低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于高齡患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛

歐陽(yáng)麗珍

（江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院麻醉科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002）

低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于高齡患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛

歐陽(yáng)麗珍

（江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院麻醉科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002）

目的評(píng)價(jià)高齡患者下肢術(shù)后采用持續(xù)硬膜外低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛的可行性。方法ASAⅠ～Ⅲ級(jí)、60例擇期在硬膜外麻醉下人工髖關(guān)節(jié)置換或股骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的高齡患者，隨機(jī)分為兩組，每組30例。Ⅰ組（試驗(yàn)組）：硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛，術(shù)畢將硬膜外導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵，以2 mL/h的速度持續(xù)注入0.15%羅哌卡因100 mL加芬太尼0.05 mg；Ⅱ組（對(duì)照組）；臨床按需肌內(nèi)注射哌替啶。記錄術(shù)后4、16、24、40 h疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分；觀察并記錄血壓、脈搏、脈搏血氧飽和度，調(diào)查患者及家屬對(duì)鎮(zhèn)痛的總體滿意度。結(jié)果Ⅰ組4、16、24、40 h的疼痛評(píng)分低于Ⅱ組（P＜0.01），4、16、24、40 h鎮(zhèn)靜評(píng)分低于Ⅱ組（P＜0.05），總體滿意度分級(jí)Ⅰ組優(yōu)占92%，而Ⅱ組優(yōu)占23%。結(jié)論低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于高齡患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，有利于維持循環(huán)、呼吸穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，是安全可行的。

羅哌卡因；舒芬太尼；術(shù)后鎮(zhèn)痛；高齡患者

由于高齡患者多合并有慢性心、肺、腦疾患，心血管儲(chǔ)備功能低下，對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的耐受性差，因而對(duì)高齡患者施用術(shù)后鎮(zhèn)痛需特別慎重，應(yīng)選擇合適的藥物，并在保證鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果完善的基礎(chǔ)上，盡量減少用藥量。本研究旨在評(píng)價(jià)在連續(xù)硬膜外麻醉下行人工髖關(guān)節(jié)置換或股骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的高齡患者術(shù)后采用持續(xù)硬膜外低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇ASAⅠ～Ⅲ級(jí)擇期行人工髖關(guān)節(jié)置換或股骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)患者60例，年齡70～87歲，體質(zhì)量48～71 kg。均在連續(xù)硬膜外麻醉下完成手術(shù)，術(shù)中麻醉效果滿意，呼吸及血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。隨機(jī)分為兩組，每組30例，Ⅰ組（試驗(yàn)組）：硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛；Ⅱ組（對(duì)照組）；臨床按需肌內(nèi)注射哌替啶。

1.2 方法：麻醉前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。手術(shù)結(jié)束前10 min均經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.375%羅哌卡因4 mL作為負(fù)荷劑量，Ⅰ組術(shù)畢將硬膜外導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵，以2 mL/h的速度持續(xù)注入0.15%羅哌卡因100 mL加舒芬太尼0.05 mg；Ⅱ組術(shù)畢拔出硬膜外導(dǎo)管，臨床按需肌內(nèi)注射哌替啶50毫克/次鎮(zhèn)痛。分別記錄術(shù)后4、16、24、40 h疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分，觀察并記錄血壓、脈搏、脈搏血氧飽和度，調(diào)查患者及家屬對(duì)鎮(zhèn)痛的總體滿意度。

1.3 疼痛、鎮(zhèn)靜及總體滿意度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛。3分以下為優(yōu)，3～5分為良，5分以上為差。鎮(zhèn)靜（OAA/S）評(píng)分：5分表現(xiàn)為：清醒，有正常語(yǔ)調(diào)，呼名有反應(yīng)，語(yǔ)言正常，面部表情正常，眼睛清澈無(wú)眼瞼下垂；4分：反應(yīng)冷淡，語(yǔ)調(diào)稍減慢或含糊，面部表情稍放松，眼睛凝視或眼瞼下垂；3分；對(duì)大聲或/和反復(fù)呼名有反應(yīng)，語(yǔ)言不清或明顯減慢，面部表情明顯放松，眼睛凝視及眼瞼明顯下垂；2分：僅對(duì)推動(dòng)有反應(yīng)，吐字不清；1分：對(duì)推動(dòng)無(wú)反應(yīng)。滿意度分級(jí)：0級(jí)為優(yōu)，1～4級(jí)為良，5～8級(jí)為尚可，9～10級(jí)為失敗。

