起搏器現(xiàn)代功能的識(shí)別

鄧國(guó)蘭 王玲莉 何文一

起搏器現(xiàn)代功能的識(shí)別

鄧國(guó)蘭 王玲莉 何文一

起搏器現(xiàn)代功能包括：噪音反轉(zhuǎn)功能、心室安全起搏、最小化心室起搏等，增加了起搏心電圖的復(fù)雜性，給臨床醫(yī)生準(zhǔn)確識(shí)圖帶來了一定的難度。本文根據(jù)起搏器現(xiàn)代功能的設(shè)計(jì)原理，結(jié)合心肌組織生理性不應(yīng)期與起搏器感知器不應(yīng)期大致對(duì)應(yīng)的心電圖位置，識(shí)別其在心電圖上的表現(xiàn)，并與起搏器感知及起搏功能不良相鑒別。

起搏器現(xiàn)代功能；起搏心電圖；感知及起搏功能不良

隨著起搏器從單純的起搏向智能化起搏發(fā)展，其現(xiàn)代功能越來越多，由此造成起搏心電圖日趨復(fù)雜，給臨床醫(yī)生準(zhǔn)確識(shí)圖帶來了一定的難度。本文旨在根據(jù)起搏器現(xiàn)代功能的設(shè)計(jì)原理，并結(jié)合心肌組織生理性不應(yīng)期與起搏器感知器不應(yīng)期大致對(duì)應(yīng)的心電圖位置，識(shí)別其在心電圖上的表現(xiàn)，同時(shí)與起搏器感知及起搏功能不良相鑒別。

1 噪音反轉(zhuǎn)功能

1.1 噪音反轉(zhuǎn)功能設(shè)計(jì)原理

1.1.1 心室不應(yīng)期 起搏器心室的不應(yīng)期由絕對(duì)不應(yīng)期（即空白期）和相對(duì)不應(yīng)期（空白期之外的不應(yīng)期，即噪音反轉(zhuǎn)期或噪音采樣期）組成（圖1）。前者對(duì)任何電位均無感知能力，后者對(duì)包括自身QRS波、電磁信號(hào)、肌電位等在內(nèi)的各種電位均能感知。

圖1 心室不應(yīng)期示意圖

1.1.2 噪音反轉(zhuǎn)期感知事件后的處理方式 一種情況是起搏器噪音反轉(zhuǎn)期發(fā)生的感知事件，將使起搏器從感知的電信號(hào)為起點(diǎn)重新啟動(dòng)心室不應(yīng)期（包括空白期）；當(dāng)在噪音反轉(zhuǎn)期連續(xù)有噪音被感知，起搏器的不應(yīng)期可連續(xù)發(fā)生重整；一旦連續(xù)重整的不應(yīng)期達(dá)到了基本起搏間期時(shí)，心室起搏脈沖照常發(fā)放，從而避免起搏脈沖被抑制導(dǎo)致心電圖上出現(xiàn)長(zhǎng)間歇，保證了患者的安全（圖2）。另一種情況在重新啟動(dòng)心室不應(yīng)期后，不應(yīng)期外即應(yīng)激期有感知事件發(fā)生，此時(shí)重整的不是心室不應(yīng)期，而是基本起搏間期（圖3）［1］。

圖2 噪音反轉(zhuǎn)現(xiàn)象

現(xiàn)代起搏器無論是單腔還是雙腔，均設(shè)置了噪音反轉(zhuǎn)這一保護(hù)功能，但僅用于心室的起搏保護(hù)。

1.2 噪音反轉(zhuǎn)現(xiàn)象

當(dāng)電磁信號(hào)、肌電位等在內(nèi)的各種電位被噪音反轉(zhuǎn)期感知，發(fā)生起搏器不應(yīng)期的連續(xù)重整，連續(xù)重整的不應(yīng)期達(dá)到了基本起搏間期時(shí)，心室起搏脈沖便會(huì)發(fā)放，從而保證了患者的安全，實(shí)現(xiàn)了起搏器噪音反轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)的初衷。但是臨床上常常還可發(fā)現(xiàn)自身快速的QRS波落于噪音反轉(zhuǎn)期，觸發(fā)噪音反轉(zhuǎn)現(xiàn)象，疑似起搏器心室感知不良［2］。

圖3 感知心室不應(yīng)期外電信號(hào)重啟基本起搏間期

圖4 為1例VVI起搏器，心室不應(yīng)期350ms，自身心房纖顫。P5-P6是連續(xù)起搏，測(cè)量基本起搏間期1 000 ms，用基本起搏間期測(cè)量R6-P2、R15-P3、R21-P4，期間均有自身QRS波夾在其間。原因是R6、R15及R21繼后的自身QRS波R-R間期＜350ms，相繼落在前面的相對(duì)不應(yīng)內(nèi)，觸發(fā)了噪音反轉(zhuǎn)現(xiàn)象，起搏器不斷重啟心室不應(yīng)期，從R6、R15及R21重啟心室不應(yīng)期開始達(dá)到了基本起搏間期1 000 ms，心室起搏脈沖正常發(fā)放。

