椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉用于妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床觀察

楊 武 陳小麗 賴 峰 陳梓斌

（東莞市虎門醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523900）

椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉用于妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床觀察

楊 武 陳小麗 賴 峰 陳梓斌

（東莞市虎門醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523900）

目的探究對(duì)妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦在當(dāng)前椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉的麻醉方式上進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值效果，為以后此類患者的臨床方案的制定提供可靠依據(jù)。方法選自本院2010年1月至2013年1月收治的血小板計(jì)數(shù)低于100×109的產(chǎn)婦共有100例，將其分為椎管內(nèi)麻醉組和全麻組，每組各有患者50例，其中椎管內(nèi)麻醉組血小板計(jì)數(shù)每升超過50×109，全麻組患者血小板計(jì)數(shù)低于50 ×109。對(duì)2組患者的臨床資料以回顧性的方法進(jìn)行分析，了解2種麻醉方法在剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床指標(biāo)。結(jié)果2組產(chǎn)婦均順利完成剖宮產(chǎn)手術(shù)。2組產(chǎn)婦術(shù)中出血量對(duì)比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；新生兒在分娩后1 min進(jìn)行Apgar評(píng)分，椎管內(nèi)麻醉組患者新生兒發(fā)生窒息事件的概率相對(duì)于全麻組要低很多，二者對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；新生兒在分娩后5 min進(jìn)行Apgar評(píng)分，2組對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦在應(yīng)用剖宮產(chǎn)終止妊娠的時(shí)候需要結(jié)合其具體臨床情況，針對(duì)性的選擇麻醉方式，需要充分的對(duì)病情進(jìn)行估計(jì)和做好術(shù)前準(zhǔn)備，最大程度保障母嬰生命健康。

椎管內(nèi)麻醉；全身麻醉；妊娠合并血小板減少；剖宮產(chǎn)

在臨床上，妊娠合并血小板減少癥雖然比例并不多，但是近年來呈現(xiàn)出了不斷增加的趨勢，引起了臨床上的高度重視。而此類產(chǎn)婦僅有少數(shù)會(huì)出現(xiàn)典型的臨床癥狀以及相關(guān)體征，而大部分產(chǎn)婦則在臨近分娩的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)，難以接受預(yù)先處理，且此類產(chǎn)婦在分娩過程中會(huì)因?yàn)槟δ艹霈F(xiàn)障礙而導(dǎo)致大出血，因此對(duì)妊娠合并血小板減少癥的產(chǎn)婦多應(yīng)用剖宮產(chǎn)終止妊娠。隨著人們生活水平的提高以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)此類產(chǎn)婦還有新生兒在麻醉與手術(shù)處理方面的安全性要求也逐漸嚴(yán)格。為了深入了解當(dāng)前椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉用于妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床思路，對(duì)本院2010年～2013年收治的妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選自本院2010年1月至2013年1月收治妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦共100例。所有產(chǎn)婦血小板計(jì)數(shù)（Plt）均為每升低于100 ×109。產(chǎn)婦年齡最大38歲，最小22歲，其平均年齡為（27.5±4.7）歲；孕周最長40周，最短36周，平均孕周時(shí)間為（38.4±2.1）周。所有產(chǎn)婦檢查結(jié)果顯示均無其他心血管系統(tǒng)疾病，沒有明顯的皮下瘀點(diǎn)還有紫癜，其中包括有妊娠性血小板減少癥患者78例，特發(fā)性血小板減少癥患者9例，妊娠高血壓病合并血小板減少癥患者11例，再生障礙性貧血2例。將其分為椎管內(nèi)麻醉組和全麻組，每組各有患者50例，其中椎管內(nèi)麻醉組血小板計(jì)數(shù)每升超過50×109，全麻組患者血小板計(jì)數(shù)低于50×109。椎管內(nèi)麻醉組患者1周內(nèi)沒有明顯的出凝血病史產(chǎn)婦接受連續(xù)硬膜外麻醉（Plt＞70×109/L），產(chǎn)婦無明顯出血病史且Plt指數(shù)在（50～70）×109/L的，進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉方式。2組產(chǎn)婦的性別、年齡、孕周等一般資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法：椎管內(nèi)麻醉孕婦在接受麻醉之前的10 min，先給予劑量為2 kU的凝血酶，通過靜脈注射給藥，其中產(chǎn)婦如疑有出血病史的，則在接受麻醉前輸注劑量為10～20 U的濃集血小板。接受硬膜外麻醉的產(chǎn)婦均保持左側(cè)臥位姿勢，選其L2～L3間隙行穿刺，先注入劑量為3 mL的1.5%利多卡因，然后再分次給予患者劑量為10～15 mL的0.75%布比卡因。接受蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的產(chǎn)婦，保持左側(cè)臥位姿勢，選其L3～L4間隙穿刺，注入劑量為3 mL的0.375%布比卡因。接受全身麻醉方式的孕婦，在麻醉之前先給予劑量為100 mg的氫化可的松琥珀酸鈉、2 kU的凝血酶以及10～20 U的濃集血小板。全麻產(chǎn)婦接受常規(guī)的面罩吸氧，并給予劑量為2 mg的咪唑安定、30～40 mg的阿曲庫銨以及0.2 mg的芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，給藥方式均為靜脈注射。氣管插管和手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。手術(shù)過程使用異丙酚達(dá)到維持麻醉的效果。新生兒的窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)主要如下：1 minApgar評(píng)分不超過7分的，其中4～7分的新生兒為輕度窒息，評(píng)分在4分以下的為重度窒息[1]。

