s）”空間內(nèi)。

隱斜視的融像力代償不足時，就會引起不適癥狀（視疲勞等），如得不到正確處理，就會造成雙眼視覺系統(tǒng)的狀態(tài)惡化。

根據(jù)Morgan常值，一個正常人的眼睛的融像貯備為：視遠時BI 4△±2～BO 10△±4；視近40cm時BI 13△±5～BO 11△±7，即正常人的正視眼能在上述值范圍內(nèi)看清楚物體并正常融像，有雙眼單視功能。

3 眼睛集合（輻輳）聚散功能

集合即眼球的近點反應。兩眼同時注視一物體，當物體移近（6m以內(nèi)）時，眼球借內(nèi)外二直肌向內(nèi)轉，使兩眼視線集合于一點，產(chǎn)生雙眼單視。物體越近，眼球內(nèi)轉程度愈大，此種現(xiàn)象稱為集合（輻輳）。

集合（輻輳）的目的在于維持兩眼單視，是否出現(xiàn)復視及其程度DP可由公式1確定：DP一般不要超過±5（本值還沒有得到證明）。

其中，VD為集合需求；PE為棱鏡度數(shù)，基底向外為正值，基底向內(nèi)為負值；Ph為隱斜視度，內(nèi)隱斜視為正值，外隱斜視為負值；此三者總和為輻輳刺激；V為集合反應（多數(shù)指為近感性集合與調(diào)節(jié)性集合之和，為負值），可從0至最大集合，但為了持久而舒適，須有一定量的集合貯備，其貯備足夠與否，由各種測試值（如模糊、破裂、恢復）與其他規(guī)則（如Morgan常值等）來確定。若集合反應與聚散刺激之差超過Panum’s區(qū)的融像范圍則出現(xiàn)復像。

眼三聯(lián)運動：當眼視近時，集合變大，調(diào)節(jié)增加，瞳孔縮小。

集合分類：

（1）融像性集合：又稱為視差性集合。是雙眼融像所引起的集合，為了使雙眼單視。此集合的動力學為“階梯”反應，潛伏期為150msec，持續(xù)期為500msec，最大速度為每秒40度，聚合比開散稍快，持續(xù)視差性集合的平均增益為0.99。聚散可出現(xiàn)不對稱軌跡，如閱讀時，聚散為掃視性集合。

掃視性集合可以解釋在一定的距離內(nèi)，為何一只眼有集合，一只眼無集合，或是一只具有較大的集合量，一只僅具有較小的集合量，但這個集合總量一定是個固定值。

（2）調(diào)節(jié)性集合：眼進行調(diào)節(jié)時所伴隨發(fā)生的集合。

（3）近感性集合：將遠處物體向近處移動，由于這種接近在眼前的物體，為視覺所感知，接近作用為一種沖動（信息）而引起的集合。

（4）緊張性集合：又稱為“張力性集合”。為調(diào)節(jié)性集合、融像性集合、近感性集合之外的其他殘留集合的總合部分，是由一部分內(nèi)直肌的緊張，一部分由集合核、大腦等神經(jīng)支配的緊張性沖動所引起，以維持“第一眼位（又稱解剖學眼位、原眼位、原在位注視眼位）”后的兩眼平行關系，也受固視反射、內(nèi)耳迷路反射的影響。緊張性集合在深麻痹狀態(tài)下不發(fā)生，清醒時則存在，同時受神經(jīng)反射運動的影響（此集合可以解釋雙眼生理結構眼位問題）。此集合大小約為3△。

除以上4種集合外，還有很多種分類，如非對稱性集合、反射性集合、自主性集合、非自主性集合、比較集合、靜態(tài)性集合等。

融像性集合與融像貯備（集合貯備）兩者的意義不同。融像性集合是指正常的眼睛在沒有外界的干涉下，兩眼單視所使用的集合量；融像貯備是指在人為干涉下，兩眼單視所要使用的集合量的范圍，這也是為了適應某些生理或病理的需要而具有的一定程度的單獨活動范圍。

4 遠眼位（視遠時水平性隱斜視）

遠眼位（Distance lateral phoria）實際上是“視遠時水平性隱斜視”。常用的遠眼位的量的測試方法有馬氏桿測試法、偏光分離法和Von Graefe法。

所測試出來的視遠時水平性隱斜視值的意義，是當雙眼看無限遠時，為了雙眼單視，糾正已偏離平行的兩眼視線。此時糾正的集合值為遠眼位?！耙曔h時水平性隱斜視”的值等于融像性集合，此時近感性集合為零、調(diào)節(jié)性集合為零，緊張性集合也不包括在內(nèi)。

