后腹腔鏡腎囊腫去頂聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)的有效性和安全性分析*

鄒偉波，葉向東，吳偉江，梁曉宇，袁道彰，謝天翔，溫劍輝，邱君裕，楊件華

(1.廣東省龍川縣人民醫(yī)院，廣東 龍川 517300 2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬一院微創(chuàng)中心泌尿外科，廣東 廣州 510000 3.廣東省南雄市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 南雄 512400)

單純性腎囊腫(renal cyst)是泌尿外科常見疾病，以40歲以上男性較為多發(fā)［1］。單純性腎囊腫發(fā)病隱匿，一般無典型的臨床癥狀，但隨著發(fā)病時間的延長，腎囊腫對腎盂或輸尿管上段可造成局部的壓迫，進而導(dǎo)致梗阻，從而導(dǎo)致結(jié)石的發(fā)生。有資料表明，腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石的發(fā)病率約30%-40%［2］?，F(xiàn)臨床多采用開放手術(shù)的方式治療腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石，但該種方式手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時間長，住院費用高，病人不易接受［3］。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)與經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)逐漸受到臨床的青睞［4，5］。為研究后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)治療腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石的安全性和有效性，筆者進行了一系列研究，取得了一定成果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究計劃經(jīng)三家醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審批通過后，選取2010年1月至2013年12月來三家醫(yī)院就診的腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石患者80例作為研究對象，其中男62例，女18 例;年齡 32-69 歲，平均年齡(47.2 ±11.5)歲;囊腫直徑4.2-9.8cm，平均(6.65 ±1.22)cm;腎結(jié)石47 例;輸尿管上段結(jié)石33例，其中L3以上14例，L3-L4為11例，L4-L5為8例;所有患者均為單側(cè)腎囊腫和單側(cè)結(jié)石，且囊腫和結(jié)石為同側(cè);采用隨機數(shù)表法平均分為觀察組和對照組。所有患者均知曉研究計劃并自愿簽署知情同意書，兩組患者在年齡、性別、囊腫直徑、結(jié)石類型等方面比較無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前均經(jīng)B超、CT、MRI、靜脈腎盂造影(IVP)、靜脈尿路造影(IVU)證實為單側(cè)腎囊腫與單側(cè)腎或輸尿管上段結(jié)石;②囊腫與結(jié)石部位、數(shù)量明確;③排除凝血機能障礙及嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能異常等手術(shù)禁忌患者;④排除惡性腫瘤及精神異常、意識障礙患者。

1.3 方法：觀察組：根據(jù)患者具體情況選擇連續(xù)硬膜外麻醉或全麻麻醉方式，患者先取截石位，于膀胱鏡下將6F輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)輸尿管。患者再取健側(cè)臥位。于患者腋中線髂嵴上2cm(第一穿刺點)、腋后線肋緣下(第二穿刺點)、腋前線肋緣下(第三穿刺點)分別作一標(biāo)記。消毒鋪單后，在第一穿刺點部位沿腋中線作一長1-2cm皮膚切口，用10mm Trocar穿刺進入后腹腔;置入腹腔鏡后，注入CO2建立人工氣腹，壓力維持1.2-2.0kPa，在腹腔鏡下游離后腹腔，并在腹腔鏡觀察下于第二、第三穿刺點置入5mm Trocar。通過腹腔鏡器械進一步分離后腹膜腔，充分暴露腎囊腫，切開囊壁，清除囊液，在距囊腫邊緣0.5-1cm切除囊壁，電凝止血后，放置合適引流管。分離腎筋膜，腹腔鏡直視下采用18G穿刺針向患側(cè)腎盂進針，引入導(dǎo)絲，采用筋膜擴張器，從8F到18F逐漸擴張。使用9.8F輸尿管鏡，探查結(jié)石，采用氣壓彈道碎石系統(tǒng)擊碎結(jié)石，沖洗碎石經(jīng)鞘管流出，大塊碎石用取石鉗取出。拔除逆行放置的輸尿管導(dǎo)管，順行放入雙J引流管。留置腎造瘺管后進行縫合。對照組：行開放手術(shù)治療。兩組術(shù)后均行常規(guī)抗感染治療及相應(yīng)護理。出院后定期復(fù)查。

1.4 療效評判標(biāo)準(zhǔn)：①比較兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間;②比較兩組術(shù)后疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分;③比較兩組結(jié)石清除率;④術(shù)后3月囊腫及結(jié)石復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS17.2軟件統(tǒng)計分析，計量結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)形式表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間比較：觀察組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間均明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，具體見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間比較(±s)