表1 兩種麻醉方式產(chǎn)婦各項(xiàng)臨床指數(shù)對(duì)比

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有妊娠合并血小板減少癥的產(chǎn)婦在接受剖宮產(chǎn)之后均無出現(xiàn)椎管內(nèi)血腫等相關(guān)并發(fā)癥；2組產(chǎn)婦均順利完成剖宮產(chǎn)手術(shù)。2組產(chǎn)婦術(shù)中出血量對(duì)比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；新生兒在分娩后1 min進(jìn)行Apgar評(píng)分，椎管內(nèi)麻醉組患者新生兒發(fā)生窒息事件的概率相對(duì)于全麻組要低很多，二者對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；新生兒在分娩后5 min進(jìn)行Apgar評(píng)分，2組對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討 論

妊娠合并血小板減少的產(chǎn)婦，在分娩過程中因?yàn)槟δ艹霈F(xiàn)障礙，因此極易引發(fā)大出血癥狀，產(chǎn)婦臨床對(duì)此類患者大多數(shù)采用剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠。產(chǎn)婦如有凝血障礙或者明顯出血傾向的，不宜選擇椎管內(nèi)麻醉方式，有學(xué)術(shù)甚至指出當(dāng)產(chǎn)婦的Plt指數(shù)每升低于75×109的時(shí)候應(yīng)該考慮暫停手術(shù)[2]，當(dāng)前臨床對(duì)于血小板在多少的范圍內(nèi)進(jìn)行內(nèi)椎管麻醉安全性較高并沒有統(tǒng)一的結(jié)論[3]。然而，血小板太低是麻醉的禁忌。

在本次研究中，Plt指數(shù)每升低于50×109的患者進(jìn)行全身麻醉方式，而Plt指數(shù)每升超過70×109的患者選擇連續(xù)硬膜外麻醉，指數(shù)每升在（50～70）×109的患者進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，針對(duì)性的探究不同范圍生婦接受椎管內(nèi)麻醉的安全性。孕晚期血液稀釋還有孕期的血小板消耗，都會(huì)使得孕婦自身血小板數(shù)量降低，血小板的生產(chǎn)增加且血液當(dāng)中的血小板大多是年輕型，具有較強(qiáng)的粘著和止血效果，因此孕晚期的產(chǎn)婦血小板指數(shù)即使每升低于20×109的也未必會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性出血[4]。本次接受椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦其麻醉效果良好，無1例出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

