宮腔鏡下子宮肌瘤切除的臨床分析

銀杉

【摘 要】目的：評定宮腔鏡下手術(shù)切除治療子宮肌瘤的臨床效果及手術(shù)的安全性。方法：針對目前宮腔鏡下子宮肌瘤切除手術(shù)的特點(diǎn)，分析當(dāng)前報道的宮腔鏡下手術(shù)治療子宮肌瘤的治療情況，分析其治療效果和安全性。結(jié)果：通過對宮腔鏡下子宮肌瘤切除的成功率分析發(fā)現(xiàn)，其成功率在95%以上，其中0型和Ⅰ型的成功率幾乎是100%，Ⅱ型的成功率也在66.7%以上。結(jié)論：宮腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤，能夠保留生育的能力，不會影響卵巢的功能，具有不用開腹、微創(chuàng)傷、手術(shù)快、出血量少的特點(diǎn)，只要是合理的手術(shù)方法，便對子宮肌瘤具有很好的療效。

【關(guān)鍵詞】宮腔鏡；子宮肌瘤；切除

子宮肌瘤是女性的生殖器官中較為常見的實(shí)體良性腫瘤，同時也是人體最常見的腫瘤之一。其多發(fā)于30～50歲的婦女，40～50歲婦女的發(fā)病率更是高達(dá)51.2%～60.0%。其主要的臨床癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)量多、不孕、經(jīng)期長、反復(fù)流產(chǎn)以及貧血[1]。荷蘭的Haarlem國際宮腔鏡培訓(xùn)學(xué)校按照肌瘤同子宮肌層關(guān)系將肌瘤分成3種類型，0型：是有蒂的黏膜下肌瘤，尚未向肌層擴(kuò)展；I型：為無蒂，向肌層擴(kuò)展小于50%；Ⅱ型：為無蒂，向肌層擴(kuò)展大于50%[2]。采用宮腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤，具有不用開腹、微創(chuàng)、手術(shù)快、出血量少、痛苦較少、術(shù)后的恢復(fù)快、住院的時間短、并且能夠保留子宮，不會影響到卵巢的功能等優(yōu)點(diǎn)[1]。

1 宮腔鏡下子宮肌瘤切除的手術(shù)方法

1.1 手術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前行宮腔鏡和B超聯(lián)合檢查以明確診斷結(jié)果，從而確定手術(shù)的方案，檢查和手術(shù)應(yīng)專人操作。手術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶常規(guī)，肝功、腎功、心肌酶、血糖、電解質(zhì)、丙肝、乙肝、凝血、艾滋病抗體、CA125、梅毒血清學(xué)、婦科B超、胸片、心電圖等檢查[3-5]。

手術(shù)前應(yīng)該利用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查或?qū)m頸病理檢查來排除相關(guān)的手術(shù)禁忌，例如：宮頸瘢痕造成的不能夠充分進(jìn)行擴(kuò)張者；子宮的屈度大使得宮腔鏡不能夠進(jìn)入到宮底者；患者生殖道處于感染急性期；心、肝、腎功能出現(xiàn)衰竭的急性期。

手術(shù)的時間一般選擇月經(jīng)排凈后3～7d，如果有貧血的癥狀，應(yīng)該積極地糾正；術(shù)前2～3d進(jìn)行陰道的擦洗，手術(shù)的前夜進(jìn)行清潔灌腸，并在陰道放入米索前列醇片400pg，用以軟化宮頸。手術(shù)前宮頸置16號的導(dǎo)尿管，并且尿管尾端包裹一塊紗布放入陰道[2，4]。

1.2 手術(shù)方式選擇 為了保證宮腔鏡手術(shù)治療的安全性和有效性，適應(yīng)癥手術(shù)方法的選擇非常重要，其選擇應(yīng)該遵循的原則如下：①O型和I型黏膜的肌瘤是手術(shù)最佳的適應(yīng)癥；②Ⅱ型肌瘤應(yīng)視其突向?qū)m腔程度決定其手術(shù)方式，突向?qū)m腔應(yīng)大于50%，在術(shù)中切除時可以通過電切割而刺激宮壁，使得子宮收縮，從而將肌瘤推向?qū)m腔，以保證肌瘤的切除范圍大于70%；③將要切除肌瘤大小應(yīng)該小于5cm，不然切除難度會增大，手術(shù)的時間會延長；④如果是多發(fā)性的子宮肌瘤，其適應(yīng)癥要求以黏膜下的肌瘤為主[1]。

1.3 手術(shù)的麻醉方法 使用腰硬聯(lián)合麻醉法或者靜脈麻醉法[5]。

1.4 手術(shù)方法 患者采取膀胱截石位，用0.5%的碘伏進(jìn)行消毒，取出導(dǎo)尿管后鋪巾。宮口應(yīng)用Hegar擴(kuò)張器擴(kuò)張到11號，膨?qū)m液采用5%的葡萄糖。膨?qū)m的壓力設(shè)定在100mmHg，膨?qū)m液的流速設(shè)定為200～300ml/min。電切的功率設(shè)定為80～lOOW，電凝的功率設(shè)定為40～60w。置入宮腔鏡，依次觀察宮底、兩側(cè)子宮角以及兩側(cè)的輸卵管管口，然后是宮腔的前后壁和側(cè)壁，鏡體后退到宮頸的內(nèi)口處查看宮腔的形態(tài)和對稱性，最后才觀察肌瘤位置、形態(tài)、大小、類型以及其與肌層的相互關(guān)系，按肌瘤各自的類型特點(diǎn)施行不同的切除術(shù)[5]。