圖4 VVI起搏器，心房纖顫過快的QRS波觸發(fā)噪音反轉(zhuǎn)現(xiàn)象

1.3 噪音反轉(zhuǎn)現(xiàn)象與感知不良的鑒別

圖5為1例VVI起搏器，心室不應(yīng)期350 ms，自身心房纖顫。P1-P2是連續(xù)起搏，測(cè)量基本起搏間期1 000 ms，用基本起搏間期測(cè)量P2-P3、R2-P4、P4-P5期間均有自身QRS波夾在其間。R1、R3及R4均位于前一個(gè)起搏或感知的QRS不應(yīng)期外（即離前一個(gè)起搏脈沖或感知的QRS約400 ms）［3－4］，未被正常感知，未重整基本起搏間期，心室起搏脈沖照常發(fā)放，為心室感知不良。

噪音反轉(zhuǎn)現(xiàn)象與感知不良的鑒別：前者發(fā)生在自身心室頻率高時(shí)，R-R間期小于心室不應(yīng)期，后者反之。

圖5 VVI起搏器心室感知不良

2 心室安全起搏

2.1 心室安全起搏設(shè)計(jì)目的

在雙腔起搏器，從心房起搏傳導(dǎo)到心室的時(shí)間（A-R間期）通常＞110 ms，因此110 ms內(nèi)的心室感知事件通常由“噪音”所致。一旦在此期間感知電信號(hào)，起搏器就會(huì)在心房起搏后110 ms發(fā)放一個(gè)心室起搏脈沖，防止出現(xiàn)心室長(zhǎng)間歇，保證患者安全［5］。

2.2 雙腔起搏器AV計(jì)時(shí)間期

AV間期分為3部分：心房起搏后心室空白期、交叉感知窗及正常感知窗。電信號(hào)落于心房起搏后心室空白期，心室不能感知，AV間期計(jì)時(shí)不變。電信號(hào)落于交叉感知窗，起搏器就會(huì)在心房起搏后110 ms發(fā)放一個(gè)心室起搏脈沖。電信號(hào)落于正常感知窗，應(yīng)被心室電極正常感知，感知后起搏器抑制心室電脈沖發(fā)放，并啟動(dòng)VA間期計(jì)時(shí)（圖6）。

圖6 雙腔起搏器AV間期示意圖

2.3 交叉感知窗內(nèi)心室電極能感知的事件

心房脈沖、外界干擾、適時(shí)的心室異位搏動(dòng)及交界性搏動(dòng)；心房感知不良、竇性下傳的QRS波等。交叉感知窗內(nèi)感知了心房脈沖或外界干擾，觸發(fā)安全起搏，在心房起搏后110 ms發(fā)放心室脈沖，避免出現(xiàn)心室停搏，保證患者安全，與心室安全起搏設(shè)計(jì)的初衷相吻合。而臨床上還有適時(shí)的心室異位搏動(dòng)及交界性搏動(dòng)；心房感知不良，竇性下傳的QRS波等落于交叉感知窗內(nèi)，被起搏器心室感知，同樣觸發(fā)安全起搏，在心房起搏后110 ms發(fā)放心室脈沖，疑似心室感知不良。

圖7為1例雙腔起搏器，基本計(jì)時(shí)周期1 000 ms，AV間期200 ms，VA間期800 ms。第1、2、3及第6個(gè)心搏為房室順序起搏，其中第2、3及第6個(gè)心搏心室為室性融合波；第4個(gè)心搏刺激信號(hào)與第3個(gè)心搏心室刺激信號(hào)相隔800 ms，為心房感知不良，心房刺激信號(hào)落于自身P上，竇性下傳的QRS波落于心室正常感知窗被感知，抑制心室電脈沖發(fā)放；第5個(gè)心搏為心房感知／心室起搏（心室為室性融合波）；第7個(gè)心搏刺激信號(hào)與第6個(gè)心搏心室刺激信號(hào)相隔800 ms，為心房感知不良，心房刺激信號(hào)落于自身P波下降支，竇性下傳的QRS波落于交叉感知窗內(nèi)，被起搏器心室感知，觸發(fā)安全起搏，在心房起搏后110 ms發(fā)放心室脈沖，AV間期110 ms；第8個(gè)心搏刺激信號(hào)與第7個(gè)心搏心房刺激信號(hào)相隔1 000 ms，為心房感知不良，心房刺激信號(hào)落于自身P波后，竇性下傳的QRS波落于心室空白期，無法被起搏器心室感知，AV間期計(jì)時(shí)繼續(xù)，AV間期200 ms計(jì)時(shí)結(jié)束，心室正常發(fā)放電脈沖；第9個(gè)心搏心房／心室均為感知。

