延續(xù)護(hù)理對永久性腸造口患者生存質(zhì)量及并發(fā)癥的影響

黃玉嬋 周敏卿 黃惠亭 葉翠華

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣東 廣州 510095）

延續(xù)護(hù)理對永久性腸造口患者生存質(zhì)量及并發(fā)癥的影響

黃玉嬋 周敏卿 黃惠亭 葉翠華

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣東 廣州 510095）

目的探討延續(xù)護(hù)理干預(yù)對直腸癌術(shù)后永久性腸造口患者生存質(zhì)量及預(yù)后的影響。方法選取接受永久性腸造口的直腸癌患者128例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組。干預(yù)組患者出院后接受延續(xù)護(hù)理，對照組只接受常規(guī)出院護(hù)理指導(dǎo)。比較兩組患者出院6個(gè)月后造口自我護(hù)理能力及造口相關(guān)知識(shí)掌握程度、生存質(zhì)量及腸造口并發(fā)癥的差異。結(jié)果干預(yù)組患者出院6個(gè)月后在造口自我護(hù)理能力、造口相關(guān)知識(shí)掌握程度、生存質(zhì)量均高于對照組（P＜0.05），腸造口并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組（P＜0.01），術(shù)后隨訪6個(gè)月兩組患者累積無造口不良事件生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（91.9% vs 63.8%，P=0.001）。結(jié)論延續(xù)護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)永久性腸造口患者掌握造口護(hù)理知識(shí)、提升自我護(hù)理能力，提高患者的生存質(zhì)量并減少腸造口并發(fā)癥的發(fā)生，是行之有效的干預(yù)方法。

延續(xù)護(hù)理；腸造口；生存質(zhì)量；并發(fā)癥

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）是當(dāng)前治療低位直腸癌的最主要手術(shù)方法[1]。Miles手術(shù)需在患者左下腹行永久性結(jié)腸造口，終生使用人工肛門，給患者的生活帶來極大不便，對患者心理、生理等方面造成極大痛苦，而且護(hù)理不當(dāng)容易發(fā)生腸造口狹窄、皮炎、感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后。延續(xù)護(hù)理作為出院后的護(hù)理延伸，通過電話回訪和家庭訪視、行為指導(dǎo)、自我監(jiān)測、遵醫(yī)行為監(jiān)督，能使以患者為中心的服務(wù)延伸至患者家庭[2]。本研究旨在探討通過延續(xù)護(hù)理對永久性腸造口患者生存質(zhì)量及臨床預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 對象的選擇：選擇2012年12月至2013年12月在廣醫(yī)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科住院的直腸癌行腸造口患者128例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次被診斷直腸癌，疾病分期為l～Ⅲ期；②定居廣州；③能夠并愿意接受電話隨訪或當(dāng)面訪視；④具有一定理解溝通能力；⑤均行Miles手術(shù)及永久性結(jié)腸造口。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙不能配合者；②預(yù)期1年生存率低，預(yù)后較差者；③直腸癌為其他惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移者；④有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。共有128例患者納入研究，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，各入組64例。其中干預(yù)組采用延續(xù)性護(hù)理，對照組采用術(shù)后常規(guī)護(hù)理。兩組基線資料包括性別、年齡、糖尿病、BMI、白蛋白、術(shù)后接受放化療等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法：兩組均接受規(guī)范的直腸癌治療與術(shù)后常規(guī)護(hù)理，對照組給予腸造口術(shù)后的常規(guī)出院指導(dǎo)，干預(yù)組除常規(guī)出院指導(dǎo)外，還實(shí)施系統(tǒng)的出院后延續(xù)護(hù)理計(jì)劃。延續(xù)護(hù)理具體實(shí)施方法：病區(qū)成立隨訪小組，由造口專科護(hù)理小組對患者建立專冊登記，采用電話隨訪、造口門診作為延續(xù)護(hù)理主要干預(yù)形式。電話回訪在開始3個(gè)月干預(yù)頻度為每半月1次，后3個(gè)月每月1次，每次30 min，每月為患者提供一次造口門診時(shí)間。根據(jù)統(tǒng)一的造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合?？浦R(shí)對出院后的腸造口患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)。延續(xù)護(hù)理內(nèi)容包括：①演示指導(dǎo)：評估患者的換袋技能及擴(kuò)肛技巧，及時(shí)糾正錯(cuò)誤動(dòng)作，重復(fù)演示，耐心指導(dǎo)；指導(dǎo)清洗和儲(chǔ)藏造口用品；評估患者觀察造口并發(fā)癥的能力并給予指導(dǎo)。②健康教育：了解造口者的飲食、運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量、規(guī)律性排便的養(yǎng)成情況，仔細(xì)觀察造口情況，針對性地指導(dǎo)。③心理社會(huì)支持：造口患者由于排泄發(fā)生生理變化和造口護(hù)理所需時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增多，常表現(xiàn)抑郁、焦慮、煩躁、厭世等癥狀。隨訪小組工作人員需耐心傾聽造口患者和家屬進(jìn)行造口護(hù)理的方法和疑惑，指導(dǎo)家屬給予心理關(guān)懷、體貼和安慰，鼓勵(lì)患者和家屬積極參加造口患者聯(lián)誼會(huì)，從而在與其他造口人的溝通中獲得好的經(jīng)驗(yàn)和方法，增強(qiáng)患者自信心。

