右美托咪啶對(duì)腰椎術(shù)后導(dǎo)尿管不適的影響

李功勝，裴萬(wàn)敏

(湖南省人民醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410005)

全麻蘇醒期導(dǎo)尿管引起的膀胱或尿道不適(CRBD)是全麻患者蘇醒期躁動(dòng)的主要原因之一，CRBD引起躁動(dòng)的比例為8.6%～47%，其中男性 CRBD 發(fā)生率可達(dá) 92.2%[1－3]。CRBD引起的術(shù)后躁動(dòng)若不及時(shí)處理，嚴(yán)重時(shí)可引起意外傷害等不良后果。右美托咪啶是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，可用于全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的處理[4]。其是否對(duì)術(shù)后CRBD有預(yù)防和治療效果，效果不明確。對(duì)此本研究進(jìn)行了探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇擇期行腰椎后路手術(shù)的全麻男性患者60例，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，年齡23～65歲。排除術(shù)前有腦部疾病(如腦出血、腦梗死、腦腫瘤等)、精神病史、合并嚴(yán)重肝腎系統(tǒng)疾病以及術(shù)前竇性心動(dòng)過(guò)緩者。所有患者均在全身麻醉后手術(shù)前行留置導(dǎo)尿，手術(shù)結(jié)束帶氣管導(dǎo)管進(jìn)入麻醉恢復(fù)室(PACU)后，通過(guò)隨機(jī)化數(shù)字表隨機(jī)分為 2組:Ⅰ組20例，在氣管導(dǎo)管拔除前使用右美托咪啶，即進(jìn)入PACU后立即使用。Ⅱ組40例，在氣管導(dǎo)管拔除后患者有CRBD后立即使用右美托咪啶。 2組年齡、性別、ASA分級(jí)等比較無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前30 min肌肉注射魯米那鈉100 mg和阿托品0.5 mg后進(jìn)入手術(shù)室。入室后開(kāi)放外周靜脈通路，連接心率、脈搏氧飽和度及無(wú)創(chuàng)血壓等監(jiān)測(cè)設(shè)備。誘導(dǎo)前吸純氧3 min，誘導(dǎo)用藥及順序?yàn)檫溥_(dá)唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚 1 mg/kg、維庫(kù)溴銨 0.15 mg/kg、舒芬太尼 0.4 μg/kg。全麻插管后插置12號(hào)導(dǎo)尿管，球囊充10 mL生理鹽水，用膠布固定在恥骨弓上區(qū)域，并且沒(méi)有任何牽引。麻醉維持用藥為丙泊酚100～300 mg/h、瑞芬太尼 200～400 μg/h，術(shù)中間斷推注維庫(kù)溴銨維持肌肉松弛。手術(shù)結(jié)束前1 h不再用肌松藥。術(shù)畢靜脈注射曲馬多1 mg/kg后，帶氣管導(dǎo)管進(jìn)入PACU。入PACU后按事先分組方法，Ⅰ、Ⅱ組使用右美托咪啶，其負(fù)荷劑量為0.5 μg/kg，用輸液泵靜脈注射10 min，不用維持量。所有患者氣管拔管前均不用新斯的明拮抗肌松藥，均采用氟馬西尼0.1～0.2mg拮抗咪達(dá)唑侖。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄 2組使用右美托咪啶后30 min及60 min后CRBD發(fā)生程度及例數(shù)。記錄Ⅱ組使用右美托咪啶前CRBD發(fā)生例數(shù)并計(jì)算發(fā)生率。記錄右美托咪啶使用前及使用后30 min及60 min患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)情況。并記錄 2組有無(wú)過(guò)度鎮(zhèn)靜及呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1.4 CRBD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]Ⅰ級(jí):無(wú)不適自覺(jué)癥狀;Ⅱ級(jí):無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，有不適感，可忍受;Ⅲ級(jí):有明顯自覺(jué)癥狀，主動(dòng)表述，尚可忍受，無(wú)行為反應(yīng);Ⅳ級(jí):有明顯自覺(jué)癥狀，主動(dòng)表述，不能忍受，有身體行為反應(yīng)，如四肢亂動(dòng)、試圖拔掉尿管、語(yǔ)言反應(yīng)激烈等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)的比較采用單因素方差分析和配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用雙樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者入PACU后20 min內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管，清醒完全。Ⅰ組使用右美托咪啶后CRBD發(fā)生率為15%(3/20)，Ⅱ組右美托咪啶使用前后CRBP發(fā)生率分別為68%(27/40)和18%(5/40)，2組右美托咪啶使用后CRBD發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。Ⅱ組右美托咪啶使用前后CRBD發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較有顯著性差異(P均＜0.05)，2組右美托咪啶使用后30 min與60 min的CRBD程度在Ⅲ級(jí)有顯著性差異(P＜0.05)，且有減輕趨勢(shì)。見(jiàn)表1。Ⅱ組右美托咪啶使用前CRBDⅢ級(jí)、Ⅳ級(jí)率明顯高于使用后，見(jiàn)表2。 2組右美托咪啶使用后SBP與HR均有下降(P均 ＜0.05)，但下降幅度 ＜25%，且在正常范圍，見(jiàn)表3。 2組未記錄到過(guò)度鎮(zhèn)靜及呼吸抑制等不良反應(yīng)。