圖7 雙腔起搏器，心房感知不良觸發(fā)安全起搏

圖8 為1例雙腔起搏器，基本計(jì)時(shí)周期1 000 ms，AV間期200 ms，VA間期800 ms。第1、第5～第7個(gè)心搏為心房起搏／心室感知；第2～第4個(gè)心搏為心房起搏后，交界性逸搏落于交叉感知窗內(nèi)，被起搏器心室感知，觸發(fā)安全起搏，在心房起搏后110 ms發(fā)放心室脈沖，AV間期110 ms（圖8中★所示）。

圖8 雙腔起搏器，交界性逸搏觸發(fā)安全起搏

圖9 為1例雙腔起搏器，基本計(jì)時(shí)周期1 000 ms，AV間期200 ms，VA間期800 ms。第1、3、4個(gè)心搏為房室順序起搏；第2個(gè)心搏為心房起搏后，加速性室性逸搏落于交叉感知窗內(nèi)，被起搏器心室感知，觸發(fā)安全起搏，在心房起搏后110 ms發(fā)放心室脈沖，AV間期110 ms（圖9中★所示）。

圖9 雙腔起搏器，加速性室性逸搏觸發(fā)安全起搏

2.4 心室安全起搏與心室感知不良的鑒別

前者一個(gè)特點(diǎn)是自身QRS波落于交叉感知窗內(nèi)，A-R間期20 ms或40～110 ms；另一個(gè)特點(diǎn)是AV間期110 ms現(xiàn)象。后者一個(gè)特點(diǎn)是自身QRS波落于心室正常感知窗（一般A-R間期110 ms后）；另一個(gè)特點(diǎn)是AV間期200 ms，但心室正常感知窗及AV間期也可經(jīng)過程控后間期有所變化，可以參考程控值進(jìn)行判斷自身QRS波是否在心室正常感知窗。

3 最小化心室起搏（m inim ization of pacing in ventricu lar，M PV）

3.1 最小化心室起搏設(shè)計(jì)背景

MOST Sub-Study結(jié)論［6］：DDDR模式下，當(dāng)右室心尖起搏＞40%時(shí)，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)性是右室心尖起搏＜40%時(shí)的2.6倍；該模式下，當(dāng)右室心尖起搏＞80%時(shí)，累積右室起搏百分比每增加1%，發(fā)生房顫的危險(xiǎn)性增加1%?？梢?，右心室起搏具有增加心衰住院和房顫的潛在風(fēng)險(xiǎn)。由此最小化心室起搏的設(shè)計(jì)理念便應(yīng)運(yùn)而生，它要求起搏器主要以AAIR起搏模式運(yùn)行，僅在房室阻滯事件時(shí)提供DDD（R）備用起搏，基于心房起搏的雙腔起搏。SAVE PACe研究［7］證實(shí)了最小化心室起搏可以顯著減少房顫和心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)。因此，針對(duì)病態(tài)竇房結(jié)功能不全的患者，在選擇起搏治療方案時(shí)，推薦最小化心室起搏的治療策略［8］。

3.2 最小化心室起搏運(yùn)行模式

①一旦心室漏搏，安排基本起搏間期計(jì)時(shí)結(jié)束后80 ms的心室備用起搏。在等待心室備用起搏過程中，可能有3種情況出現(xiàn)：自身P波出現(xiàn)，下傳產(chǎn)生QRS波，心室備用起搏作廢；自身P波出現(xiàn)但未下傳，起搏器安排基本起搏間期計(jì)時(shí)結(jié)束后80 ms的心室備用起搏；基本起搏間期計(jì)時(shí)結(jié)束時(shí)，無自身P波與QRS波出現(xiàn)，起搏器安排A-V間期80 ms的房室順序起搏。②最近4個(gè)A-A間期中有2個(gè)無傳導(dǎo)的P波，從AAI（R）模式轉(zhuǎn)換為DDD（R）模式。③DDD（R）模式運(yùn)行后，每1、2、4、8 min至16 h檢測(cè)1次房室傳導(dǎo)，若P波下傳，房室傳導(dǎo)檢測(cè)通過，由DDD（R）轉(zhuǎn)換為AAI（R）。