表1 兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)手術(shù)出血量(mL)胃腸功能恢復(fù)時間(h)下床時間(d)術(shù)后住院時間(d)觀察組 40 92.7 ±18.2 25.9 ±6.1 25.62 ±0.53 2.3 ±0.8 7.3±1.2對照組 40 139.8 ±26.7 194.5 ±42.3 26.44 ±0.62 3.4 ±1.1 14.3 ±2.6 t值 -9.219 -24.950 -6.358 -5.115 -15.460 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組術(shù)后疼痛VAS評分、結(jié)石清除率、術(shù)后3月囊腫及結(jié)石復(fù)發(fā)率比較：觀察組術(shù)后VAS評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);結(jié)石清除率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);觀察組術(shù)后3月囊腫復(fù)發(fā)率、結(jié)石復(fù)發(fā)率均低于對照組，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛VAS評分、結(jié)石清除率、術(shù)后3月囊腫及結(jié)石復(fù)發(fā)率比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組感染發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);觀察組其余各項并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n(%)

3 討論

傳統(tǒng)的腎囊腫治療方式主要為開放手術(shù)腎囊腫去頂術(shù)，該種手術(shù)療效確切，操作簡單易行，但是此種方式手術(shù)創(chuàng)口大，切口愈合慢，患者住院時間長，并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。隨著腹腔鏡技術(shù)的愈漸成熟，腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)成為治療腎囊腫的一種新的方式［6］。腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)包括經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種途徑;經(jīng)腹腔途徑具有解剖結(jié)構(gòu)清晰、視野開闊、操作簡便等優(yōu)點，但是在手術(shù)的過程中對腹腔內(nèi)各組織器官的干擾較大，容易造成器官、血管的損傷［7］;經(jīng)后腹腔途徑可以避免對腹腔內(nèi)臟器、血管的損傷和干擾，從而患者胃腸功能恢復(fù)快，且手術(shù)創(chuàng)口小，并發(fā)癥的發(fā)生率也較低，受到臨床醫(yī)生和患者的一致青睞。

腎囊腫后常繼發(fā)腎或輸尿管上段結(jié)石，現(xiàn)臨床中對于腎或輸尿管結(jié)石常用的治療方法有開放手術(shù)、體外沖擊波碎石、經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石術(shù)等［8］。而對于腎或輸尿管上段結(jié)石臨床多采取體外沖擊波碎石的方法，但此種方式的治療效果常受到結(jié)石的大小、位置以及結(jié)石成分等影響，且在結(jié)石合并息肉或下段輸尿管扭曲和狹窄時碎石效果較差。經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)野清晰、腎損傷輕、結(jié)石清除率高、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，對于不適宜行體外沖擊波碎石術(shù)的腎或輸尿管上段結(jié)石是首選治療方式。

但是腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石的治療目前尚未有統(tǒng)一治療方案，多采用開放手術(shù)的治療，或分期行后腹腔鏡腎囊腫去頂及經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)。此種方式創(chuàng)傷大，住院時間長，住院費用高，病人不易接受。為研究一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、病人易接受的手術(shù)方式，我們對后腹腔鏡腎囊腫去頂聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)治療腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石進行了相關(guān)研究。本研究中，觀察組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間均明顯低于對照組(P＜0.05);觀察組術(shù)后VAS評分明顯低于對照組，而結(jié)石清除率明顯高于對照組;觀察組感染發(fā)生率明顯低于對照組;表明后腹腔鏡腎囊腫去頂聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)對于治療腎囊腫合并腎或輸尿管上段結(jié)石具有良好作用。

［1］李曦.后腹腔鏡和開放性腎囊腫去頂術(shù)治療單純性腎囊腫療效觀察［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，19(2)：209-212.

［2］龐桂建，劉成倍，徐偉，等.腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓同期直視下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石合并腎囊腫［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2013，19(4)：431-433.

［3］Nasseh H，Hamidi Madani A，Ghanbari A，et al.Laparoscopic unroofing of symptomatic kidney cysts.A single center experience［J］.Minerva Urol Nefrol，2013，65(4)：285-289.

［4］張啟旺，疏仁義，郭榮利，等.后腹腔鏡與開放性腎囊腫去頂術(shù)療效的對比分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(8)：1259-1260.

［5］廖解志，楊榮華.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的臨床研究［J］.中國基層醫(yī)藥，2012，19(12)：1797-1798.

［6］谷志余.后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)與開放手術(shù)的臨床療效比較［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29(8)：1550-1551.

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