在剖宮產(chǎn)中全身麻醉應(yīng)用較少，雖然本身具有安全性高以及實(shí)施方便的優(yōu)點(diǎn)，但是劑量難以準(zhǔn)確掌握，劑量太多會(huì)抑制新生兒呼吸，而劑量不足則對(duì)產(chǎn)婦的麻醉效果不理想，且全身麻醉藥物會(huì)透過胎盤對(duì)新生兒產(chǎn)生抑制效果，因此麻醉師需要掌握熟練的技術(shù)，產(chǎn)婦蘇醒之后需進(jìn)行專人護(hù)理[5]。本次研究接受全麻產(chǎn)婦并無出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦在應(yīng)用剖宮產(chǎn)終止妊娠的時(shí)候需要結(jié)合其具體臨床情況，針對(duì)性的選擇麻醉方式，考慮到術(shù)者還有麻醉醫(yī)師的水平經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)保證充分全面的病情估計(jì)以及術(shù)前準(zhǔn)備，最大程度保障母嬰生命健康。

[1] 李南.妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉方法選擇[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,22(4):180-181.

[2] 張利蘋,王儉,劉長琦,等.嚴(yán)重血小板減少癥產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉管理[J].河南外科學(xué)雜志,2013,14(1):128-129.

[3] 楊華,張厚忠,柴紅梅,劉爽.血小板減少癥孕婦剖宮產(chǎn)手術(shù)不同麻醉方法的比較[J].中國婦幼保健,2012,15(23):154-155.

[4] 陳堅(jiān)勇,李桂明.妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)的圍麻醉期處理[J].中國醫(yī)藥指南,2012,8(21):136-137.

[5] 刁煒東.血小板減少癥剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉處理[J].吉林醫(yī)學(xué),2013, 17(6): 122-123.

The Intraspinal Anesthesia and General Anesthesia for Clinicalexploration of Thrombocytopenia in Pregnancy on Cesarean Section

YANG Wu, CHEN Xiao-li, LAI Feng, CHEN Zi-bin

(Department of Anesthesiology, Humen Hospital of Dongguan, Dongguan 523900, China)

ObjectiveTo explore the clinical application effect of thrombocytopenia in pregnancy maternal anesthesia and general anesthesia in the spinal anesthesia for caesarean section,to provide a reliable basis for making future clinical scheme for such patients.Method100 cases of pregnant women were selected from the hospital,from 2010 January-2013 year in January which the platelet count below 100×109. 100 patients were divided into the spinal anesthesia group and general anesthesia group, each group has 50 patients,of which the spinal anesthesia group platelet count per liter of more than 50×109, general anesthesia group of platelet count in patients with less than 50×109. To analysis the clinical data of 2 patients with retrospective,to understand the clinical indicators 2 anesthesia in cesarean section.ResultThe 2 groups were successfully completed the caesarean operation.The amount of bleeding compared no significant maternal in 2 groups (P>0.05);To make Apgar score on the neonatal after delivery in 1 minutes, the probability of intraspinal anesthesia group of patients with neonatal suffocation events relative to the general anesthesia group was much lower, both have statistical significance(P<0.05) contrast; To make Apgar score on the neonatal after delivery in 5 minutes, there was no statistical significance between the 2 groups(P>0.05).ConclusionThe women with thrombocytopenia in pregnancy in the application of cesarean section pregnancy termination that need to combine the specific clinical situation, to choose the anesthesia targeted, the need for adequate estimation of the disease and preoperative preparation, protect maternal life and health in the maximum level.

Intraspinal anesthesia; General anesthesia; Thrombocytopenia in pregnancy; Cesarean section

R614

B

1671-8194（2014）34-0028-02