慢性傷口護(hù)理新進(jìn)展

肖燕 季玉賢

【摘 要】對(duì)慢性傷口新型護(hù)理模式進(jìn)行研究，針對(duì)不同的傷口情況使用理想傷口敷料，同時(shí)更正以前傷口護(hù)理的誤區(qū)，有效降低患者醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的痛苦，使慢性傷口早期愈合，具有很好的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】慢性傷口；護(hù)理；早期愈合

傷口護(hù)理是一項(xiàng)復(fù)雜、系統(tǒng)的工作，必須全面考慮患者的全身情況、傷口狀況等，傷口根據(jù)愈合時(shí)間可分為急性傷口和慢性傷口，慢性傷口是指任何傷口未依預(yù)期時(shí)間愈合，或停留在某一個(gè)愈合過(guò)程超過(guò)8周以上。慢性傷口的護(hù)理是不容忽視的，有些傷口長(zhǎng)年不愈，給患者帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。隨著對(duì)傷口病理生理研究的深入，傷口愈合理論發(fā)生了變化，由原來(lái)的干燥消毒的傷口-痂皮下愈合轉(zhuǎn)變?yōu)闈駶?rùn)清潔的傷口-無(wú)痂皮愈合。隨之傷口護(hù)理技術(shù)也發(fā)生了變化，傷口護(hù)理的過(guò)程已不僅僅是簡(jiǎn)單的傷口消毒和更換敷料?，F(xiàn)將我院2012年至今慢性傷口護(hù)理狀況匯報(bào)如下：

1 傷口評(píng)估

傷口評(píng)估是慢性傷口護(hù)理的重要部分，只有進(jìn)行全面、細(xì)致、準(zhǔn)確的評(píng)估，才能制定有效的慢性傷口護(hù)理措施，使傷口早期愈合。傷口的評(píng)估應(yīng)貫穿于慢性傷口護(hù)理的始終。

1.1 全身評(píng)估

評(píng)估病人的全身情況，包括有無(wú)心肺病變、營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能、年齡因素、藥物和凝血機(jī)能。從皮膚、指甲、鞏膜、舌苔的表現(xiàn)了解患者營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)和健康教育，告知營(yíng)養(yǎng)不良可以延緩傷口愈合的時(shí)間。

1.2 局部評(píng)估

包括傷口感染、傷口異物、無(wú)效腔、滲液情況、傷口周邊及皮膚腫脹、局部血液循環(huán)情況。具體方法如下：

1.2.1 評(píng)估用具 備好換藥包、米尺、照相機(jī)、無(wú)菌手套、疼痛評(píng)估尺。通過(guò)以上用具在傷口周圍做標(biāo)記，拍攝了解傷口愈合情況，并且觀察傷口有無(wú)滲出，才能詳細(xì)記錄傷口愈合的各個(gè)階段，正確地處理傷口。

1.2.2 傷口的位置 傷口位置與解剖位置聯(lián)系緊密，不同位置應(yīng)進(jìn)行不同的護(hù)理，首先考慮對(duì)機(jī)體功能恢復(fù)有無(wú)影響，傷口敷料能否很好固定，是否容易污染等，如骶尾部、手足的傷口。

1.2.3 傷口外觀 傷口床的顏色、大小、深度、范圍，有無(wú)腫脹、結(jié)痂、干燥，有無(wú)受到外力的影響。傷口顏色有黑、黃、紅、綠色，綠色傷口由于感染霉菌生長(zhǎng)表現(xiàn)為綠色。紅色傷口外觀紅色且傷口有健康的肉芽組織，邊緣整齊，是最佳皮膚狀況。黃色傷口表現(xiàn)有黃色脂肪、白色或灰色的肌腱，傷口有滲出感染，基底部發(fā)黃。黑色傷口表示傷口缺乏血供，有壞死組織，表面干燥有皮革樣堅(jiān)硬的結(jié)痂，而黑色創(chuàng)面的愈合過(guò)程是從黑色到黃色再到紅色的變化過(guò)程。

1.2.4 傷口周圍皮膚 包括周圍皮膚的顏色、彈性、水腫、侵潤(rùn)、皮炎、糜爛等以及皮膚是否完整。

1.2.5 傷口的滲液 觀察傷口滲液的顏色、性狀及量。滲出液的狀態(tài)，干燥狀態(tài)為創(chuàng)面無(wú)滲出，紗布干燥；濕潤(rùn)狀態(tài)為敷料更換時(shí)可見(jiàn)少量滲液，第一層敷料有微量浸漬（滲液處理的目標(biāo)）；潮濕狀態(tài)為第一層敷料浸漬明顯，但沒(méi)有殘留物；濕透狀態(tài)為第一層敷料濕透，有殘留物出現(xiàn)，周圍皮膚可能有浸漬；滲漏狀態(tài)為全層敷料已濕透，溢出至外。

1.2.6 疼痛 疼痛評(píng)估方法采用數(shù)字疼痛分級(jí)法：0為無(wú)痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。應(yīng)排除創(chuàng)傷、異物、血管等原因引起的疼痛。通過(guò)觀察和使用疼痛評(píng)估工具，客觀、準(zhǔn)確地評(píng)估患者疼痛，以便采取有效的護(hù)理措施，評(píng)估不僅可以識(shí)別疼痛存在，還有助于疼痛治療效果的評(píng)價(jià)。

