膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)與剖腹膽囊切除術(shù)的臨床研究

蘇中柱

（遼寧省燈塔市第三人民醫(yī)院普外科，遼寧 遼陽(yáng) 111300）

膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)與剖腹膽囊切除術(shù)的臨床研究

蘇中柱

（遼寧省燈塔市第三人民醫(yī)院普外科，遼寧 遼陽(yáng) 111300）

目的研究分析腹腔膽囊切除術(shù)與剖腹膽囊切除術(shù)的療效比較及臨床意義。方法對(duì)本院2011年1月至2013年12月280例膽囊切除術(shù)臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果232例選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）、48例剖腹膽囊切除術(shù)（OC）全部成功。結(jié)論充分利用B超及彩超、心電圖、胃鏡等術(shù)前檢查，重視術(shù)中膽道造影，仔細(xì)解剖膽囊三角，弄清“三管一壺腹”，正確選擇LC及OC的指征。降低手術(shù)的并發(fā)癥。

膽囊切除術(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

本院2011年1月-2013年12月膽囊切除術(shù)280例。其中232例選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)。48例選擇剖腹膽囊切除術(shù)。全部成功，取得滿意效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組280例，男92例，女188例；年齡在17～75歲。60歲以上56例；合并高血壓病16例，合并冠心病10例，合并膽源性胰腺炎14例；合并消化性潰瘍及慢性胃炎26例；合并血吸蟲(chóng)病肝硬化4例；合并糖尿病8例；合并乙型肝炎12例；其中2例肝炎后肝硬化。合并子宮肌瘤2例；合并宮外孕2例；合并右腎多發(fā)性結(jié)石2例，見(jiàn)表1。

表1 患者入院時(shí)情況（根據(jù)B超及彩超結(jié)果）

1.2 方法：232例選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)。全部在全麻下進(jìn)行，人工氣腹。腹壓達(dá)2.0 kPa（15 mm Hg）。其中：2例腹腔鏡切除術(shù)后，再行右腎盂切開(kāi)取石術(shù)。4例合并子宮肌瘤及宮外孕的患者，先行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，再由婦產(chǎn)科醫(yī)師完成開(kāi)腹子宮切除及宮外孕切除術(shù)。48例選擇剖腹膽囊切除術(shù)，12例選擇全麻，36例選擇硬膜外麻醉。其中2例行膽囊切除，胃大部分切除、胃空腸吻合術(shù)。2例胃大部分切除術(shù)后20年后，合并有堿性反流性胃炎，膽囊結(jié)石。行膽囊切除、空腸輸入袢側(cè)側(cè)吻合，輸入袢結(jié)扎術(shù)（相當(dāng)于改良胃腸Roux-y吻合術(shù)）。

2 結(jié) 果

280例膽囊切除術(shù)均順利完成。232例選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)，無(wú)1例中轉(zhuǎn)剖腹及并發(fā)癥發(fā)生。48例選擇剖腹膽囊切除術(shù)，其中8例行膽總管探查取石T管引流術(shù)。均順利出院。病理診斷結(jié)果：乳頭狀腺癌4例，膽固醇性息肉46例。結(jié)石性膽囊炎230例。其中化膿性及壞疽性膽囊炎24例。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)2例腹腔膽囊切除術(shù)后1個(gè)月并發(fā)消化道大出血，未及時(shí)就醫(yī)，在家中死亡。2例腹腔鏡膽囊加右腎盂切開(kāi)取石術(shù)后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，經(jīng)活檢診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤。其余患者恢復(fù)良好。