1.3 觀察指標(biāo)：患者生存質(zhì)量評價(jià)：采用胃腸生存質(zhì)量指標(biāo)（gastrointestinal quality of life index，GIQLI）進(jìn)行評定[3]，此表包括：生理功能狀態(tài)、自覺癥狀、社會(huì)活動(dòng)和日常生活能力、精神狀態(tài)等5個(gè)方面。調(diào)查前進(jìn)行專職人員的培訓(xùn)，同時(shí)負(fù)責(zé)發(fā)放、調(diào)查、填寫和收回。調(diào)查選在患者出院前和出院后6個(gè)月各填寫1次，共有36個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)0～4分，總分144分。

患者的造口護(hù)理知識(shí)評價(jià)：參考造口護(hù)理手冊的內(nèi)容，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。具體包括消化系統(tǒng)功能與正常排便過程、腸造口的原理與形狀、腸造口的護(hù)理要領(lǐng)、腸造口患者的飲食調(diào)理、腸造口術(shù)后并發(fā)癥的觀察及預(yù)防處理、腸造口后的心理反應(yīng)、腸造口后的活動(dòng)與社交，共66題，每題回答正確為1分，錯(cuò)誤為0分，滿分為66分。得分越高，表示腸造口患者知識(shí)掌握程度越好。

患者的自我護(hù)理能力評價(jià)：使用自我護(hù)理能力量表[4]評價(jià)患者的自護(hù)能力，該量表包括4個(gè)維度，即自我護(hù)理技能（12個(gè)條目），自我護(hù)理責(zé)任感（8個(gè)條目），自我護(hù)理概念（9個(gè)條目）和自我護(hù)理知識(shí)（14個(gè)條目），每個(gè)條目的得分是0～4分，滿分為172分，得分越高，表明自我護(hù)理能力越好?；颊咴炜诓l(fā)癥情況：記錄隨訪期間患者造口出血、造口壞死、造口狹窄、周圍皮炎、造口周圍感染并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分組。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。兩組間計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，無事件生存分析采用Kaplan-Meier曲線，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床基線資料的比較：因患者電話更改或地址遷徙共失訪8例，見表1。

表1 兩組患者的臨床基線資料情況

表2 兩組患者造口護(hù)理水平及生存質(zhì)量的比較

2.2 兩組患者術(shù)后造口知識(shí)得分、自我護(hù)理能力及生存質(zhì)量的比較：見表2。從表2可以看出兩組患者在出院前造口知識(shí)得分、自我護(hù)理能力評分及GIQLI評分無顯著差異，但出院6個(gè)月后干預(yù)組患者在造口知識(shí)得分、自我護(hù)理能力評分及GIQLI評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者出院6個(gè)月后造口并發(fā)癥的比較：見表3。對照組出院6個(gè)月后發(fā)生造口并發(fā)癥21例：其中造口出血1例，造口狹窄4例，造口周圍感染9例，造口周圍皮炎11例，有3例同時(shí)發(fā)生了造口周圍感染和造口周圍皮炎，有1例同時(shí)發(fā)生造口周圍感染和狹窄；干預(yù)組出院6個(gè)月后發(fā)生造口并發(fā)癥5例：其中造口狹窄1例，造口周圍感染2例，造口周圍皮炎3例，有1例同時(shí)發(fā)生造口周圍感染和狹窄。兩組造口并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者出院6個(gè)月后造口并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

2.4 兩組患者隨訪期間無造口不良事件生存率的比較，干預(yù)組隨訪期間無造口不良事件生存率顯著高于對照組（91.9% vs 63.8%，P=0.001），見圖1。

3 討 論

直腸癌是患病率僅次于胃癌的消化道常見惡性腫瘤，其中50%～60%的低位直腸癌患者需要行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)），即做永久性腸造口。目前我國腸造口患者總數(shù)已經(jīng)超過100

