83例前置胎盤的臨床分析

楊先梅

（貴州省黎平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州 黔東 557300）

83例前置胎盤的臨床分析

楊先梅

（貴州省黎平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州 黔東 557300）

目的探討前置胎盤發(fā)病的相關(guān)因素，合理期待治療，迅速有效控制剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，重視前置胎盤合并胎盤植入處理等。方法 對(duì)2009年1月至2014年1月，我院收住83例前置胎盤病例的臨床資料作回顧性分析。結(jié)果 2009年1月至2014年1月我院分娩總數(shù)7186例，其中前置胎盤83例（1.15%）；有人流、清宮、引產(chǎn)等宮腔操作史46例（55.42%）；有剖宮產(chǎn)史25例（30.12%）；經(jīng)產(chǎn)婦51例（61.44%），初產(chǎn)婦32例（38.55%）；產(chǎn)后出血24例（28.91%），胎盤植入6例（7.22%）。剖宮產(chǎn)分娩72例（86.74%），獲活嬰67例（93.05%），死胎3例（4.16%），死產(chǎn)2例（2.77%）；陰道分娩11例，獲活嬰9例（81.18%），死胎1例（9.09%），死產(chǎn)1例（9.09%），早產(chǎn)23例（27.71%）。48例陰道流血少，一般情況良好，孕周＜34周，住院行期待治療獲活嬰47例。結(jié)論 前置胎盤的病因與人流、引產(chǎn)、清宮、多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染等因素密切相關(guān)。合理期待治療能延長(zhǎng)孕周，提高圍生兒的存活率。剖宮產(chǎn)能在短時(shí)間內(nèi)娩出胎兒及止血，是前置胎盤終止妊娠的首選方式。積極防治前置胎盤，迅速有效控制剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，重視前置胎盤合并胎盤植入的處理，可明顯降低孕產(chǎn)婦患病率及病死率，改善圍生兒結(jié)局。

前置胎盤；病因；剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血；胎盤植入；圍生兒

1 臨床資料

1.1 發(fā)病率：2009年1月至2014年1月我院分娩總數(shù)7186例，其中前置胎盤83例，發(fā)病率1.15%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相符。

1.2 發(fā)病年齡、胎次、病史：83例患者平均年齡（26±4.5）歲，其中60%患者年齡集中在20～35歲；經(jīng)產(chǎn)婦51例（61.44%），初產(chǎn)婦32例（38.550%）；有人流、引產(chǎn)、清宮等宮腔操作史46例（55.42%）；有剖宮產(chǎn)史25例（30.12%）。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照謝幸，茍文麗主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》（第八版），83例患者均根據(jù)臨床癥狀、體征、B超檢查診斷，同時(shí)排除外陰、陰道、宮頸的出血性疾病。分類根據(jù)終止妊娠前，最后1次B超或終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式的第1次陰道檢查結(jié)果，并經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)中，及陰道分娩后，胎盤檢查結(jié)果所證實(shí)，陰道檢查必須在輸液、備血、準(zhǔn)備手術(shù)的情況下進(jìn)行。本組部分性前置胎盤35例（42.16%），中央性前置胎盤27例（32.53%），邊緣性前置胎盤21例（25.30%）。

1.4 期待治療與圍生兒結(jié)局：本組對(duì)孕周＜34周，胎兒成活，陰道流血不多，一般情況良好的病例，住院期待治療，具體措施：①一般處理，取左側(cè)臥位，絕對(duì)臥床休息，血止后可輕微活動(dòng)，禁止性生活，陰道檢查及肛查等局部刺激，保持大便通暢，防治便秘，每日間斷吸氧兩次，每次20～30 min提高胎兒的血氧供應(yīng)，用計(jì)胎動(dòng)次數(shù)、監(jiān)測(cè)胎心音、胎兒電子監(jiān)護(hù)儀等方法，監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)的安危情況，定期B超檢查了解胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育情況，嚴(yán)密觀察陰道流血情況，積極糾正貧血，流血時(shí)間長(zhǎng)應(yīng)用抗生素防感染。②應(yīng)用宮縮抑制劑，抑制子宮生理性收縮，減少出血，我院采用25%的硫酸鎂（硫酸鎂15～20 g/d，靜滴），配合硫酸舒喘靈口服（硫酸舒喘靈2.4 mg口服Q8h首次劑量加倍），用藥過程中監(jiān)測(cè)鎂離子濃度，有效治療濃度1.8～3.0 mol/L，嚴(yán)密觀察硫酸鎂的毒性反應(yīng)如呼吸、膝反射、尿量，如呼吸＜16次/分、尿量＜17 mL/h或400mL/24h、膝反射消失、鎂離子濃度3.5 mol/L，應(yīng)立即停藥，并給予鈣劑拮抗，心動(dòng)過速、糖尿病、應(yīng)慎用硫酸舒喘靈，我院應(yīng)用上述方案抑制子宮收縮連用7～10 d，未出現(xiàn)過中毒現(xiàn)象。③促胎兒肺成熟，妊娠＜34周應(yīng)用地塞米松10 mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連用3 d。④靜滴復(fù)方氨基酸250 mL，每天1次，促胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。孕周達(dá)36～37周；反復(fù)多量的陰道出血甚至休克者；立即終止妊娠。本組期待治療48例，入院時(shí)孕周27～33周，有3例分別于孕29、 30、32周，因大量出血而急診剖宮產(chǎn)終止妊娠，其余45例均于孕周達(dá)36～37周終止妊娠，獲活嬰47例（97.91%），早產(chǎn)兒9例（18.75%），死產(chǎn)1例（2.08%）。入院時(shí)孕周已達(dá)36周以上或孕周未達(dá)36周但陰道大量流血甚至出現(xiàn)休克，未行期待治療即終止妊娠的35例病例，獲活嬰29例（82.85%），早產(chǎn)兒14例（40.00%），死胎4例（11.42%），死產(chǎn)2例（5.71%），期待治療早產(chǎn)兒的發(fā)生率及圍生兒病死率明顯低于非期待治療。

