不同年齡段人群冠狀動脈內(nèi)藥物涂層支架置入術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪研究

武云濤，張薇，夏長泉，田國祥，王曉兵，李響，郝萬峰，張曉冬，張峰，宋慧敏，孫艷明，朱潤秀，高迎春

（1.北京軍區(qū)總醫(yī)院老年心血管科，北京 100700；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科）

·論著·

不同年齡段人群冠狀動脈內(nèi)藥物涂層支架置入術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪研究

武云濤1，張薇1，夏長泉1，田國祥1，王曉兵1，李響1，郝萬峰1，張曉冬1，張峰1，宋慧敏1，孫艷明1，朱潤秀2，高迎春2

（1.北京軍區(qū)總醫(yī)院老年心血管科，北京 100700；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科）

目的評價(jià)年齡因素對選擇性冠狀動脈內(nèi)置入雷帕霉素洗脫支架（DES）的遠(yuǎn)期療效的影響。方法對成功置入DES的316例男性冠心病患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，根據(jù)年齡分組：＞80～90歲組（82例）、＞70～80歲組（80例）、＞60～70歲組（92例）、＞45～60歲組（62例）。比較4組的隨訪結(jié)果，隨訪包括心絞痛復(fù)發(fā)、死亡、心肌梗死、卒中和再次血運(yùn)重建的主要不良心腦血管事件。結(jié)果4組支架術(shù)成功率均為100%，隨訪率100%，隨訪5年，4組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、卒中發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。再次血運(yùn)重建率（10.9%、13.4%、19.6%、22.6%）和心絞痛復(fù)發(fā)率（15.9%、20%、32.6%、40.3%）＞80～90歲、＞70～80歲組低于＞60～70歲組、＞45～60歲組（P＜0.05），全因病死率＞80～90歲組、＞70～80歲組高于＞60～70歲組、＞45～60歲組（7.3%、6.3%、2.2%、1.6%，P＜0.05），但心源性病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論年齡因素對冠脈內(nèi)支架術(shù)的療效及安全性無明顯影響。

藥物洗脫支架；冠狀血管；西羅莫司；年齡因素；隨訪研究

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）是目前治療冠心病血運(yùn)重建的主要治療方法之一。在降低再狹窄和遠(yuǎn)期心臟不良事件方面，雷帕霉素洗脫支架（DES）比金屬裸支架已經(jīng)顯示了明確的優(yōu)勢［1-2］。早期的多項(xiàng)研究表明DES治療冠心病安全有效，但對于高齡老年患者的遠(yuǎn)期療效臨床報(bào)道尚少。本研究觀察不同年齡段冠心病患者DES置入術(shù)的遠(yuǎn)期療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續(xù)入選2004年1月至2008年1月在北京軍區(qū)總醫(yī)院住院的接受DES置入的冠心病患者316例，除外急性心肌梗死行急診PCI的原發(fā)性介入治療和補(bǔ)救性介入治療及再次血運(yùn)重建的患者（冠脈介入治療和冠狀動脈旁路移植術(shù)后），排除同時(shí)使用金屬裸支架的患者，排除合并惡性腫瘤的患者。選用支架為雷帕霉素藥物涂層支架（EXCEL支架，山東吉威公司）。入選患者的冠狀動脈造影顯示冠狀動脈至少有1處病變，病變直徑狹窄≥75%，至少置入1個支架。四組患者均為男性，根據(jù)年齡大小分為＞80～90歲組（82例）、＞70～80歲組（80例）、＞60～70歲組（92例）、＞45～60歲組（62例）。合并疾病主要為糖尿病、高血壓、高血脂癥、陳舊性腔隙性腦梗死。

1.2 方法 PCI患者至少術(shù)前6 h口服噻吩吡啶類抗血小板藥物（硫酸氫氯吡格雷300 mg），阿司匹林片100mg，1次／d，術(shù)后口服硫酸氫氯吡格雷75mg，1次／d，同時(shí)口服阿司匹林片100 mg，1次／d，至少1年。兩組患者口服其他藥物無明顯差異。主要口服藥物為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、他汀類調(diào)脂藥物及降糖藥物。觀察終點(diǎn)和相關(guān)定義：主要觀察支架術(shù)后5年累積主要心腦血管不良事件（MACCE）發(fā)生率。MACCE定義為全因死亡、非致死性心肌梗死、腦血管事件和再次血運(yùn)重建復(fù)合終點(diǎn)事件。心源性死亡包括：心源性猝死，以及心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛或心律失常導(dǎo)致的死亡。腦血管事件定義為神經(jīng)科醫(yī)生確診的短暫性腦缺血發(fā)作和腦卒中。主要終點(diǎn)包括非致命性心肌梗死、心源性猝死、腦血管事件、靶病變／靶血管再次重建；次要終點(diǎn)事件：心絞痛復(fù)發(fā)和其他血管血運(yùn)重建包括冠脈搭橋術(shù)。再發(fā)心肌梗死診斷：要求相鄰連續(xù)2導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)病理性Q波或者CK-MB大于正常上限的3倍或TNI大于正常上限的2倍。心絞痛復(fù)發(fā)：術(shù)后心絞痛消失者，重新出現(xiàn)。支架內(nèi)血栓的診斷按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會的定義［3］分為明確的、很可能的和可能的三類。手術(shù)并發(fā)癥：包括介入性心臟并發(fā)癥（主要分支閉塞、嚴(yán)重夾層形成、血栓形成、惡性心律失常、＜TIMI 2級血流），血管并發(fā)癥（嚴(yán)重出血、假性動脈瘤）。采用回顧性病歷復(fù)習(xí)的方法入選研究病例，隨訪資料采用老干部每年定期體檢資料及電話隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)采用SPSS13.0軟件處理，兩組間計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)。兩組間計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic多元回歸方法調(diào)整分析治療對終點(diǎn)事件的相對影響。

