淺談剖宮產(chǎn)率的影響因素及對(duì)策

祝榮才 牟淑雙

（遼寧省阜新市衛(wèi)生局，遼寧 阜新 123000）

淺談剖宮產(chǎn)率的影響因素及對(duì)策

祝榮才 牟淑雙

（遼寧省阜新市衛(wèi)生局，遼寧 阜新 123000）

目的通過(guò)對(duì)阜新市5年來(lái)的剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀及其影響因素的調(diào)查了解，為制定相應(yīng)干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。方法通查查閱歷年婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)表了解剖宮產(chǎn)變化趨勢(shì)和抽調(diào)病例對(duì)剖宮產(chǎn)因素進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果阜新剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢(shì)，近5年波動(dòng)在70%左右。從導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的因素來(lái)看，主要是社會(huì)因素占49%，其次是病理因素占41%，再次為醫(yī)源性因素占10%。結(jié)論剖宮產(chǎn)率上升與諸多因素有關(guān)，國(guó)家應(yīng)從政策層面制定鼓勵(lì)自然分娩的措施，全社會(huì)要營(yíng)造自然分娩的濃厚氛圍；衛(wèi)生行政部門(mén)強(qiáng)化行政管理和監(jiān)督；醫(yī)務(wù)人員需提高助產(chǎn)技術(shù)質(zhì)量；健康教育關(guān)口前移，進(jìn)行健康教育知識(shí)和孕期保健知識(shí)培訓(xùn)，克服產(chǎn)婦對(duì)自然分娩的畏懼思想可提高自然分娩率。

剖宮產(chǎn)率；影響因素；干預(yù)措施

剖宮產(chǎn)是處理產(chǎn)科高危妊娠的手段，它的發(fā)展在一定程度上降低了孕產(chǎn)婦及圍生兒的病死率，保障了母嬰安全。但是做為一種手術(shù)，它對(duì)母兒遠(yuǎn)近期損傷及對(duì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)不容忽視。隨著社會(huì)發(fā)展、醫(yī)學(xué)進(jìn)步，人們的觀念變化及醫(yī)療行為中諸多社會(huì)因素的介入，使剖宮產(chǎn)率逐年提高。由此引發(fā)的社會(huì)問(wèn)題、醫(yī)患雙方問(wèn)題以及經(jīng)濟(jì)問(wèn)題也日益受到各界的重視[1]?，F(xiàn)從導(dǎo)致剖宮產(chǎn)因素進(jìn)行回顧分析，旨在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，探討對(duì)策，降低剖宮產(chǎn)率。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源：阜新市2009年～2013年婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)及各助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)病歷分析匯總情況等資料。

1.2 方法：采用回顧性資料分析方法，分析剖宮產(chǎn)相關(guān)因素。影響剖宮產(chǎn)的因素主要分為：①社會(huì)因素：年輕產(chǎn)婦缺乏自然分娩的信心、懼怕分娩疼痛，擔(dān)心自身和新生兒健康受損，受迷信思想影響擇良辰吉分娩等[2]；②病理因素：相對(duì)頭盆不稱、胎兒窘迫、妊娠并發(fā)癥、瘢痕子宮、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、骨盆狹窄等；③醫(yī)源性因素：醫(yī)療糾紛的逐年增多、產(chǎn)婦及家屬法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)、法律相對(duì)滯后醫(yī)師權(quán)利得不到有效保護(hù)等。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料：2009年～2013年我市住院分娩產(chǎn)婦數(shù)為57410例，其中剖宮產(chǎn)數(shù)為41263例，占分娩總數(shù)的71.87%。孕周35～40周，孕婦年齡21～42歲。初產(chǎn)婦32185例，占78%。城市戶籍28884例，占70%；農(nóng)村產(chǎn)婦9903例，占24%；外地戶籍2476例，占6%。

2.2 剖宮產(chǎn)率的變化：見(jiàn)表1。目前全球剖宮產(chǎn)率的差別很大，發(fā)達(dá)國(guó)家在20世紀(jì)80年代后期已開(kāi)始努力將剖宮產(chǎn)降到合理水平，瑞典、荷蘭等國(guó)家的剖宮產(chǎn)率目前均在15%，而我國(guó)的剖產(chǎn)率從90年代起呈快速上升均勢(shì)，平均剖宮產(chǎn)率為46.2%，很多地區(qū)剖宮產(chǎn)率現(xiàn)已達(dá)50%～60%[3]，阜新也不例外，已達(dá)70%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)WHO建議的10%～15%，提示控制剖宮產(chǎn)率勢(shì)在必行。

