阿片類藥物加入局麻藥對臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響

張曉鋼

(廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院，廣西柳州545007)

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)常用的麻醉方法之一，因其常常出現(xiàn)阻滯不全現(xiàn)象，麻醉科醫(yī)師一直在不斷尋找增強(qiáng)臂叢神經(jīng)阻滯效果，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間的有效方法。本研究將3種不同阿片類藥物分別加入局麻藥中，觀察對臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上肢手術(shù)患者共120例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，男74例，女46例;年齡16～65歲;體質(zhì)量42～89 kg;手術(shù)時間45～185 min。手術(shù)種類主要為上肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或者內(nèi)固定物取出術(shù)，以及各種外傷清創(chuàng)(探查)縫合術(shù)。隨機(jī)分為4組，每組30例，患者的年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、疾病分布等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)，見表1。

表1 4組患者一般資料比較(±s)

表1 4組患者一般資料比較(±s)

組別 n 年齡/歲 體質(zhì)量/kg 手術(shù)時間/min A組3043.50 ±9.7259.75 ±12.0588.61 ±22.13 B 組 3044.10 ±11.6063.95 ±14.1692.05 ±21.24 C 組 3045.50 ±9.8660.15 ±11.4590.38 ±18.06 D組3042.16 ±10.2662.02±11.5489.31 ±25.76

1.2 麻醉方法 患者入室后開放靜脈輸液通道，術(shù)前用藥為咪達(dá)唑侖2～3 mg靜注，補(bǔ)液用復(fù)方氯化鈉注射液500 mL，然后視病情接晶體液或膠體液500 mL。持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖、心率及呼吸。常規(guī)皮膚消毒、鋪無菌孔巾，由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師實施肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯操作，用7號注射針頭尋找手術(shù)部位異感為肌間溝穿刺成功，回吸無血、無腦脊液后，邊注藥邊回吸緩慢注入局麻藥液:0.5%利多卡因+0.375%左布比卡因20 mL，A、B、C組分別在局麻藥液中加入嗎啡2mg，舒芬太尼5 μg，地佐辛2.5 mg，D 組為空白對照組。

1.3 觀察與評級 ①觀察麻醉起效時間(指注藥后至患肢出現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)麻感的時間)、阻滯完善時間(指注藥后至患肢肘關(guān)節(jié)活動開始受限制的時間)、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間(指注藥后至術(shù)后傷口開始出現(xiàn)疼痛的時間);觀察阿片類藥的不良反應(yīng)(惡心、嘔吐和頭昏、呼吸抑制、心律失常、尿潴留、皮膚瘙癢等)情況。②臂叢神經(jīng)阻滯的術(shù)后疼痛評定采用數(shù)字等級評分法(NRS)評定，記錄術(shù)后4，8，12，24 h各時間點的疼痛評分，0分為無痛，10分為劇痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，7分以上為重度疼痛。③麻醉效果評價，優(yōu):切皮無反應(yīng)，術(shù)中無痛，無需輔助鎮(zhèn)痛藥;良:切皮無反應(yīng)，術(shù)中有不適感或手術(shù)部位有疼痛，需輔助少量芬太尼鎮(zhèn)痛;差:手術(shù)部位有明顯不適或疼痛，需追加局部麻醉或輔以氯胺酮等藥物靜脈麻醉。④麻醉滿意率=麻醉效果優(yōu)人數(shù)/觀察人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組生命體征比較 麻醉后30 min監(jiān)護(hù)儀顯示患者生命體征穩(wěn)定，各組比較無顯著性差異(P均＞0.05)，見表2。

表2 4組麻醉后30 min SBP、DBP、HR、Sp(O2)比較(±s)

表2 4組麻醉后30 min SBP、DBP、HR、Sp(O2)比較(±s)

注:1 mmHg=0.133 kPa。

組別 n SBP/mmHg DBP/mmHg HR/(次/min) Sp(O2)/%A組30115.7 ±11.175.9 ±8.579.6 ±6.798.5 ±1.3 B 組 30118.5 ±10.273.3 ±9.280.9 ±4.498.3 ±0.6 C 組 30116.6 ±10.972.3 ±6.476.9 ±5.498.2±0.5 D組30120.8 ±12.774.5 ±8.483.6 ±6.398.9 ±0.7

2.2 阿片類藥對臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響 A、B、C組麻醉起效時間和阻滯完善時間快于D組，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間長于D組，具有高度顯著性差異(P＜0.01)，見表3。麻醉滿意率比較具有顯著性差異(P＜0.05)，見表4。

表3 4組阿片類藥對臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響(±s)

表3 4組阿片類藥對臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響(±s)

注:①與 D 組比較，P ＜0.05。

組別 n 麻醉起效/min 阻滯完善/min 鎮(zhèn)痛時間/h A 組 303.1 ±1.512.6 ±3.914.5 ±5.3①B 組 303.2±1.211.9 ±3.312.9 ±5.2①C 組 303.1 ±1.112.3 ±3.412.6 ±4.7①D組304.5 ±1.718.5 ±4.15.0 ±2.3

表4 4組術(shù)中麻醉效果評價 例(%)

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 A、B、C組患者術(shù)后NRS評分均在3分以下，表現(xiàn)為無痛或輕度疼痛，能夠臥床安靜休息或者下床自由活動，不使用其他鎮(zhèn)痛藥物;D組術(shù)后8，12，24 h NRS評分均超過4分，有6例患者使用口服鎮(zhèn)痛藥物，A、B、C組與D組各時點NRS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)，見表5。

