A型肉毒毒素治療腦卒中后上肢痙攣的療效觀察*

彭華英，傅 林

(1.四川省簡陽市人民醫(yī)院康復(fù)科，四川 簡陽 641400 2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

腦卒中后的肢體肌張力增高或痙攣是癱瘓肢體恢復(fù)過程的一個階段，但高痙攣狀態(tài)是妨礙肢體功能進(jìn)一步好轉(zhuǎn)的最大障礙。有的患者甚至停留在高痙攣狀態(tài)。應(yīng)用A型肉毒毒素治療肢體痙攣的方法日益被國內(nèi)外的神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師重視，其降低肌張力，緩解痙攣的作用也已經(jīng)被大家認(rèn)可。我院在過去3年時間內(nèi)，對72例腦卒中后上肢痙攣的患者采用A型肉毒毒素治療，取得良好效果，與傳統(tǒng)治療方法比較，優(yōu)勢亦明顯，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：2011年5月至2014年2月期間，我科收治的72例腦卒中后上肢痙攣患者，將其隨機分為實驗組和對照組，各36例。實驗組男性20例，女性16例;年齡53-72歲，平均年齡(59.3±4.8)歲。對照組男性22例，女性14例;年齡55－71歲，平均年齡(58.5±5.2)歲。兩組患者性別、年齡、腦卒中后上肢痙攣出現(xiàn)的時間均無明顯差異(P＞0.05)，兩組間具有可比性。經(jīng)頭顱CT或MRI證實，全部病例均符合1995年全國腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，上肢屈肌痙攣，前臂及手腕改良 Ashworth量表(MAS)評分≥2，伴有偏癱側(cè)肘關(guān)節(jié)活動受限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①靶肌肉固定攣縮;②并發(fā)肌肉疾病或其他可導(dǎo)致靶區(qū)域重大軀體失能的疾病(如風(fēng)濕疾病);③輕度痙攣或有關(guān)節(jié)僵硬;④目標(biāo)肢體上曾有神經(jīng)損傷或進(jìn)行過外科治療，或使用過BTX－A;⑤注射局部有創(chuàng)傷或感染;⑥并發(fā)嚴(yán)重的系統(tǒng)疾病，或可能影響評定結(jié)果的疾病，如糖尿病引起的周圍神經(jīng)病等。

1.2 治療方法：實驗組，注射前患肢取仰臥位，行患肢被動快速牽拉肘關(guān)節(jié)數(shù)次，使肱二頭肌肌腹飽滿，表示肱二頭肌張力增高，在肌間溝兩側(cè)肌腹中間處，用無菌美蘭標(biāo)記6－8個注射點。注射按照《肉毒毒素治療成人肢體肌痙攣中國指南(2010)》［2］及歐洲共識［3］建議的評估和治療方法、劑量以及注射部位進(jìn)行：取A型肉毒毒素(BOTOX：Allergan Inc，Irvine，CA)100U，用2mL生理鹽水稀釋后，抽取至1mL注射器中，待無泡沫形成時，垂直于肌肉進(jìn)針，每點注射約12－16個單位(注：注射時交替深淺，每次注射前回抽注射器，勿將藥液直接注入血管內(nèi);注射時配備腎上腺素及吸氧裝置以備應(yīng)對過敏反應(yīng)發(fā)生的搶救治療)。注射后勿按壓注射處，保持患者靜置。每次肉毒素注射總劑量≤200U，如有必要可在1周內(nèi)補充注射。注射后1周內(nèi)，避免使用鏈霉素、慶大霉素及奎寧類藥物，以防肌張力變化對實驗結(jié)果產(chǎn)生影響。對照組按傳統(tǒng)手法按摩給予治療，待患者上肢屈肌張力降低后，由康復(fù)治療師采用神經(jīng)發(fā)育療法、手法及功能性活動訓(xùn)練對患者進(jìn)行康復(fù)治療，每日治療2次，每次30min，連續(xù)治療2周為1個療程。治療過程中同樣避免使用鏈霉素、慶大霉素及奎寧類藥物。

1.3 觀察指標(biāo)：采用Ashworth評分量表(MAS)和Carroll上肢功能實驗(upper extremities function test，UEFT)，于治療前及治療后2、4、8周分別對每位患者進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組患者M(jìn)AS評分較治療前明顯改善(P＜0.05)，而對照組MAS評分較治療前降低，但無明顯改善(P＞0.05);相同時間點與對照組比較，改善明顯，差異顯著(P＜0.05)，見表1。治療后兩組患者UEFT評分均較治療前明顯改善(P＜0.05)，但同時期實驗組患者UEFT評分較對照組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