表1 各年份剖宮產(chǎn)率的比較

2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)各項(xiàng)指征構(gòu)成：見(jiàn)表2。

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)指征構(gòu)成

3 討 論

從以上回顧性資料可以看出，2009年～2013年我市的剖宮產(chǎn)呈上升趨勢(shì)。特別是社會(huì)因素和病理因素引起的剖宮產(chǎn)所占比例明顯偏高，其原因有科學(xué)進(jìn)步的一面，也有其他因素的影響，現(xiàn)就各因素進(jìn)行逐一討論。

3.1 社會(huì)因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高的原因：目前，大多數(shù)人對(duì)分娩的要求已由保證母嬰安全轉(zhuǎn)為確保母親安全的前提下，優(yōu)先考慮孩子的“質(zhì)量”問(wèn)題，目前剖宮產(chǎn)手術(shù)指征已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)單純醫(yī)學(xué)指征的范圍。社會(huì)經(jīng)濟(jì)與文化背景影響著分娩方式方法的合理選擇。①產(chǎn)婦因素：對(duì)自然分娩的誤解是剖宮產(chǎn)率升高的內(nèi)在因素。當(dāng)代年輕母親們懼怕疼痛，在產(chǎn)程已發(fā)動(dòng)，不存在已確定的任何危險(xiǎn)因素，完全可以經(jīng)陰道分娩的情況下不能繼續(xù)忍受分娩的陣痛，家屬不愿意等待，堅(jiān)決要剖宮產(chǎn)，甚至誤認(rèn)為剖宮產(chǎn)比經(jīng)陰道分娩更安全，更快更簡(jiǎn)單，部分產(chǎn)婦因怕影響日后身材、側(cè)切術(shù)后遺留瘢痕、擔(dān)心陰道分娩使產(chǎn)道松弛，影響性生活和諧等而選擇剖宮產(chǎn)。她們真正對(duì)剖宮產(chǎn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的有效知情是非常差的。②優(yōu)生優(yōu)育是每個(gè)產(chǎn)婦及家屬的愿望，他們不愿意讓胎兒在生產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)絲毫的產(chǎn)傷風(fēng)險(xiǎn)，有的還認(rèn)為剖宮產(chǎn)的孩子更聰明，更有人存在迷信思想進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn)，在孩子出生日期上作文章，這也促使剖宮產(chǎn)率居高不下，出現(xiàn)新生兒肺炎、多動(dòng)癥、感覺(jué)綜合失調(diào)、動(dòng)作協(xié)調(diào)能力差的危險(xiǎn)性相對(duì)增高，剖宮產(chǎn)的孩子免疫力相對(duì)較差。

3.2 病理性因素：導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的病理因素可分為胎兒因素和母體因素。胎兒因素包括相對(duì)頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過(guò)多等；母體因素包括妊娠并發(fā)癥、瘢痕子宮等。①胎兒因素：隨著人民生活水平的普遍提高，巨大兒的分娩率較前明顯增加，增加了陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)（如肩難產(chǎn)），現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展（如超聲波），可提前提示一些自然分娩的風(fēng)險(xiǎn)，如臀位、臍帶繞頸、羊水過(guò)少等均可在產(chǎn)前診斷，手術(shù)分娩避免了以往一些復(fù)雜的陰道助產(chǎn)給母兒帶來(lái)的損傷，致使剖宮產(chǎn)范圍擴(kuò)大，剖宮產(chǎn)率隨之升高。胎兒因素致剖宮產(chǎn)占病理因素的近40%。②母體因素：妊娠合并高血壓、肝內(nèi)膽汁淤積等妊娠合并癥，其分娩中承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)較大，已成為剖宮產(chǎn)常規(guī)。對(duì)于瘢痕子宮、前置胎盤(pán)等，大多數(shù)也選擇了剖宮產(chǎn)，這部分因素占病理因素的20%左右。