2 結(jié)果

各組患者的基線特點(diǎn)見表1，各組隨年齡增長，吸煙率減低，血清肌酐水平升高，血脂減低，周圍動脈硬化增多，其他各組患者危險(xiǎn)因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

冠心病的診斷及冠狀動脈造影結(jié)果見表2，入選4組患者冠心病高齡老年患者以多支病變、彌漫性長病變、慢性完全性閉塞病變較多，冠心病的類型及冠狀動脈其他病變的特點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

四組患者5年隨訪臨床結(jié)果如表3所示。四組支架術(shù)成功率均為100%，隨訪率100%，隨訪5年，四組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.1%、7.5%、9.8%、8.1%。＞80～90歲組肺部感染死亡2例，惡性腫瘤死亡4例，＞70～80歲惡性腫瘤死亡5例；＞60～70歲組腫瘤死亡1例，心源性死亡1例；＞45～60歲組惡性腫瘤死亡1例，但各組患者心源性病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0%、0%、1.1%、0%，P＞0.05）。

表1 各組冠心病患者基線資料比較

表2 組冠心病的診斷及冠脈病變情況比較［例（%）］

表3 各組5年隨訪臨床結(jié)果［例（%）］

3 討論

大量研究證明，DES在穩(wěn)定的冠心病中應(yīng)用，可以降低ISR，并有較強(qiáng)的安全性［4-5］。本研究選用的為雷帕霉素涂層支架。支架內(nèi)釋放的雷帕霉素有較強(qiáng)的免疫抑制和抗細(xì)胞增殖作用，達(dá)到抑制動脈粥樣硬化斑塊成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞增殖和減少炎癥細(xì)胞聚集的作用［6］。但雷帕霉素促進(jìn)血小板聚集和組織因子表達(dá)，易導(dǎo)致血栓形成［7］。術(shù)后需雙重抗血小板治療。本研究隨訪5年，嚴(yán)格的雙重抗血小板治療1年，并嚴(yán)格規(guī)范降壓、調(diào)脂、降糖、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能等冠心病二級預(yù)防治療，遠(yuǎn)期血栓發(fā)生率均低，4組不同年齡冠心病患者選擇性冠脈內(nèi)支架術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率相似，5年累計(jì)心臟事件無明顯差異。支架內(nèi)血栓形成的主要因素為支架、患者及操作三方面因素［8］。我們研究入選患者手術(shù)成功率100%，未發(fā)生支架內(nèi)血栓形成。

過去研究發(fā)現(xiàn)80歲以上老年冠心病患者介入治療1年死亡率較高，DES置入術(shù)后隨訪結(jié)果老年人PCI手術(shù)操作成功率與年輕人相似，但遠(yuǎn)期療效存在爭議［9］。我們觀察了＞80～90歲、＞70～80組患者較年齡偏低者全因死亡率偏高，但多死于惡性腫瘤、肺部感染。＞80～90歲、＞70～80組心絞痛發(fā)作情況顯著減少，可能與高齡患者疼痛感覺較差，活動減少有關(guān)，同時(shí)80歲以上患者再次冠狀動脈造影的次數(shù)減少。本研究＞60～70歲組、＞45～60歲組再次血運(yùn)重建率高可能與下述因素有關(guān)，一是本研究再次PCI的定義與先前報(bào)道的隨機(jī)研究不同，另一方面先前認(rèn)為無需介入干預(yù)的病變因進(jìn)展需行PCI。美國國立心肺血液研究所的一項(xiàng)注冊研究分析了PCI后1年，非靶病變的進(jìn)展情況，結(jié)果顯示，有6%的先前認(rèn)為無需介入干預(yù)的病變因進(jìn)展需行PCI［10］。

總之，年齡因素對冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)的療效及安全性無明顯影響，對于80歲以上患者因高齡、多合并多種疾病、各器官功能自然老化，行冠脈搭橋術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高，故如能采取PCI治療的高齡患者可選擇性冠狀動脈內(nèi)置入DES安全，成功率高，遠(yuǎn)期療效尚好，值得臨床推廣。

［1］ Bak lanov DV，Marcu CB，Juhasz DF，et al.Coronary stenting is safe and effective in a high-risk octogenarian patient cohort［J］.Conn Med，2006，70（1）：15-19.

