靜脈泵入襻利尿劑治療急性心力衰竭伴水腫的研究

李建輝，郝國(guó)貞

(1.河北省安新縣醫(yī)院，河北安新071600;2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北石家莊050000)

我國(guó)2010年《急性心力衰竭診斷和治療指南》[1]中推薦利尿劑用于急性心力衰竭伴肺循環(huán)和/或體循環(huán)明顯淤血，以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者，靜脈使用的襻利尿劑作為首選。本研究觀察了靜脈泵入不同襻利尿劑和不同給藥速度對(duì)急性心力衰竭伴水腫患者水鈉潴留及血電解質(zhì)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取急性心力衰竭伴水腫患者99例，男53例，女46例;年齡38～87(70.70±11.05)歲?；颊呔舷铝袟l件:①入院診斷為急性心力衰竭，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)(Killip分級(jí));②伴有肺循環(huán)和/或體循環(huán)明顯淤血及容量負(fù)荷過(guò)重;③患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):任何原因引起的無(wú)尿、低血壓或休克，重度狹窄性瓣膜疾病，既往有聽(tīng)覺(jué)障礙，血鉀 ＜3.5 mmol/L或 ＞5.5 mmol/L，尿路梗阻，慢性腎臟疾病或腎功能不全，妊娠或哺乳期婦女，精神障礙或肢體殘疾，已知對(duì)呋塞米或托拉塞米以及其他磺脲類(lèi)藥物過(guò)敏者。按照隨機(jī)數(shù)字表法依入院順序分為呋塞米長(zhǎng)時(shí)程組、呋塞米短時(shí)程組和托拉塞米組，每組33例。 3組性別、年齡、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 呋塞米長(zhǎng)時(shí)程組每日用8 h靜脈泵入呋塞米40 mg，首日加呋塞米20 mg入壺;呋塞米短時(shí)程組每日用3 h靜脈泵入呋塞米40 mg，首日加呋塞米20 mg入壺;托拉塞米組每日用4 h靜脈泵入托拉塞米20 mg，首日加托拉塞米10 mg入壺;除利尿劑外的治療均遵循指南，觀察時(shí)間為7 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①入院時(shí)及入院后每日清晨觀察水腫范圍及程度，判斷標(biāo)準(zhǔn):無(wú)肉眼可見(jiàn)的指凹性水腫為完全消退;存在指凹性水腫，但較入院時(shí)范圍縮小，程度減輕為部分消退。②入院時(shí)及入院后每日清晨測(cè)量體質(zhì)量。③入院時(shí)、入院后第4天和第7天晨起抽取靜脈血檢測(cè)血電解質(zhì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用雙因素設(shè)計(jì)的方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 水鈉潴留緩解情況 3組水腫消退情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，見(jiàn)表1 ;體質(zhì)量變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表1 3組治療后水腫變化情況 例

2.2 血電解質(zhì)變化情況 3組間血電解質(zhì)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05);3組間不同時(shí)間血鉀水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，而血鈉和血氯水平 3組均為入院時(shí)高于治療后第3天和第7天(P均＜0.05)，第3天和第7天比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。見(jiàn)表3。

表2 3組治療后體質(zhì)量變化情況(±s，kg)

表2 3組治療后體質(zhì)量變化情況(±s，kg)

組別 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天呋塞米長(zhǎng)時(shí)程組 2.21 ±1.370.72±1.190.47 ±0.850.58 ±0.960.08 ±1.100.46 ±0.860.06 ±0.45呋塞米短時(shí)程組 2.05 ±1.140.36 ±1.130.47 ±0.850.41 ±0.700.31 ±0.680.39 ±0.640.09 ±0.46托拉塞米組 3.08 ±2.230.31 ±0.930.25 ±0.500.21 ±0.670.03 ±0.920.36 ±0.550.07 ±0.51

表3 3組治療前后血電解質(zhì)水平比較(±s，mmol/L)

表3 3組治療前后血電解質(zhì)水平比較(±s，mmol/L)

注:①與入院時(shí)比較，P ＜0.05。

電解質(zhì) 時(shí)間 呋塞米長(zhǎng)時(shí)程組 呋塞米短時(shí)程組 托拉塞米組入院時(shí)4.10 ±0.483.99 ±0.843.99 ±0.60血鉀 第4天 4.06±0.513.96±0.513.79±0.54第7 天 4.08 ±0.524.05 ±0.643.98 ±0.57入院時(shí) 137.49 ±4.49138.91 ±4.01140.24 ±3.30血鈉 第4天 136.68±2.94① 136.48±3.42① 137.47 ±3.10①第7天 135.61±2.66① 136.67±3.58① 137.67 ±3.54①入院時(shí) 100.90 ±5.18102.26 ±5.08103.03 ±3.55血氯 第4天 98.61±5.11① 98.67±4.11① 98.48±5.32①第7天 98.14±4.40① 98.53±3.70① 99.64 ±4.28①