1.5 分娩方式與圍生兒結(jié)局：前置胎盤終止妊娠首選剖宮產(chǎn)，但對(duì)有陰道分娩條件如下：已經(jīng)臨產(chǎn)，頭先露，邊緣性及部分性前置胎盤，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能經(jīng)陰道分娩，給予人工破膜、靜滴催產(chǎn)素，胎頭下降壓迫胎盤剝離面，陰道流血停止，產(chǎn)程進(jìn)展順利，給予陰道分娩。11例經(jīng)陰道分娩成功。72例無陰道分娩條件，均剖宮產(chǎn)分娩，分娩方式與圍生兒結(jié)局見表1。

表1 分娩方式與圍生兒情況

1.6 孕產(chǎn)婦并發(fā)癥：見表2。

表2 孕產(chǎn)婦并發(fā)癥

1.7 圍生兒并發(fā)癥：見表3。

表3 圍生兒并發(fā)癥

1.8 剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、出血原因及處理情況：本組剖宮產(chǎn)72例，產(chǎn)后出血（剖宮產(chǎn)術(shù)中出血＞1000 mL）21例（29.16%），失血量1000～1500 mL的10例，1500～2000 mL的8例，2000～2500 mL2例，3000 mL1例；子宮下段胎盤剝離面出血15例，胎盤植入6例。術(shù)中出血防治：胎兒娩出后，立即應(yīng)用宮縮劑（催產(chǎn)素20 U宮壁注射20 U靜滴、米縮前列醇0.2 mg舌下含服），按摩子宮，胎盤娩出后如宮縮仍差給予卡前列素氨丁三醇25 μg宮壁注射，促進(jìn)子宮收縮，使子宮保持持續(xù)收縮狀態(tài)，胎盤剝離面出血用1號(hào)吸收線8字縫合止血。5例經(jīng)上述處理出血仍難以控制，立即行碘伏紗條宮腔填塞止血，術(shù)后陰道填塞大紗布1塊，防宮腔內(nèi)紗條脫出，5例有效止血，同時(shí)建立多管靜脈通道輸液、輸血補(bǔ)充血容量糾正休克，術(shù)后24～48 h取出宮腔填塞紗條，5例均搶救成功，6例胎盤植入處理見正文1.9。

1.9 前置胎盤合并胎盤植入出血量及處理：本組83例前置胎盤6例合并胎盤植入，發(fā)生率7.20%，有剖宮產(chǎn)史5例，有多次人流、清宮史1例，失血量1000～1500 mL 2例，2000～2500 mL 3例，3000 mL 1例，粘連性胎盤1例，植入性胎盤3例，穿透性胎盤2例（穿透子宮瘢痕），2例植入面積小，僅子宮瘢痕及其周圍小面積植入，局部切除子宮瘢痕及其周圍胎盤植入部分，修剪子宮切口，用1號(hào)吸收線連續(xù)縫合子宮切口止血，4例植入面積大，出血兇涌患者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克狀態(tài)，術(shù)中果斷切除子宮，挽救患者生命，同時(shí)建立多管靜脈通道輸液、輸血補(bǔ)充血容量、糾正休克，6例胎盤植入均搶救成功。