［2］ Paradis JM，Bélise P，Joseph L，et al.Drug-eluting or bare metal stents for the treatmentof saphenous vein graftdisease clinical perspective［J］.Circ Cardiovasc interv，2010，3（6）：565-576.

［3］ Cutlip DE，Windecker S，Mehran R，et al.Clinical end points in coronary stent trial a case for standardized definitions［J］.Circulation，2007，115（17）：2344-2351.

［4］ Zahn R，Hamm CW，Schneider S，etal.Predictors of death or myocardial infarction during follow-up after coronary stenting with the sirolimus-eluting stent.Resultsfrom the prospectivemulticenter Grman cypher stent registry［J］.Am Heart J，2006，152（6）：1146-1152.

［5］ Williams DO，Abbott JD，Kevin EK，et al.Outcomes of 6906 patients undergoing percutaneous coronary intervention in the era of drug-eluting stents report of the descover registry ［J］.Circulation，2006，114（20）：2154-2162.

［6］ Verheye S，MartinetW，Kockx MM，et al.Selective clearance ofmacrophages in atherosclerotic plaques by autophagy［J］.JAm Coll Cardiol，2007，49（6）：706-715.

［7］ Hofma SH，van der Giessen WJ，van Dalen BM，et al.Indication of long-term endothelial dysfunction after sirolimus-eluting stent implantation［J］.Eur Heart J，2006，27 （2）：166-170.

［8］ ShinDH，Chae IH，Youn TJ，et al.Reasonable duration of clopidogrel use after drug-eluting stent implantation in Korean patients［J］.Am J Cardiol，2009，104（12）：1668-1673.

［9］ BatchelorWB，Anstrom KJ，Muhlbaier LH，et al.Contemporary outcome trends in the elderly undergoing percutaneous coronary interventions：results in 7472 octogenarians.National Cardiovascular Network Collaboration［J］.J Am Coll Cardiol，2000，36（3）：723-730.

［10］Glaser R，Selzer F，F(xiàn)axon DP，et al.Clinical progression of incidental，asymptomatic lesions discovered during culprit vessel coronary intervention［J］.Circulation，2005，111（2）：143-149.

Long-term follow up study of drug-eluting stent in patients of different ages w ith coronary heart disease

WU Yuntao*，ZHANGWei，XIA Changquan，TIAN Guoxiang，WANG Xiaobin，LIXiang，HAOWanfeng，ZHANG Xiaodong，ZHANG Feng，SONG Huimin，SUN Yanming，ZHU Runxiu，GAO Yinchun（*Department of Geriatric Cardiology，Beijing Military General Hospital，Beijing 100700，China）

ObjectiveTo assess the age factor on the long-term clinical outcomes in patients with coronary artery disease after the application of drug eluting stent（DES）.MethodA total of316 patientswith coronary artery disease，who underwent DES implantation in a single center from January 2004 toJanuary 2008 were included and divided into four groups：groupⅠ（patients aged 80-89 years old，n＝82），groupⅡ（patients aged 70-79 years old，n＝80）.groupⅢ（patients aged 60-69 years old，n＝92），and groupⅣ（patientswith 40-59 years old，n＝62）.The long-term outcomeswere compared among the four groups.The five years follow-up clinical end points of death，myocardial infarction，stroke and any repeat revascularization were collected mainly by telephone interview after discharge retrospectively.ResultsProcedural success rateswere 100%in the 4 groups.After the 5 years100%followup，there were no significant differences in the incidence of complications，and non-fatal stroke（P＞0.05）.The rates of reascularization（15.9%vs 20%vs 32.6%vs 40.3%）and recurrent angina（10.9%vs 13.4%vs 19.6%vs 22.6%）were were significantly lower in groupⅠandⅡthan that in groupⅢand＝Ⅳ，respectively（P＜0.05）.The all-causemortality was higher in group I（7.3%）andⅡ（6.3%）than that in groupⅢ（2.2%）andⅣ（1.6%）（P＜0.05）.There were no was no significant differences in the cardiacmortality among four groups.ConclusionThere is no significant influence of age factor on the prognosis and safety after the elective coronary stenting.

Drug-eluting stents；Coronary vessels；Sirolimus；Age factors；Follow-up studies

R618

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.04.001

2014-01-09）

武云濤，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：Wuyuntao666＠sohu.com