圖1 兩組造口患者隨訪期間無造口不良事件生存情況比較

萬，且有增加趨勢。術(shù)后永久性結(jié)腸造口的開放使患者面臨生理、心理、社會(huì)狀況的調(diào)整，此外結(jié)腸造口患者出院后因缺乏專業(yè)護(hù)理人員對其進(jìn)行腸造口護(hù)理知識(shí)與自我護(hù)理能力的培訓(xùn)及指導(dǎo)，導(dǎo)致腸造口并發(fā)癥發(fā)生率增高，使患者的生活質(zhì)量下降[5]。延續(xù)護(hù)理，又稱為過渡護(hù)理（Transitional nursing），是一種有成本效益的健康護(hù)理，主要是提供給那些治療復(fù)雜但病情已經(jīng)穩(wěn)定的患者，或者是有康復(fù)要求的患者，其內(nèi)容是具有高級專業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士對患者在疾病康復(fù)過程或穩(wěn)定過程中提供家庭隨訪服務(wù)和詳盡的出院后實(shí)施計(jì)劃[6]。目前的國內(nèi)現(xiàn)狀是對腸造口患者出院后的護(hù)理延伸服務(wù)仍然非常匱乏，僅少數(shù)大型醫(yī)療中心設(shè)立造口?？崎T診，并且從事造口護(hù)理的專科護(hù)理人員嚴(yán)重不足。

本研究中設(shè)立造口?？谱o(hù)理小組，在患者出院后實(shí)施延續(xù)護(hù)理，護(hù)理人員通過定期的電話隨訪及造口?？崎T診的形式，詢問患者近一段的心理狀況、腸造口護(hù)理中遇到的問題，并及時(shí)指導(dǎo)患者解決相應(yīng)的健康問題，對患者進(jìn)行造口護(hù)理知識(shí)、技能的繼續(xù)培訓(xùn)，并根據(jù)結(jié)腸造口患者自身的特殊性給予個(gè)體化的健康教育及心理社會(huì)支持，結(jié)果（表2、表3）顯示通過延續(xù)護(hù)理可以顯著提升腸造口患者自我護(hù)理能力并改善患者的生存質(zhì)量。文獻(xiàn)報(bào)道[7]，直腸癌腸造口患者院外發(fā)生造口并發(fā)癥發(fā)生率為16.3%～53.8%,而本研究中干預(yù)組患者出院6個(gè)月發(fā)生造口并發(fā)癥發(fā)生率8.1%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率，表明通過延續(xù)護(hù)理可以顯著降低腸造口患者出院后造口并發(fā)癥的發(fā)生。黃漫容等[8]報(bào)道造口治療師開展專科造口護(hù)理可顯著促進(jìn)造口患者對造口護(hù)理知識(shí)及技能的掌握，并減少造口并發(fā)癥發(fā)生。賈春雨等[9]研究顯示延續(xù)護(hù)理可顯著改善直腸癌腸造口患者焦慮狀態(tài)，提升患者的生存質(zhì)量?？梢?，大力發(fā)展造口?？谱o(hù)理，把直腸癌結(jié)腸造口術(shù)后護(hù)理從院內(nèi)延伸到院外，不僅是滿足出院造口患者需求的重要途徑，而且能顯著提高患者造口護(hù)理質(zhì)量，改善造口患者預(yù)后，從圖1可看出應(yīng)用延續(xù)護(hù)理可使腸造口患者隨訪期間無造口護(hù)理并發(fā)癥事件的生存率顯著提高。

當(dāng)然，本研究因研究投入及人員不足等原因存在著樣本量較小，延續(xù)護(hù)理形式較單一（僅電話隨訪、?？崎T診）等缺陷，未能充分發(fā)揮信息化在延續(xù)護(hù)理中的優(yōu)勢，今后的工作中將培訓(xùn)更多的造口專業(yè)護(hù)理人才作為后備軍，擴(kuò)大院外護(hù)理團(tuán)隊(duì)及豐富延續(xù)護(hù)理形式，進(jìn)一步提高腸造口患者院外的護(hù)理質(zhì)量。

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Effects of Transitional Nursing Care on Quality of Life and Complications of Patients with Rectal Cancer after Ostomy

HUANG Yu-chan, ZHOU Min-qing, HUANG Hui-ting1, YE Cui-hua
(The Affiliated Cancer Hospital of Guangzhou Medical University , Guangzhou 510095, China)

ObjectiveTo investigate the effects of transitional nursing care on quality of life and prognosis of patients with rectal cancer after ostomy.Methods128 rectal cancer patients treated with miles operations in our hospital were enrolled and randomly divide into two groups: control group and experimental group in which patients accept transitional nursing care after discharged from hospital. Self-nursing ability, proficiency in nursing knowledge about ostomy, quality of life (QOL) scores and ostomy complications in patients 6 months after discharged from hospital were measured and compared between two groups.ResultsThe intervention group were discharged from hospital six months after the stoma self-care, ostomy related knowledge level of quality of life were higher (P<0.05), the overall incidence of intestinal stoma complications than the control group (P<0.01), and were followed up for 6 months cumulative adverse no stoma patients were event-free survival difference was statistically significant (91.9% vs 63.8%, P=0.001).ConclusionsTransitional nursing care can promote patients nursing knowledge about ostomy, increase their self-care ability and QOL, and reduce incidence rate of ostomy complications.

Transitional nursing care; Ostomy; Quality of life; Complications

R473.73

B

1671-8194（2014）34-0012-03