3 討論

心力衰竭是心血管疾病終末期的臨床綜合征[2]，我國(guó)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)表明心力衰竭的患病率為0.9%，約有400萬(wàn)心力衰竭患者[3]。心力衰竭是一種漸進(jìn)性的疾病，導(dǎo)致病情不斷進(jìn)展的原因是心肌重構(gòu)。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，心力衰竭的治療目標(biāo)從短暫的糾正血流動(dòng)力學(xué)異常轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的修復(fù)性策略，主要體現(xiàn)為拮抗神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)的藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑及血管緊張素受體拮抗劑(ARB)的廣泛應(yīng)用[4]。長(zhǎng)期的修復(fù)性策略可以改善預(yù)后，但恰當(dāng)使用利尿劑是各種有效治療心力衰竭措施的基礎(chǔ)[5]。同時(shí)，在心力衰竭的自然病程中會(huì)反復(fù)出現(xiàn)癥狀的急性加重，在急性加重期首先需要糾正的就是血流動(dòng)力學(xué)異常，其中就包括水鈉潴留的控制。

水鈉潴留是心力衰竭急性加重的主要誘因，唯一能夠充分控制液體潴留的藥物就是利尿劑。最佳利尿治療在緩解液體潴留的同時(shí)可保證血管擴(kuò)張劑、ACEI和β受體阻滯劑充分的作用和療效[6]。雖然至今尚缺乏改善預(yù)后的證據(jù)，但心力衰竭干預(yù)試驗(yàn)均未排除使用利尿劑，說(shuō)明利尿劑在心力衰竭治療中是不可或缺的。襻利尿劑作用強(qiáng)，量效關(guān)系明確，可經(jīng)靜脈使用，劑量不受限制，適于急危重癥的治療。同時(shí)，靜脈使用襻利尿劑可迅速擴(kuò)張肺部血管，降低肺動(dòng)脈壓，繼而使左室充盈壓與前負(fù)荷降低，達(dá)到迅速緩解肺水腫、減輕心力衰竭癥狀的目的[7]。這種血流動(dòng)力學(xué)變化可出現(xiàn)在尿量增加之前，說(shuō)明擴(kuò)血管作用與利尿作用無(wú)明顯關(guān)系?！都毙孕牧λソ咴\斷和治療指南》僅將噻嗪類(lèi)利尿劑和保鉀利尿劑作為襻利尿劑的輔助或替代藥物。本試驗(yàn)結(jié)果顯示所有患者的水腫均有不同程度的消退，表明小劑量襻利尿劑經(jīng)靜脈泵入即可有效緩解急性心力衰竭伴隨的水鈉潴留。

臨床醫(yī)生常通過(guò)觀察頸靜脈充盈程度、下垂部位水腫等體征，或通過(guò)液體出入量的變化來(lái)判斷水鈉潴留情況，但體征的觀察易受醫(yī)生主觀因素的影響，且不易量化，而記錄液體出入量雖精確，但操作復(fù)雜，影響因素眾多。相對(duì)來(lái)說(shuō)，體質(zhì)量則是一個(gè)比較理想的指標(biāo)，測(cè)量簡(jiǎn)便，費(fèi)用低，可精確量化，已在慢性心力衰竭病情監(jiān)測(cè)中得到應(yīng)用[8]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示 3組間水腫和體質(zhì)量變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明體質(zhì)量變化在反映急性心力衰竭伴水鈉潴留變化趨勢(shì)上和水腫消退之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但能否作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)還需更多研究的支持。

襻利尿劑容易引起血鉀異常，異常的血鉀會(huì)影響心肌的電活動(dòng)，低血鉀最受關(guān)注，因?yàn)樗稍黾友蟮攸S中毒、惡性心律失常和猝死發(fā)生率，影響患者的生存。研究表明，K+主要通過(guò)Maxi－K+通道被分泌至腎小管，而Maxi－K+通道只有在Na+通道激活后，腎小管液的Na+濃度高于38 mmol/L時(shí)才被激活[9]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示血鉀未見(jiàn)明顯變化，表明小劑量襻利尿劑靜脈泵入未對(duì)血鉀產(chǎn)生明顯影響。

有研究表明，血漿腎素和醛固酮活性與心力衰竭的病死率呈正相關(guān)，而血鈉與血漿腎素活性、血管加壓素濃度呈負(fù)相關(guān)[10－11]。血鈉的水平越低，患者的住院時(shí)間越長(zhǎng)，短期內(nèi)再住院次數(shù)越多，生存時(shí)間越短，病死率越高[12]。所以盡管血鈉濃度受多種因素的影響，但仍可用于預(yù)后的判斷[13]。血清鈉還是心力衰竭進(jìn)展的標(biāo)志之一[14]，當(dāng)心力衰竭患者出現(xiàn)低鈉血癥，特別是稀釋性低鈉血癥，說(shuō)明患者即將或已經(jīng)進(jìn)入急性加重期，往往需要住院治療。襻利尿劑作用于腎臟髓襻升支粗段的Na+－K+/2Cl－轉(zhuǎn)運(yùn)體，在排出Na+和K+的同時(shí)會(huì)丟失大量的Cl－。大劑量和/或連續(xù)使用襻利尿劑會(huì)使Cl－丟失量進(jìn)一步增加[15]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示小劑量襻利尿劑靜脈泵入未對(duì)血鈉和血氯水平產(chǎn)生明顯影響，但在治療初期血鈉和血氯會(huì)有短暫小幅度的降低，而后進(jìn)入相對(duì)穩(wěn)定的水平。

總之，小劑量襻利尿劑靜脈泵入可有效緩解急性心力衰竭伴隨的水鈉潴留，藥物種類(lèi)及給藥速度的差異未對(duì)水鈉潴留和血電解質(zhì)產(chǎn)生不同的影響，治療初期血鈉和血氯會(huì)有短暫小幅度降低，但對(duì)血鉀無(wú)明顯影響。

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