2 討 論

2.1 病因：本組前置胎盤發(fā)病率1.15%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相符[1]，經(jīng)產(chǎn)婦51例（61.44%），初產(chǎn)婦32例（38.55%），有人流、清宮、引產(chǎn)等宮腔操作史46例（55.42%），剖宮產(chǎn)分娩史72例（86.74%），前置胎盤的發(fā)生與人流、引產(chǎn)、清宮、剖宮產(chǎn)、多產(chǎn)、產(chǎn)褥感染等因素致子宮內(nèi)膜受損及子宮內(nèi)膜炎有密切相關(guān)，近年來第一胎人流、藥流、引產(chǎn)明顯增多，故本組初產(chǎn)婦發(fā)病率也較前增高。

2.2 前置胎盤導(dǎo)致妊娠晚期出血，危及母兒生命，是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。導(dǎo)致孕產(chǎn)婦并發(fā)癥有產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血、出血性休克、貧血、產(chǎn)褥感染、胎盤植入等。本組產(chǎn)后出血24例（28.91%），失血性休克19例（22.89%），重度貧血（血色素＜6 g）21例（25.30%），產(chǎn)褥感染7例（8.43%），胎盤植入6例（7.22%），子宮切除4例（4.81%），導(dǎo)致圍生兒并發(fā)癥有早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、死產(chǎn)等。本組早產(chǎn)兒23例（27.71%），死胎4例（4.81%），死產(chǎn)3例（3.61%）。所以積極防治前置胎盤可降低孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡。

2.3 期待治療，我院對(duì)孕周＜34周，胎兒存活，一般情況良好48例病例，住院期待治療。給予臥床休息，止血后可輕微活動(dòng)，避免局部刺激，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，積極糾正貧血，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染等一般處理[2]。25%的硫酸鎂配合硫酸舒喘靈抑制宮縮，減少出血。地塞米松促胎兒肺成熟，以上處理效果良好，本組48例入院時(shí)孕周27～32周，期待治療期間有3例分別于孕29、30、32周陰道大量出血而急診剖宮產(chǎn)終止妊娠，其余45例孕周達(dá)36周以上，終止妊娠獲活嬰47例（97.91%），早產(chǎn)9例（18.75%），死產(chǎn)1例，非期待治療35例，獲活嬰29例（82.85%），早產(chǎn)兒14例（40.00%），死胎4例（11.42%），死產(chǎn)2例（5.71%），期待治療圍生兒結(jié)局明顯優(yōu)于非期待治療，合理的期待治療是在保證母親安全的情況下盡量延長(zhǎng)孕周，能降低早產(chǎn)兒的發(fā)生率，提高圍生兒存活率[3-4]。

2.4 分娩方式：剖宮產(chǎn)能短時(shí)間內(nèi)娩出胎兒及止血，已成為目前處理前置胎盤的急救措施與適時(shí)終止妊娠的首選措施，對(duì)有陰道分娩條件的如：陰道流血不多，臨產(chǎn)宮口已開大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能經(jīng)陰道分娩，頭先露，邊緣性及部分性前置胎盤，行人工破膜，靜滴催產(chǎn)素，胎頭下降壓迫胎盤剝離面，陰道流血停止，產(chǎn)程進(jìn)展順利的病例給予陰道分娩。本組剖宮產(chǎn)72例，獲嬰67例（93.05%），死胎3例（4.16%），死產(chǎn)2例（2.77%）；陰道分娩11例，獲活嬰9例（81.18%），死胎1例（9.09%），死產(chǎn)1例（9.09%），剖宮產(chǎn)圍生兒結(jié)局明顯優(yōu)于陰道分娩[5]。

2.5 迅速有效控制剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，可降低孕產(chǎn)婦患病率及病死率，剖宮產(chǎn)是前置胎盤終止妊娠的首要措施。但有些孕產(chǎn)婦子宮下段肌肉薄弱收縮差，胎盤剝離面的血竇關(guān)閉不全，剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后易引起難以控制的大出血。本組剖宮產(chǎn)分娩72例，產(chǎn)后出血（剖宮產(chǎn)術(shù)中出血＞1000 mL）21例（29.16%），產(chǎn)后出血的防治措施：選擇適合的切口，減少切開子宮時(shí)的出血，后壁胎盤取下段橫切口，側(cè)壁胎盤取下段橫切口偏向?qū)?cè)，前壁胎盤切口應(yīng)避開胎盤或在胎盤較薄處。術(shù)中娩出胎兒后，立即應(yīng)用宮縮劑（催產(chǎn)素20 U宮壁注射、20 U靜滴，米縮前列醇0.2 mg舌下含服），按摩子宮，胎盤娩出后如宮縮仍差給予卡前列素氨丁三醇25 μg宮壁注射，必要時(shí)可于30 min后重復(fù)使用卡前列素氨丁三醇，最大劑量可用到2 mg，促進(jìn)子宮收縮，使子宮保持持續(xù)收縮狀態(tài)，胎盤剝離面出血用1號(hào)吸收線8字縫合止血，術(shù)中難以控制的胎盤剝離面出血，當(dāng)出血量達(dá)1000 mL左右立即用碘伏紗條宮腔填塞壓迫止血。本組5例術(shù)中出血難以控制，均用碘伏紗條宮腔填塞壓迫止血，收到良好效果，子宮動(dòng)脈栓塞的止血效果肯定，但需介入設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員，基層醫(yī)院無子宮動(dòng)脈栓塞的條件，該項(xiàng)止血技術(shù)不適合在基層醫(yī)院應(yīng)用，其他止血方法如子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎、背帶縫合等對(duì)子宮下段胎盤剝離面出血，止血效果不肯定。宮腔填塞碘伏紗條止血效果肯定，止血迅速，此方法操作簡(jiǎn)單，容易掌握，取材方便，在基層醫(yī)院值得推廣實(shí)施，對(duì)經(jīng)保守治療無效的出血，應(yīng)果斷切除子宮挽救患者生命。

