劉芳芳,田 蜜,陳 爽,吳智方,嵇 晴
(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科,江蘇 南京 210002)
開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后切口痛是影響臨床加速康復(fù)外科的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。術(shù)后鎮(zhèn)痛不理想可能會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥如因患者不敢用力咳嗽、深呼吸而產(chǎn)生的肺部并發(fā)癥,同樣也會(huì)產(chǎn)生切口慢性痛,給患者生活帶來(lái)巨大痛苦[1]。帕瑞昔布鈉是特異性環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制藥,臨床上用于中度或重度術(shù)后急性疼痛的治療[2]。局麻藥持續(xù)傷口輸注鎮(zhèn)痛具有操作簡(jiǎn)單、效果確切、副作用低的優(yōu)點(diǎn),已逐漸應(yīng)用于臨床[3]。近年來(lái),隨著多模式鎮(zhèn)痛理念的倡導(dǎo),我們將兩者聯(lián)合應(yīng)用,觀察其鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。
一般資料:選取2013年8月至2014年2月擬在全身麻醉下行普胸手術(shù)的患者60例,ASAⅠ-Ⅱ級(jí),其中男性43例,女性17例;年齡27-78歲,平均(57±11)歲;體重42-85kg。隨機(jī)均分為兩組:帕瑞昔布鈉組(P組)和對(duì)照組(C組)。術(shù)前有肝、腎功能異常及消化道潰瘍史,術(shù)前6 h內(nèi)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、抗精神病藥或皮質(zhì)激素,有傳統(tǒng)非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥及阿片類藥物過(guò)敏史,有酒精成癮、鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥濫用史均予以排除。管快速給予7.5mg/mL羅哌卡因10mL,此后持續(xù)輸注 0.5%羅哌卡因,速度為2mL/h;分別于術(shù)畢前10min、術(shù)后12、24、36h靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg(P組)或等量生理鹽水(C組)。兩組鎮(zhèn)痛泵持續(xù)至術(shù)后48 h。
圖1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的安靜和翻身活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分注:與C組比較,aP<0.05
監(jiān)測(cè)指標(biāo):術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè) BP、HR、SPO2、PETCO2;觀察并記錄術(shù)后2、8、12、24、36、48 h時(shí)患者安靜和翻身活動(dòng)時(shí)的疼痛VAS評(píng)分,記錄副作用、補(bǔ)充鎮(zhèn)痛情況和患者總體滿意情況?;颊邔?duì)鎮(zhèn)痛的滿意度評(píng)分:0分是不滿意;100分是非常滿意。
補(bǔ)充鎮(zhèn)痛方式:如果VAS評(píng)分大于4分要求鎮(zhèn)痛,則給予鎮(zhèn)痛補(bǔ)救藥物哌替啶50 mg,必要時(shí)6 h后可重復(fù)給藥,直至疼痛緩解。
統(tǒng)計(jì)分析:采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,組間采用方差分析和成組t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。
有效觀察記錄兩組各30例,有2例退出本研究(1例局部鎮(zhèn)痛泵不足48h導(dǎo)管脫落,1例記錄不全)。手術(shù)方式包括肺癌根治術(shù)19例,賁門(mén)癌根治術(shù)6例,食管癌根治術(shù)35例。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后安靜和翻身活動(dòng)時(shí)的疼痛VAS評(píng)分差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)安靜和翻身活動(dòng)時(shí)的疼痛VAS評(píng)分均隨時(shí)間延長(zhǎng)而明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)圖1。
表1 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)和補(bǔ)充鎮(zhèn)痛的比較
兩組在嗜睡、頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。在總體滿意例數(shù)方面 P組30例(100%),C組25例(83%);在術(shù)后補(bǔ)充鎮(zhèn)痛方面P組3例,C組13例;在48 h內(nèi)補(bǔ)充鎮(zhèn)痛方面P組67±29 mg,C組115±63 mg。以上均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
開(kāi)胸術(shù)后切口痛常是患者的第一主訴,良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、提高患者滿意度。盡管目前已有多種不同的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用于臨床,包括阿片類藥物、非甾體抗炎藥、局部麻醉藥物、α2-R激動(dòng)劑等,然而多模式的鎮(zhèn)痛理念需要臨床醫(yī)生在緩解疼痛和副反應(yīng)之間尋求平衡,盡量減少藥物的不良反應(yīng)[4]。帕瑞昔布鈉是非甾體類抗炎藥,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微,對(duì)呼吸無(wú)抑制作用,特別適合于術(shù)后鎮(zhèn)痛,且起效快速,作用持久,單次靜注40 mg后7-13 min后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用,于2 h內(nèi)達(dá)最大效果。單次給藥后鎮(zhèn)痛時(shí)間>6 h,單次40 mg靜注優(yōu)于嗎啡4 mg靜注,可有效緩解術(shù)后疼痛[5],但其鎮(zhèn)痛具有封頂效應(yīng),不能完全緩解開(kāi)胸手術(shù)圍術(shù)期劇烈的疼痛。局麻藥持續(xù)傷口輸注鎮(zhèn)痛是相對(duì)新興的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式,它通過(guò)一或兩個(gè)導(dǎo)管持續(xù)在切口周圍輸注局麻藥,并已廣泛用于臨床多種手術(shù)[6,7]。本研究將帕瑞昔布鈉復(fù)合羅哌卡因局部鎮(zhèn)痛用于開(kāi)胸患者術(shù)后鎮(zhèn)痛,效果良好且與單純用羅哌卡因局部鎮(zhèn)痛相比哌替啶用量明顯減少。
盡管本實(shí)驗(yàn)得出以上結(jié)論,但是不能忽視實(shí)驗(yàn)本身存在的局限性。首先樣本量偏小,說(shuō)服力欠佳;其次鎮(zhèn)痛效果的觀察采用VAS評(píng)分,對(duì)于一些嗜睡患者對(duì)VAS評(píng)分的正確理解可能有誤差;最后兩組患者雖在年齡、體重、手術(shù)方式等一般資料上無(wú)明顯差異,但是由于開(kāi)胸手術(shù)多是腫瘤患者,有部分老年患者入選,其在生理、病理及藥物的量效關(guān)系上可能與年輕患者不同。
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