根據(jù)Morgan常值，正常兩眼的遠眼位“視遠時水平性隱斜視”的值為：外隱斜（BI 1△±2）。

根據(jù)Morgan常值，正常眼視遠時的融像貯備為：BI 4△±2～BO 10△±4。若在正視眼前加負球鏡片，使眼睛使用調(diào)節(jié)力，在調(diào)節(jié)力增大并能維持雙眼清晰的情況下，眼睛均可以維持雙眼單視功能，即融像貯備起作用。若在正視眼前加上負球鏡度后，再測試融像貯備值一定有所改變，改變值為加上負球鏡后眼睛利用的融像貯備值，這種現(xiàn)象可以解釋有視遠時，為了雙眼單視，正常眼調(diào)節(jié)在一定的范圍內(nèi)可以不出現(xiàn)內(nèi)聚運動。

當負球鏡加大到一定的程度（≥-6.00DS）時，雙眼單視就會被破壞。視遠聚散功能測試中的破裂值在Morgan常值中為BO 19△±8。所以加大到-6.00DS時，也是接近聚散功能中破裂狀態(tài)。

5 近眼位（視近時水平性隱斜視）

近眼位（Near lateral phoria）實際上是“視近時水平性隱斜視”。常用的測試方法有馬氏桿測試法、Von Graefe法。

所測試出來的“視近時水平性隱斜視”值的意義，是指當人眼視近時，為了雙眼單視，雙眼視線必須對準一個點，糾正偏離對準線的兩眼視線。此時糾正的集合值為近眼位?！耙暯鼤r水平性隱斜視”的值等于融像性集合，不包括近感性集合、調(diào)節(jié)性集合。在固定的近距離內(nèi)，近感性集合、調(diào)節(jié)性集合均是一個固定值，眼睛在近感性集合與調(diào)節(jié)性集合作用下，還差多少集合才能雙眼單視，這個差就是“視近時水平性隱斜視”值。

根據(jù)Morgan常值，正常兩眼的近眼位“視近時水平性隱斜視”的值為：外隱斜（BI 3△±5）。

根據(jù)Morgan常值，正常眼視近時的融像貯備為：視近40cm時BI 13△±5～BO 11△±7。若視近40cm時，在正視眼前加正球鏡片，使眼睛放松調(diào)節(jié)力，在調(diào)節(jié)力減少并能維持雙眼清晰的情況下，眼睛都可以維持雙眼單視功能，即融像貯備起作用，當眼睛放松到一定的程度，只能把近視標移近眼睛才能看清楚。如果在正視眼前加上正球鏡度后，再測試融像貯備值一定有所改變，改變值即為加上正球鏡后眼睛利用的融像貯備的值。

這種現(xiàn)象可以解釋有視近時，正常眼極少或無需調(diào)節(jié)，為了雙眼單視，可以出現(xiàn)內(nèi)聚運動，這種運動也稱為“靜態(tài)性集合”。

瞳距越大，所要求的視近集合量就越大，但它們的相差量并不是很大，在正常人的近融像貯備值內(nèi)所占有的比例不高。如PD=60mm，看40cm時，需14.1△；PD=67mm，看40cm時，需15.7△。瞳距相差7mm時，集合要求量相差也僅1.6△。

PD=64mm、正視、正常眼在視近40cm時，眼睛從平行視線到會聚一點，集合總量為15△，它包括近感性集合、調(diào)節(jié)性集合、融像性集合。此視近集合總量不可稱作“近眼位”，實際“近眼位”在絕大多數(shù)情況下所表示的是“視近時水平性隱斜視”（Near lateral phoria）。

但需要特別指出的是，測試視近時水平性隱斜視時，對于老視患者，必須進行老視度數(shù)矯正后才能進行視近時水平性隱斜視測試。

6 總結

遠眼位（視遠時水平性隱斜視）所表達的是眼睛在視遠時，為了融像所使用的集合量，即融像性集合。

近眼位（視近時水平性隱斜視）所表達的是眼睛在視近時，在近感性集合與調(diào)節(jié)性集合的作用下，還需要多少集合量才能使雙眼視線會聚一點，從而雙眼單視，這個集合量也為融像性集合。但需要明確的是，近感性集合與調(diào)節(jié)性集合后，眼睛還需要的集合量，并不包括所有集合。

上述遠近隱斜視值均為融像性集合，可以相互作用，從這兩個值亦可得到計算性AC/A比值。

人為參與眼睛調(diào)節(jié)時，會使立體視差曲線左右移，改變立體視差線的位置。但調(diào)節(jié)與集合被人為性參與后，在圖解法中，只會移動眼的舒適范圍，并不能全部改變其總調(diào)節(jié)或集合貯備的量。人為參與調(diào)節(jié)與集合，其表現(xiàn)只能說是融像貯備作用的一種臨床現(xiàn)象。