表5 4組各時點NRS評分比較(±s，分)

表5 4組各時點NRS評分比較(±s，分)

組別 n 4 h 8 h 12h 24 h A組301.7 ±1.12.9 ±1.52.6 ±0.92.5 ±1.3 B 組 301.5 ±1.23.0 ±1.22.9 ±1.42.9 ±0.7 C 組 301.6 ±0.92.8 ±1.42.9 ±1.22.9 ±1.1 D組302.1 ±1.15.1 ±1.54.5 ±1.24.2±1.8

2.4 術(shù)后24 h隨訪 僅A組有3例女性患者出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，未用鎮(zhèn)吐藥物;另有1例患者出現(xiàn)短時皮膚瘙癢。其余患者均未觀察到頭暈、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、胸悶、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

3 討論

20世紀(jì)80年代后期，Antonijevic等研究發(fā)現(xiàn):阿片類藥物可以通過作用于周圍感覺神經(jīng)元的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[1]。3種經(jīng)典的阿片受體μ、δ、κ受體都表達(dá)于感覺神經(jīng)元，且在大、中、小型背根神經(jīng)節(jié)(DRG)的感覺神經(jīng)元中均有表達(dá)[2]，位于DRG神經(jīng)元的胞體和初級感覺神經(jīng)元的周圍末梢，此后阿片類藥物可以通過作用于周圍感覺神經(jīng)元的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)的經(jīng)驗開始不斷累積，Stein等[3]在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入小劑量嗎啡可以產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛效果，納洛酮可以逆轉(zhuǎn)這種作用，因此證明它具有阿片受體特異性，為臨床應(yīng)用阿片類藥物實施外周鎮(zhèn)痛提出了新的研究方向[4]。

近年來，陸續(xù)有報道將阿片類藥物加入局部麻醉藥中行神經(jīng)阻滯麻醉，能延長感覺、運動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間，增強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)痛效應(yīng)，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。董文啟等[5]發(fā)現(xiàn)當(dāng)阿片類藥物注入臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)，藥物并不是通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)起鎮(zhèn)痛作用，因為血漿濃度低于能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的血漿濃度，并且發(fā)現(xiàn)在臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)連續(xù)輸注阿片類藥物和連續(xù)靜脈滴注阿片類藥物均可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但前者的鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)。張海濱等[6]把嗎啡3.5 mg加入局麻藥中應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯，與術(shù)畢將嗎啡3.5 mg注入患側(cè)肌間溝進(jìn)行對比觀察，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間前者達(dá)(32.30 ±10.20)h，后者達(dá)(20.20 ±9.10)h，由于術(shù)前小劑量嗎啡臂叢神經(jīng)阻滯產(chǎn)生的超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)有效地阻滯了中樞敏感化形成，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于術(shù)畢將嗎啡注入患側(cè)肌間溝所產(chǎn)生的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究的觀察方法、結(jié)果與文獻(xiàn)報道有所不同，但與在局麻藥中加入阿片類藥物能增強(qiáng)臂叢神經(jīng)阻滯效果的結(jié)論有相似:各觀察組的麻醉起效時間和阻滯完善時間較對照組快，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間顯著長于對照組(P均＜0.01)，術(shù)后疼痛NRS評分低于對照組，麻醉滿意率高于對照組(P＜0.05)，顯示阿片類藥加入局麻藥中確實有助于增強(qiáng)臂叢神經(jīng)阻滯效果，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，而不同的阿片類藥對臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響則無明顯差異，患者術(shù)后無劇烈疼痛期，減少了術(shù)后對鎮(zhèn)痛藥物的需求。

已知阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效應(yīng)和不良反應(yīng)均是受體作用，并與劑量相關(guān)，嗎啡和舒芬太尼都是μ受體興奮劑，地佐辛是阿片受體激動－拮抗劑，主要激動κ受體，對μ受體有一定程度的拮抗作用，其呼吸抑制、頭暈、惡心、嘔吐等發(fā)生率較嗎啡明顯減少、程度也較輕，使用更安全。莫志偉[7]認(rèn)為:舒芬太尼10 μg復(fù)合0.375%左旋布比卡因是比較合適的劑量，指出舒芬太尼5 μg對增強(qiáng)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果不夠明顯，而舒芬太尼15 μg則有可能出現(xiàn)胸悶、呼吸抑制、心動過緩等并發(fā)癥;李恒昌等[8]將地佐辛10 mg復(fù)合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉延長了感覺阻滯和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，而靜脈注射同等劑量的地佐辛作用則不明顯，同時指出局部應(yīng)用地佐辛也會出現(xiàn)頭昏等不良反應(yīng)，但其發(fā)生率較靜脈用藥低。魏智慧等[9]觀察到在局麻藥中加入地佐辛5 mg或10 mg，麻醉起效時間和持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但地佐辛10 mg用藥后15～60 min鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，并有1例患者出現(xiàn)惡心給昂丹司瓊后好轉(zhuǎn)，認(rèn)為局麻藥中加入地佐辛5 mg為宜。本研究中阿片類藥物的不良反應(yīng)少，僅嗎啡組有3例女性患者出現(xiàn)輕度惡心，有1例患者出現(xiàn)短時皮膚瘙癢，可能與各種阿片類藥物用量均較小有關(guān)。

綜上所述，將小量阿片類藥物加入局麻藥行臂叢神經(jīng)阻滯能明顯增強(qiáng)麻醉效果，有效延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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