3.3 醫(yī)源性因素：①由于醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，產(chǎn)婦及家屬法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，而法律相對(duì)滯后醫(yī)師權(quán)利不能得到有效保護(hù)，醫(yī)患雙方缺乏有效溝通等醫(yī)源因素而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率也呈上升勢(shì)頭。由于醫(yī)療糾紛的逐年增多給醫(yī)師帶來(lái)很多困擾，以及患者的知情同意權(quán)的實(shí)施，醫(yī)師在產(chǎn)婦入院時(shí)根據(jù)實(shí)際需向其交待陰道試產(chǎn)的利弊，使許多產(chǎn)婦因顧慮試產(chǎn)失敗還需行剖宮產(chǎn)術(shù)，于是就直接選擇一“剖”了之。②由于醫(yī)師責(zé)任心的淡化，“醫(yī)者仁術(shù)”職業(yè)道德的缺失，甚至有些醫(yī)師由于剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)熟練，短時(shí)間內(nèi)可結(jié)束分娩，免去了醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)時(shí)間觀察產(chǎn)程的辛苦與麻煩。在沒(méi)有進(jìn)入活躍期前，過(guò)早確認(rèn)試產(chǎn)失敗，從而選擇剖宮產(chǎn)。同時(shí)，與自然分娩相比，剖宮產(chǎn)的費(fèi)用較高，能給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)效益，一些助產(chǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，只要孕婦提出剖宮產(chǎn)要求，醫(yī)務(wù)人員自然會(huì)滿足。還有衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)管職能缺位，也是促使剖宮產(chǎn)率上升因素之一。

4 降低剖宮產(chǎn)率的對(duì)策

采取加強(qiáng)宣傳教育和培訓(xùn)、完善各項(xiàng)制度、將其納入孕產(chǎn)期保健質(zhì)量評(píng)價(jià)的考核指標(biāo)和年末考核重要內(nèi)容等有效措施和辦法，通過(guò)2～3年時(shí)間，使我市剖宮產(chǎn)率以每年至少降低5%～10%，力爭(zhēng)將我市剖宮產(chǎn)率控制在省標(biāo)范圍之內(nèi)。

4.1 加強(qiáng)健康生育知識(shí)的宣傳教育，疏導(dǎo)產(chǎn)婦畏懼自然分娩思想。將自然分娩的好處宣傳貫穿于孕婦系統(tǒng)化管理當(dāng)中，采取在婚檢、孕前檢查和孕期保健門(mén)診、產(chǎn)科門(mén)診開(kāi)展健康講座與咨詢、孕婦學(xué)校、發(fā)放宣傳資料及科學(xué)指導(dǎo)育兒、指導(dǎo)孕期營(yíng)養(yǎng)，合理膳食，防止分娩巨大兒等方式，廣泛深入宣傳自然分娩的好處和剖宮產(chǎn)存在的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)孕婦在待產(chǎn)時(shí)，通過(guò)錄像、醫(yī)務(wù)人員講解，加強(qiáng)圍生期心理護(hù)理，使孕婦及家屬充分了解妊娠分娩的生理過(guò)程，使廣大孕婦能夠直觀了解剖宮產(chǎn)與自然分娩的利害關(guān)系，引導(dǎo)孕婦和家屬轉(zhuǎn)變觀念，在生理狀況允許情況下，自愿接受自然分娩。大力營(yíng)造降低剖宮產(chǎn)率的良好社會(huì)氛圍。同時(shí)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)法律法規(guī)教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)事業(yè)心和責(zé)任感，避免趨利和減少避責(zé)行為的剖宮產(chǎn)。

4.2 完善制度，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。各助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)要把剖宮產(chǎn)率作為醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要指標(biāo)，不斷完善相關(guān)的醫(yī)療制度，制定出評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，并實(shí)行產(chǎn)科主任審核制。定期對(duì)剖宮產(chǎn)病歷及待產(chǎn)病歷進(jìn)行分析討論，對(duì)剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行評(píng)估，并提出正確的處理意見(jiàn)，總結(jié)出科學(xué)的治療方案。