2.6 重視前置胎盤合并胎盤植入的處理，可以明顯減低孕產(chǎn)婦的病死率及患病率，改善圍生兒結(jié)局：本組前置胎盤83例，胎盤植入6例，有剖宮產(chǎn)分娩史5例，有多次人流、清宮等宮腔操作史1例，對(duì)有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，屬兇險(xiǎn)型前置胎盤，應(yīng)警惕胎盤植入，其胎盤植入發(fā)生率高達(dá)50%，但是實(shí)際工作中若前置胎盤患者既往有子宮手術(shù)史如：多次人流及清宮、子宮肌瘤挖除、子宮矯形手術(shù)等常伴胎盤植入，也應(yīng)視為兇險(xiǎn)型前置胎盤。兇險(xiǎn)型前置胎盤應(yīng)警惕胎盤植入，術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒B超、磁共振等檢查方法診斷，對(duì)產(chǎn)前明確或高度懷疑胎盤植入應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)手術(shù)難度，與患者及家屬建立良好的溝通，充分告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及可能采取的措施，準(zhǔn)備充足血液制品，與麻醉科、新生兒科聯(lián)系，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。手術(shù)選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師，建立良好的靜脈通道，入腹后發(fā)現(xiàn)盆腔粘連，在切開子宮前，充分分離粘連，特別是子宮與膀胱的粘連，分離膀胱與子宮的粘連盡量下推膀胱，以免術(shù)中大出血切除子宮時(shí)損傷膀胱，也為切除子宮搶救患者爭(zhēng)取時(shí)間。應(yīng)仔細(xì)檢查子宮下段情況，如下段薄并有血管怒張，應(yīng)考慮胎盤植入，切口選擇應(yīng)避開胎盤或在胎盤較薄處，術(shù)中仔細(xì)檢查胎盤附著部位，切忌盲目徒手剝離胎盤，如植入面積小行局部楔形切除，切除面用1號(hào)切除線連續(xù)縫合，植入面積大出血兇涌，在基層醫(yī)院無子宮動(dòng)脈栓塞條件，應(yīng)果斷切除子宮挽救患者生命。故產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)具備熟練的子宮全切術(shù)操作技能。本組6例前置胎盤合并胎盤植入均搶救成功，前置胎盤合并胎盤植入，出血兇涌，使患者短時(shí)間內(nèi)陷入嚴(yán)重的休克狀態(tài)，圍生期子宮切除率高，故在整個(gè)診斷治療過程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)早診斷，合理期待治療，重視圍手術(shù)期處理及產(chǎn)后出血搶救等環(huán)節(jié)，可以明顯減低孕產(chǎn)婦的病死率及患病率，改善圍生兒結(jié)局。

2.7 術(shù)后處理：前置胎盤易發(fā)生產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血，故剖宮產(chǎn)術(shù)中止血應(yīng)徹底，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸等生命征變化情況，嚴(yán)密觀察陰道流血情況及子宮底的高度，給予抗生素防感染、促進(jìn)子宮收縮、補(bǔ)液等治療。故術(shù)后應(yīng)做到嚴(yán)密觀察，早期發(fā)現(xiàn)問題早處理。

3 預(yù) 防

重視開展和推行計(jì)劃生育，采取科學(xué)有效的避孕措施，降低計(jì)劃外妊娠，減少人流、引產(chǎn)、清宮次數(shù)，減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生，降低前置胎盤發(fā)生率。加強(qiáng)農(nóng)村孕婦三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)前檢查孕早中晚期常規(guī)B超檢查，早期發(fā)現(xiàn)前置胎盤早期治療，一旦診斷明確，應(yīng)密切隨訪，有出血情況應(yīng)住院治療。提高產(chǎn)科質(zhì)量，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，盡量避免非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率，減少前置胎盤及胎盤植入的發(fā)生率。

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1671-8194（2014）34-0121-03