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、體質(zhì)量、身高、手術(shù)時(shí)間等，見(jiàn)表1。術(shù)中麻醉效果均滿意，術(shù)中輸液量、出血量、尿量及術(shù)中局麻藥用量和輔助藥物用量等基本相同（P＞0.05），差異無(wú)顯著性。Ⅰ組4、16、24、40 h的疼痛評(píng)分低于Ⅱ組（P＜0.01），4、16、24、40 h鎮(zhèn)靜評(píng)分低于Ⅱ組（P＜0.05），見(jiàn)表2。兩組各時(shí)點(diǎn)脈搏血氧飽和度差異無(wú)顯著性（P＞0.05），Ⅱ組血壓及脈搏高于Ⅰ組（P＜0.05）；總體滿意度分級(jí)Ⅰ組優(yōu)占94%而Ⅱ組優(yōu)占28%。對(duì)照組有5例術(shù)后因疼痛致血壓升高、心率增快，經(jīng)對(duì)癥處理及鎮(zhèn)痛治療后逐漸恢復(fù)至基礎(chǔ)狀態(tài)。

表1 兩組患者一般情況比較（n=30，）

表1 兩組患者一般情況比較（n=30，）

表2 兩組患者PCEA期間疼痛及鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（n=30，）

表2 兩組患者PCEA期間疼痛及鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（n=30，）

與Ⅱ組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

3 討 論

高齡患者常合并高血壓、冠心病、糖尿病及肺功能障礙，接受人工髖關(guān)節(jié)置換或股骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。為確保患者圍術(shù)期安全，減少心腦血管并發(fā)癥，選擇適當(dāng)?shù)穆樽砑坝行У男g(shù)后鎮(zhèn)痛方法至關(guān)重要。硬膜外鎮(zhèn)痛能減輕應(yīng)激反應(yīng)，兒茶酚胺減少，血壓、心率降低，減少心肌氧耗，減少腦出血及心肌梗死的發(fā)生[1]。硬膜外鎮(zhèn)痛還能增加動(dòng)脈血流和靜脈回流，從而改善下肢血流，防止深靜脈血栓形成，促進(jìn)傷口愈合。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，其脂溶性大于其他同類局麻藥，故對(duì)脊髓Aδ和C神經(jīng)纖維的阻滯更為廣泛，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的影響極少并為非進(jìn)行性[2]且對(duì)心臟興奮和傳導(dǎo)抑制作用弱[3]，尤其適用于硬膜外麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。舒芬太尼作為合成的較為成熟的阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，脂溶性高，血漿蛋白結(jié)合率達(dá)92.5%。其鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的1000倍，同時(shí)具有連續(xù)輸注蓄積作用少，呼吸抑制弱，惡心嘔吐及瘙癢發(fā)生率低，與局部麻醉藥合用可減少麻醉藥用量等優(yōu)點(diǎn)。本研究中采用臨床低濃度羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼行連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛在減少用藥量的情況下明顯增強(qiáng)了鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，也減少了惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生。明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的肌注哌替啶鎮(zhèn)痛法，與姚蘭等[5]研究結(jié)果一致。

本研究表明，硬膜外低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于人工髖關(guān)節(jié)置換或股骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的高齡患者，具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，惡心、嘔吐發(fā)生率低，又有利于維持循環(huán)、呼吸穩(wěn)定，同時(shí)降低基礎(chǔ)代謝率，有利于術(shù)后恢復(fù)，適合用于高齡患者下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛。

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B

1671-8194（2014）34-0183-02