4.3 強(qiáng)化衛(wèi)生行政部門(mén)的監(jiān)督職能。一是嚴(yán)格準(zhǔn)入，加強(qiáng)資質(zhì)審查。嚴(yán)格母嬰保健技術(shù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)和人員準(zhǔn)入管理，規(guī)范我市母嬰保健專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)服務(wù)行為，提高醫(yī)療保健水平，有效降低剖宮產(chǎn)率。二是加強(qiáng)監(jiān)督管理，建立長(zhǎng)效機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)剖宮產(chǎn)約談和督導(dǎo)制度，組織產(chǎn)科專(zhuān)家對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的剖宮產(chǎn)率及指征進(jìn)行檢查評(píng)審，重點(diǎn)對(duì)非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)進(jìn)行核查，對(duì)不具備條件和未經(jīng)許可擅自開(kāi)展剖宮產(chǎn)手術(shù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人，要依法依規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，對(duì)不認(rèn)真遵循剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、以趨利和避責(zé)為目的而盲目實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的，要責(zé)令其限其整改，直至取消其助產(chǎn)機(jī)構(gòu)資格。三是量化工作指標(biāo)，并將剖宮產(chǎn)控制率納入年度婦幼目標(biāo)考核重要內(nèi)容。即2014年三級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率要控制在60%以內(nèi)，二級(jí)助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率要控制在40%以內(nèi)，一級(jí)助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)不得開(kāi)展剖宮產(chǎn)手術(shù)項(xiàng)目。2015年三級(jí)助產(chǎn)技術(shù)機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率要控制在50%以內(nèi)，二級(jí)助產(chǎn)技術(shù)機(jī)構(gòu)要控制在30%以內(nèi)，一級(jí)助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)不得開(kāi)展剖宮產(chǎn)項(xiàng)目。四是結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目，對(duì)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)手術(shù)實(shí)行限價(jià)收費(fèi)，避免一些以經(jīng)濟(jì)利益為中心、濫用剖宮產(chǎn)技術(shù)的現(xiàn)象發(fā)生。探索在醫(yī)保政策支持下，提高對(duì)自然分娩產(chǎn)婦醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償比例。五是各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)要建立剖宮產(chǎn)的逐級(jí)報(bào)告制度，及時(shí)掌握剖宮產(chǎn)率及其指征構(gòu)成并進(jìn)行控制。對(duì)剖宮產(chǎn)率達(dá)不到控制指標(biāo)的單位進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

4.4 轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，改變產(chǎn)科服務(wù)模式。實(shí)行人性化、個(gè)性化、科學(xué)化的服務(wù)模式，開(kāi)展導(dǎo)樂(lè)服務(wù)、推廣無(wú)痛分娩技術(shù)等幫助產(chǎn)婦順產(chǎn)，吸引更多的孕婦選擇順產(chǎn)，提高自然分娩率。

4.5 加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員的助產(chǎn)技術(shù)質(zhì)量。通過(guò)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、內(nèi)部培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流等方式，改善產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員理論知識(shí)體系，全面提高正常產(chǎn)程與異常產(chǎn)程的觀察判斷能力及應(yīng)急處置能力，同時(shí)不定期組織產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展剖宮產(chǎn)知識(shí)專(zhuān)題討論，確保醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征，科學(xué)控制和降低剖宮產(chǎn)率。

總之，剖宮產(chǎn)中人是一種助產(chǎn)手術(shù)，是解決難產(chǎn)和母嬰并發(fā)癥的一種手段，但必竟不是一種理想和完美的分娩方式，而且剖宮產(chǎn)率上升使母嬰近遠(yuǎn)期并發(fā)癥危險(xiǎn)性有所增加。因此，降低剖宮產(chǎn)率是實(shí)施保證母嬰安全的重要措施，只有通過(guò)醫(yī)患雙方、社會(huì)的共同努力，合理掌握剖宮產(chǎn)指征，才能更好地降低剖宮產(chǎn)率。

[1] 陳美意,楊春慧.社會(huì)因素對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響及對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(23):3534.

[2] 陳金芝,李淑敏.天津?qū)幒涌h近5年剖宮產(chǎn)率上升的原因分析[J].中國(guó)婦幼保健,2009,24(27):3800.

[3] 韓歡,秦敏.上海市剖宮產(chǎn)率及其影響因素[J].中國(guó)婦幼保健,2010,25(22):3080.

[4] 張秀紅,李琳.蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛在分娩中的作用[J].中國(guó)婦幼保健,2008,23(31):4496.

[5] 黃醒華.剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000, 16(5):259.

R719.8

B

1671-8194（2014）28-0195-02