圖10為1例雙腔起搏器，基本計(jì)時(shí)周期1 000ms。第1、2、8、9個(gè)是心房起搏／心室感知；第3～第5個(gè)心搏心房／心室均為感知；第6個(gè)P波未下傳，起搏器安排基本起搏計(jì)時(shí)周期結(jié)束（即1 000 ms）后80 ms心室備用起搏，在等待心室備用起搏過程中，基本起搏計(jì)時(shí)結(jié)束時(shí)，無自身P波與QRS波出現(xiàn)，起搏器安排A-V間期80 ms的房室順序起搏（即第7個(gè)心搏），圖中箭頭所示。

圖11為1例雙腔起搏器，基本計(jì)時(shí)周期1 000 ms。第1、4個(gè)心搏是自身P-QRS波，一度房室阻滯；第2個(gè)P波未下傳，起搏器安排了基本起搏間期后80 ms的心室備用起搏，在等待心室備用起搏過程中，自身P波下傳的QRS波與心室備用起搏形成室性融合波即第3個(gè)心搏，自身QRS波占主導(dǎo)地位；第5個(gè)P波未下傳，起搏器安排了基本起搏間期后80 ms的心室備用起搏，在等待心室備用起搏過程中，自身P波下傳的QRS波與心室備用起搏形成室性融合波即第6個(gè)心搏。從第1次P波下傳受阻開始計(jì)算，連續(xù)數(shù)4個(gè)心搏，即第2～第5個(gè)心搏，其中有2個(gè)P波未下傳，起搏器馬上發(fā)生模式轉(zhuǎn)換，從AAI模式轉(zhuǎn)換為DDD模式，第7、8個(gè)心搏為DDD模式，心房感知／心室起搏。

圖10 A-V間期80ms的房室順序起搏

圖11 AAI模式轉(zhuǎn)換為DDD模式

圖12 為1例雙腔起搏器，基本計(jì)時(shí)周期1 000ms。第1、2個(gè)心搏為DDD模式，心房感知／心室起搏；在DDD模式運(yùn)行模式時(shí)，第3個(gè)心搏到了房室傳導(dǎo)檢測(cè)時(shí)間，P波下傳產(chǎn)生了QRS波，房室傳導(dǎo)檢測(cè)通過，DDD模式遂轉(zhuǎn)為AAI運(yùn)行模式；在AAI運(yùn)行模式時(shí)，第4、6個(gè)心搏P波未下傳，起搏器安排了基本起搏間期后80 ms的心室備用起搏，在基本起搏間期后80ms的計(jì)時(shí)結(jié)束前，自身的QRS波先下傳，心室備用起搏作廢，重新啟動(dòng)VA間期計(jì)時(shí)；第5個(gè)心搏為自身P-QRS波，一度房室阻滯；從第一次P波下傳受阻開始計(jì)算，連續(xù)數(shù)4個(gè)心搏，即第4個(gè)心搏至第7個(gè)心搏，其中有2個(gè)P波未下傳，起搏器馬上發(fā)生模式轉(zhuǎn)換，從AAI模式轉(zhuǎn)換為DDD模式，遂第8、9個(gè)心搏為DDD模式，心房感知／心室起搏。

圖12 MVP模式轉(zhuǎn)換過程

3.3 有最小化心室起搏功能的雙腔起搏器與電池耗竭間歇性不起搏的鑒別

前者特點(diǎn)之一：基本以AAI（R）模式運(yùn)行，只要出現(xiàn)DDD（R）模式，就說明其前有P波未下傳，發(fā)生了房室阻滯；特點(diǎn)之二：最近4個(gè)A-A間期中有2個(gè)無傳導(dǎo)的P波，從AAI（R）模式轉(zhuǎn)換為DDD（R）模式；特點(diǎn)之三：DDD（R）模式運(yùn)行后，定時(shí)房室傳導(dǎo)檢測(cè)一次，若P波下傳，房室傳導(dǎo)檢測(cè)通過，由DDD（R）轉(zhuǎn)換為AAI（R），若P波未下傳，繼續(xù)維持DDD（R），等待下次時(shí)間檢測(cè)。后者不起搏，沒有規(guī)律，還伴有間歇性感知功能及起搏功能不良，起搏頻率下降或不等以及起搏模式呈間歇性VVI起搏模式［9］。

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［2］林曉芳，張曉紅，何方田.與自身節(jié)律出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性地發(fā)放起搏脈沖——是啟動(dòng)噪聲反轉(zhuǎn)功能還是間歇性感知功能不良［J］.心電與循環(huán)，2013，32（2）：108－111.

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R540.4

A

1008－0740（2014）03－0191－05

2014－05－15）

（本文編輯：郭欣）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.03.010

400016重慶，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科心電診斷中心

鄧國(guó)蘭，副主任技師，主要從事心電學(xué)診斷、起搏心電圖的鑒別分析和心臟性猝死心電學(xué)預(yù)警指標(biāo)的研究，E-mail：dengguolan0201＠163.com