表1 2組右美托咪啶使用后不同時(shí)點(diǎn)的CRBD程度 例

表2 Ⅱ組右美托咪啶使用前后CRBD程度 例

表3 2組右美托咪啶使用前后血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

表3 2組右美托咪啶使用前后血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

注:①與使用前相比，P ＜0.05。

組別 n 參數(shù) 使用前 使用后30 min 使用后60 minⅠ組 20 SBP/mmHg DBP/mmHg HR/(次/min)135.5 ±14.279.9 ±9.875.8 ±11.6118.2±10.0①75.6 ±5.356.8±12.3①114.1±15.6①73.1 ±6.851.3 ±9.8①Ⅱ組 40 SBP/mmHg DBP/mmHg HR/(次/min)148.3 ±16.181.9 ±8.695.8 ±10.8110.3±11.3①71.6 ±8.364.6±9.1①109.3±13.2①68.1 ±6.553.8 ±7.3①

3 討論

全麻誘導(dǎo)后插入留置導(dǎo)尿管有很多好處，可避免患者因?qū)虿僮饕鸬男睦砭o張、不適、疼痛以及尷尬，是人性化護(hù)理的重要舉措。但全麻誘導(dǎo)后插入留置導(dǎo)尿管可導(dǎo)致患者蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)急劇升高以及躁動(dòng)程度和導(dǎo)管脫出率明顯增加[2]，本研究結(jié)果中Ⅱ組右美托咪啶使用前CRBD總發(fā)生率及Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)比率均較高，也充分證明了這點(diǎn)。因此許多研究者對(duì)此進(jìn)行了各種減少CRBD試驗(yàn)[2，4－5]，雖有一定的效果，但同時(shí)會(huì)有一定的不良反應(yīng)。

術(shù)后CRBD表現(xiàn)為下腹酸脹、尿道脹痛、尿意頻繁甚者煩躁、躁動(dòng)并伴血壓脈搏波動(dòng)，其原因有以下幾點(diǎn)[6]:①導(dǎo)尿管水囊壓迫膀胱頸部及三角區(qū)，激惹其中神經(jīng)末梢產(chǎn)生電沖動(dòng)，沿腰能神經(jīng)叢傳至脊髓，再傳至大腦痛覺(jué)中樞及感覺(jué)中樞產(chǎn)生各種不適感覺(jué);②氣囊水量過(guò)多，壓力過(guò)高，對(duì)膀胱頸及尿道內(nèi)口壓力過(guò)大，易致膀胱痙攣，患者疼痛不適，有欲排尿的感覺(jué);③患者痛閾值較低不能耐受留置導(dǎo)尿管后尿管對(duì)尿道的局部刺激;④患者精神緊張，對(duì)留置導(dǎo)尿管的重要性及如何配合等認(rèn)識(shí)不足，而加重尿道的異物感及不適感?？偟膩?lái)講是尿急、尿痛加精神緊張。