表1 兩組治療后MAS評分比較

表2 兩組治療后UEFT評分比較

3 討論

肢體肌肉痙攣是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，Bobath［4］于1978年提出腦卒中后，因失去高級中樞調(diào)控，牽張反射處于亢奮狀態(tài)，拮抗肌痙攣誘發(fā)患者肌張力增高、肌力減弱，一旦痙攣解除，肌無力現(xiàn)象通常會緩解，故可通過治療肌痙攣抑制患者異常運動模式，提高肢體運動功能。解除肌肉痙攣的方法在以前僅僅局限為手法按摩及患者自主和被動的功能鍛煉，其效果不理想，當(dāng)A型肉毒毒素應(yīng)用于臨床其他領(lǐng)域后，臨床醫(yī)師開始發(fā)現(xiàn)，A型肉毒毒素可明顯抑制肌肉痙攣，治療腦卒中后肢體痙攣應(yīng)該有良好作用。

肉毒毒素是肉毒梭茵在生長繁殖過程中產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒索，屬于一種高分子蛋白的神經(jīng)毒索，臨床最為常用的是A型肉毒毒素的神經(jīng)肌肉作用，即使肌肉松弛。其作用特點是具有選擇性，其靶目標(biāo)位神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜。其神經(jīng)毒素部分為一種Zn2+依賴的肽鍵內(nèi)切酶，神經(jīng)末梢突觸膜突觸小泡的內(nèi)膜蛋白Synap to brevin22是該毒素的作用底物，神經(jīng)毒素主要負(fù)責(zé)運輸神經(jīng)介質(zhì)，通過內(nèi)切酶(即毒素)將肽鏈切斷，從而不能識別神經(jīng)介質(zhì)，導(dǎo)致運輸神經(jīng)介質(zhì)的能力喪失，其最終表現(xiàn)并非抑制神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的合成和儲存，而是抑制乙酰膽堿的刺激性及自發(fā)性量子式釋放，神經(jīng)傳導(dǎo)無法作用于肌肉接頭處，從而達(dá)到肌肉松弛的作用。神經(jīng)毒素發(fā)揮作用主要有以下三個過程［5］：①結(jié)合神經(jīng)細(xì)胞上受體位點;②生物大分子進(jìn)入細(xì)胞過程，即內(nèi)化過程，需要依賴能量;③阻礙神經(jīng)介質(zhì)乙酰膽堿的釋放。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肉毒毒素注射后發(fā)揮肌肉松弛作用的高峰為治療后第二周，隨著時間的延長，軸突末端開始芽生，突觸前膜蛋白逆轉(zhuǎn)，從而逐漸恢復(fù)神經(jīng)肌肉接頭的遞質(zhì)乙酰膽堿的傳遞，恢復(fù)至治療前肌肉張力水平。

臨床應(yīng)用A型肉毒毒素的領(lǐng)域較多，如治療痙攣性斜視、面肌、瞼肌、頸肌痙攣，效果顯著;整形美容科治療咬肌肥大，改善面部皺紋結(jié)果良好。其治療肌肉痙攣和廢用性肌肉萎縮的功能得到充分認(rèn)可。對于治療腦卒中后導(dǎo)致的肌肉痙攣也不乏報道［6］。本次試驗中，實驗組采用A型肉毒毒素局部注射后，2、4、8周其 MAS，UEFT 評分均較治療前明顯改善(P ＜0.05)，臨床效果改善明顯。與對照組比較，其MAS，UEFT評分在相同時間點上均體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(P＜0.05)。證實A型肉毒毒素能有效改善腦卒中后上肢痙攣癥狀，與傳統(tǒng)治療方式比較，體現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性。

［1］劉景隆，郭天龍，呂英，等.A型肉毒素局部注射對腦卒中后痙攣性上肢功能障礙的影響［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2012，18(7)：640-642.

［2］中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會.肉毒毒素治療成人肢體肌痙攣中國指南(2010)［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25(6)：595-620.

［3］Wissel J，Ward AB，Erztgaard P，et al.European consensus table on the use of botulinum toxin type A in adult spasticity［J］.Rehabil Med，2009，41：13-25.

［4］Bobath B.Adult hemiplegia evaluation and treatment［J］.London：William Heinemoon Medical Books，1978：18-19.

［5］王蔭椿.肉毒毒素及其臨床應(yīng)用［J］.衛(wèi)生研究，1998，27：127.

［6］韓伯軍，洪珊珊，陸敏智，等.肌電圖聯(lián)合電刺激引導(dǎo)注射肉毒毒素治療腦卒中后上肢痙攣的療效觀察［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35(9)：716－719.