方法：①0型：從肌瘤根部進(jìn)行完整的切除，并且切碎，方便取出；如果直徑小于2cm可直接切斷瘤蒂用鉗夾出，并用環(huán)形或者滾球電極進(jìn)行電凝止血；②若為Ⅰ、Ⅱ型肌瘤：應(yīng)于瘤體最為突起部位進(jìn)行，切割時環(huán)宮底至宮頸方向把凸向?qū)m內(nèi)瘤體的部分漸漸切到子宮內(nèi)，手術(shù)中注射縮宮素10～2OU，可以加強(qiáng)子宮的收縮，讓在肌層內(nèi)肌瘤外突至宮腔，從而盡可能一次切除肌層內(nèi)肌瘤。對較大的肌瘤通過一次手術(shù)無法全部切除的患者，切除的范圍應(yīng)達(dá)到97%以上，最后利用電切環(huán)法或者滾球電凝法止血。

切除的組織及時進(jìn)行病理檢查。

1.5 手術(shù)的注意事項 宮頸過松和過緊都不利于手術(shù)進(jìn)行。①如果宮頸過松將導(dǎo)致膨?qū)m液的流失過快，造成膨?qū)m的效果不佳，從而影響到手術(shù)的操作；可夾住宮頸的3點(diǎn)和9點(diǎn)處，使得宮頸口縮緊；②針對宮頸過緊可以在術(shù)前于陰道置入米索前列醇從而軟化宮頸，宮頸應(yīng)該擴(kuò)到6.5號，便于瘤體組織的取出，可以避免在取出瘤體時造成宮頸損傷[1，5]。

術(shù)中采取B超監(jiān)護(hù)能夠清晰地見到宮腔的形態(tài)和肌瘤的情況。對于0型和較小肌瘤，術(shù)中可以不監(jiān)護(hù)；I型和Ⅱ型子宮肌瘤及較大體積的肌瘤，通過B超監(jiān)護(hù)對判斷肌瘤的大小和深度具有良好的導(dǎo)向作用，從而減少或者避免造成子宮穿孔以及其他臟器的損傷[4]。

2 宮腔鏡下子宮肌瘤切除的效果

2.1 術(shù)中情況 采用宮腔鏡進(jìn)行子宮肌瘤切除的手術(shù)時間在8～120min；術(shù)中的出血量在20～150ml，平均（45±15）ml；宮腔長度在8～12cm，平均（9.3±1.6）cm；肌瘤的重量為7～90g，平均重（38.4±12.5）g；膨?qū)m液的用量為390～6100ml，平均為（2700±420）ml。

2.2 術(shù)后效果 通過對五家醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用宮腔鏡下子宮肌瘤切除的成功率分析發(fā)現(xiàn)，其成功率在95%以上。其中0型和Ⅰ的成功率都為100%，Ⅱ型的成功率也在66.7%以上，我院的成功率高達(dá)96.2%。由此表明，宮腔鏡下子宮肌瘤切除手術(shù)的效果是很好的。

2.3 術(shù)后回訪 患者出院后的90天、180天、365進(jìn)行B超或者宮腔鏡的檢查和回訪?；卦L患者月經(jīng)的改善情況、貧血的糾正效果、肌瘤的殘存和復(fù)發(fā)的情況。大多數(shù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，少數(shù)出現(xiàn)肌瘤復(fù)發(fā)的情況，但其他癥狀減輕。對于不孕的患者也有良好的改善，其中一些患者已經(jīng)受孕并且成功分娩。

3 討論

子宮肌瘤在40～50歲婦女中發(fā)病率高達(dá)51.2%～60.0%，傳統(tǒng)治療方法是將子宮切除，從而達(dá)到治療月經(jīng)過多和子宮異常出血的目的。然而對于具有生育要求的患者就只能采用肌瘤剔除的方法來保留子宮，但是術(shù)后常常出現(xiàn)高復(fù)發(fā)率的不良后果。宮腔鏡手術(shù)與子宮切除以及肌瘤剔除術(shù)相比有以下優(yōu)點(diǎn)：能夠保留生育的能力，不會影響卵巢的功能，具有不用開腹、微創(chuàng)傷、手術(shù)快、出血量少的特點(diǎn)[1]，通過對五家醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用宮腔鏡下子宮肌瘤切除的成功率分析發(fā)現(xiàn)，其成功率在95%以上，分別為95.0%，96.2%，96.6%，96.7%，100%[1-4，6]，其中0型和Ⅰ型的成功率都為100%，Ⅱ型的成功率也在66.7%以上。由此證明，宮腔鏡下手術(shù)是目前對子宮肌瘤療效最好的方法，同時子宮沒有切口，減少了剖腹概率。

盡管宮腔鏡的優(yōu)點(diǎn)無可比擬，但是也要認(rèn)識到宮腔鏡手術(shù)不是十全十美。因?yàn)槭中g(shù)視野小，電能傳導(dǎo)難以估量，術(shù)中子宮穿孔的情況時有發(fā)生，發(fā)生的概率為0%～5%，將微創(chuàng)變?yōu)榫迍?chuàng)。同時低鈉血癥、大出血等并發(fā)癥時有發(fā)生，嚴(yán)重危及到患者生命。

手術(shù)質(zhì)量是術(shù)后療效的保證，為了保證宮腔鏡手術(shù)安全進(jìn)行，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意：首先，手術(shù)成功的保障是熟練的操作技巧，因此經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師能夠減少手術(shù)時間，從而減少灌流液吸收。其次，應(yīng)該靈活使用膨?qū)m機(jī)，在切割的過程中，根椐需要調(diào)低膨?qū)m壓力，特別針對Ⅱ型黏膜下的肌瘤，有利于肌瘤壁間部分突出到宮腔從而利于電切環(huán)接觸瘤體，并且每次切除的組織量多，能夠縮短手術(shù)的時間。

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