右美托咪啶是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過(guò)中樞(腦干藍(lán)斑)和脊髓發(fā)揮其獨(dú)特的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制拔管應(yīng)激反應(yīng)、無(wú)呼吸抑制、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等作用[4]。本研究結(jié)果證明，未用右美托咪啶的情況下，腰椎手術(shù)后存在明顯的CRBD，其發(fā)生率高達(dá)68%。在氣管導(dǎo)管拔除前后使用右美托咪啶可顯著減少腰椎術(shù)后CRBD，且CRBD程度也顯著減輕，并且使用右美托咪啶1 h后的效果比30 min更有效。使用右美托咪啶后BP、HR有所下降，但在正常范圍。并且 2組未記錄到過(guò)度鎮(zhèn)靜及呼吸抑制等不良反應(yīng)。說(shuō)明本研究中的右美托咪啶劑量(負(fù)荷劑量為0.5 μg/kg)是適合的，具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，沒(méi)有不良反應(yīng)發(fā)生。這與文獻(xiàn)[7]報(bào)道一致。但本研究中SBP與HR均有下降，提示使用右美托咪啶前低容量和心動(dòng)過(guò)緩者要慎用。至于減少右美托咪啶劑量是否同時(shí)達(dá)到預(yù)防和治療CRBD，又可避免血流動(dòng)力學(xué)變化，需進(jìn)一步研究。

右美托咪啶靜脈注射后大約在15 min開(kāi)始起效，通常靜脈持續(xù)輸注1 h內(nèi)達(dá)峰濃度[4]。因此本研究選擇所有患者入PACU后20 min內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管，清醒完全，以利于Ⅰ組患者在右美托咪啶使用后30 min能判斷出CRBD情況。本研究中 2組右美托咪啶使用后30 min與60 min的CRBD程度在Ⅲ級(jí)有顯著性差異，且有減輕趨勢(shì)，這與其右美托咪啶靜脈注射后藥效1 h內(nèi)達(dá)峰濃度有關(guān)，即使用后30 min到60 min是藥效加強(qiáng)的過(guò)程，因此CRBD程度有減輕趨勢(shì)。由于在PACU觀測(cè)患者受場(chǎng)地所限，因此1 h后CRBD程度如何，需進(jìn)一步探討。

本研究特意選擇男性患者作為研究對(duì)象，因?yàn)槟行阅虻澜馄实奶厥庑?，留置?dǎo)尿管所產(chǎn)生的刺激反應(yīng)明顯高于女性[1]。本研究中CRBD發(fā)生率為68%，與文獻(xiàn)[2]報(bào)道的男性CRBD發(fā)生率達(dá)92.2%有差異，可能是因?yàn)楸狙芯恐袑?dǎo)尿管型號(hào)偏小(文獻(xiàn)[2]中導(dǎo)尿管為16號(hào)，本研究中為12號(hào))、對(duì)尿道刺激稍小有關(guān)。

本研究中，使用右美托咪啶后 2組CRBD發(fā)生率顯著下降，且CRBD程度也顯著減輕，但發(fā)生率相比文獻(xiàn)[1]報(bào)道的8.6%還偏高，可能是本研究中總患者數(shù)偏少有關(guān)。但對(duì)于減少患者痛苦來(lái)講，都還不夠理想。這也提示減少術(shù)后CRBD發(fā)生光靠單一藥物可能不夠[6]，應(yīng)該聯(lián)合多種方法和藥物治療，以最大限度減少患者痛苦。

總之，右美托咪啶可以安全用于腰椎術(shù)后CRBD的預(yù)防和治療，效果確切，但是應(yīng)該聯(lián)合多種方法和藥物，以期達(dá)到最佳治療效果。

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