3 討 論

3.1 選擇最佳的手術(shù)方案及最佳手術(shù)時(shí)機(jī)：由于膽囊炎急性發(fā)作期，炎性水腫重，炎性粘連重。給手術(shù)操作帶來(lái)一定的難度。如果手術(shù)方案及時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，手術(shù)難度加大，并發(fā)癥發(fā)生率增加。因此，術(shù)前B超檢查及彩超檢查非常重要。要求B超檢查看清膽總管直徑，是否清晰。膽囊管長(zhǎng)度，有無(wú)結(jié)石。膽囊壁的厚度。把無(wú)癥狀膽囊息肉樣的病變，結(jié)石性膽囊炎、膽囊管內(nèi)無(wú)結(jié)石，膽總管直徑＜10 mm，內(nèi)清晰無(wú)結(jié)石，無(wú)黃疸史?；蚣毙阅懩已装l(fā)作72 h以內(nèi)，膽囊壁厚＜5 mm。首先考慮腹腔鏡膽囊切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)指征掌握適當(dāng)嚴(yán)格些。不適宜腹腔鏡膽囊切除術(shù)，或有上部其他疾病需要剖腹者，均采取剖腹膽囊切除術(shù)。所以選擇232例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，無(wú)1例中轉(zhuǎn)剖腹，成功達(dá)到100%。

3.2 防止術(shù)中損傷肝外膽管

3.2.1 造成膽管損傷的原因：綜合文獻(xiàn)資料[1-4]造成膽管損傷的原因有：①解剖變異；②特殊的病理變化：Calot三角區(qū)緊密粘連，膽囊壁與肝總管緊密粘連。③判斷錯(cuò)誤或盲目自信。④操作不當(dāng)；⑤經(jīng)驗(yàn)不足；⑥術(shù)中出血；⑦切口不當(dāng)和手術(shù)粗暴；⑧麻醉不當(dāng)。

3.2.2 防止損傷肝外膽管：①麻醉選擇：LC組全部采用全麻下進(jìn)行；OC組對(duì)于肥胖、炎癥較重采用全麻，其余采用硬膜外麻醉。②正確暴露Calot三角，在粘連嚴(yán)重時(shí)，宜從膽囊底部分離，注意有無(wú)副右肝管或膽囊管開(kāi)口于右肝管。如果Calot三角呈冰凍狀。則作膽囊大部分切除術(shù)，但不能遺留結(jié)石。在LC術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)三角粘連嚴(yán)重，無(wú)法分離時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。③離斷膽囊管時(shí)，最后確認(rèn)膽囊、膽管與肝外膽管關(guān)系后，在不牽拉的情況下離斷膽囊管、殘端長(zhǎng)度＞5 mm。④LC術(shù)時(shí)注意電凝熱效應(yīng)損傷膽管[5-8]。手術(shù)操作過(guò)程中分離Calot三角時(shí)，盡量避免使用電凝電切，可選用分離鉗鈍性剝離膽囊周圍粘連和Calot三角內(nèi)結(jié)構(gòu)。相對(duì)縮短電凝時(shí)間。

3.3 其他并發(fā)癥的預(yù)防

3.3.1 血栓形成并發(fā)心腦梗死：膽囊切除術(shù)大多為中老年人，有一部分合并有高血壓、冠心病、糖尿病。都是心腦血管事件高發(fā)因素。加上手術(shù)、疼痛、臥床，應(yīng)用的止血藥物。易并發(fā)靜脈血栓形成。血栓脫落造成心、肺、腦梗死。因此手術(shù)后宜早鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。一般LC術(shù)后6 h、OC術(shù)后24 h下床活動(dòng)。沒(méi)有出血傾向的患者術(shù)后48 h后停用止血藥物[9-10]。

3.3.2 術(shù)前疑有消化性潰瘍及胃炎的一定要作胃鏡檢查如有胃潰瘍及十二指腸潰瘍內(nèi)科治療效果不佳，合并膽囊結(jié)石。則考慮剖腹膽囊切除術(shù)。本組有2例合并胃大部分切除術(shù)后并堿性胃炎，2例合并十二指腸潰瘍，均采用剖腹聯(lián)合手術(shù)，取得滿意效果。有2例LC術(shù)前未作胃鏡檢查，術(shù)后并發(fā)消化性潰瘍大出血。在家中未及時(shí)就醫(yī)，而死亡。

3.3.3 肺部感染：全麻患者，術(shù)后疼痛，患者不愿意咳嗽、咳痰。易并發(fā)肺部感染。術(shù)后可用鎮(zhèn)痛泵，并鼓勵(lì)及協(xié)助患者咳嗽、排痰。霧化吸人等均能有效預(yù)防肺部感染[11-13]。

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R657.4

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1671-8194（2014）34-0209-02