1.2.7 氣味 傷口異味是傷口感染的第一指標(biāo)，但應(yīng)該區(qū)分密閉性敷料或糞便污染造成的異味。

1.2.8 瘺管、竇道 利用探針探及腔間隙及位置，對(duì)有漏出液的情況要防止液體刺激引發(fā)皮膚的糜爛和潰瘍。

2 傷口測(cè)量方法

2.1 測(cè)量傷口長(zhǎng)度和寬度的方法

規(guī)則傷口的正確測(cè)量法：不管傷口在身體的任何部位，傷口的長(zhǎng)度總是與身體的長(zhǎng)軸平行，也就是一定將患者的頭到足部定為長(zhǎng)軸。寬度與長(zhǎng)軸垂直。不規(guī)則傷口測(cè)量的正確方法：不規(guī)則傷口應(yīng)根據(jù)傷口特殊情況分別測(cè)得不同的長(zhǎng)、寬徑，或根據(jù)傷口的特點(diǎn)測(cè)1條長(zhǎng)徑、幾條寬徑或者測(cè)出1條寬徑、幾條長(zhǎng)徑，分別記錄。

2.2 深度測(cè)量

正確的測(cè)量方法是以用棉簽探及的傷口最深部為底部，垂直于皮膚表面的距離為傷口的深度。用時(shí)鐘的位置表示傷口潛行深度，患者的頭端為0點(diǎn)，足端為6點(diǎn)，將棉簽探入竇道或潛行的腔洞內(nèi)看在幾點(diǎn)的位置，進(jìn)行記錄。

2.3 相機(jī)拍攝

拍攝傷口愈合的過(guò)程，缺點(diǎn)是不能正確記錄傷口深度和顏色。

2.4 傷口分泌物的采集

用生理鹽水沖洗傷口，然后用沾有藻酸鈣的拭子涂抹傷口的邊緣和基底，應(yīng)用10點(diǎn)取材法沿?cái)?shù)字走之字形涂取材，另外焦痂不應(yīng)用作細(xì)菌培養(yǎng)。

3 新的護(hù)理對(duì)策

3.1 營(yíng)養(yǎng)的供給

根據(jù)傷口愈合的不同階段供給營(yíng)養(yǎng)。

3.1.1 能量的供給 創(chuàng)傷后機(jī)體能量消耗提高，而蛋白質(zhì)是創(chuàng)面修復(fù)所需的主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，蛋白質(zhì)缺乏可減慢新血管的形成，導(dǎo)致感染的高危狀態(tài)，使創(chuàng)面不易愈合。脂肪是構(gòu)成細(xì)胞的基本成分，嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)需要利用儲(chǔ)存的脂肪供給能量，脂肪的恢復(fù)較蛋白質(zhì)晚。糖類是人類最主要能量來(lái)源。而白細(xì)胞在傷口愈合遲滯期是傷口纖維組織形成的前提條件。

3.1.2 維生素的供給 維生素A在傷口愈合中起著積極作用，提高炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)膠原酶活性，有助于膠原合成、上皮再生和血管再生，改善手術(shù)創(chuàng)傷造成的免疫功能抑制，增加傷口和吻合口愈合的張力。過(guò)量的維生素A可使溶酶體膜不穩(wěn)定，增加炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重性。維生素C利于巨噬細(xì)胞吞噬和游走，提高傷口強(qiáng)度。

維生素E用于修正瘢痕形成，維生素B族缺乏可影響傷口的修復(fù)。

3.1.3 微量元素的補(bǔ)充 與傷口愈合有關(guān)的元素是鋅、銅、鐵等，其中鋅的生理功能最多，極易與血漿中的低分子化合物結(jié)合，由腎排出，易于丟失。鐵、銅與創(chuàng)傷出血、血紅蛋白分解，組織滲出有關(guān)。因此創(chuàng)傷后補(bǔ)充微量元素對(duì)傷口的愈合起積極作用。

3.2 心理護(hù)理

心理問(wèn)題影響人體免疫系統(tǒng)的功能，從而影響對(duì)機(jī)體組織的修復(fù)，影響傷口愈合。心理護(hù)理越早，干預(yù)效果就越好。護(hù)士應(yīng)消除患者緊張、焦慮心理，消除其不安及擔(dān)憂，達(dá)到促進(jìn)傷口愈合的護(hù)理目標(biāo)。心理支持、尊重患者的人格，相信患者的感覺(jué)，傾聽(tīng)患者的主訴是有效護(hù)理措施之一，同時(shí)要與患者及家屬建立一種信任關(guān)系，為患者提供有關(guān)傷口、護(hù)理及其預(yù)后的信息，告知患者家屬，取得其信任，樹(shù)立患者的治療信心。

3.3 新型敷料在傷口處理中應(yīng)用

傳統(tǒng)輔料是使用紗布進(jìn)行敷貼，具有敷料與創(chuàng)面粘連在更換時(shí)引起再次機(jī)械性損傷，造成出血、疼痛、碎屑?xì)埩粞泳彄Q藥時(shí)間的缺點(diǎn)。而新型敷料的使用對(duì)傷口愈合起到積極的推動(dòng)作用。新型敷料有透明膜敷料、水凝膠敷料、水膠體敷料、藻酸鹽敷料、銀離子敷料。

根據(jù)傷口評(píng)估的顏色使用相應(yīng)敷料：①黑色、黃色期，傷口表面有硬痂覆蓋，以清除壞死組織，預(yù)防感染為目標(biāo)。用水凝膠自溶清創(chuàng)，外敷透明膜敷料，使創(chuàng)面保持濕性環(huán)境，促進(jìn)壞死組織脫落，利于自溶清創(chuàng)。②黃色、紅色混合期，硬痂脫落，無(wú)骨骼外露，傷口有滲出并有紅色肉芽，以清除壞死組織兼保護(hù)肉芽為主，用藻酸鹽敷料外敷水膠體敷料。水膠體敷料剛開(kāi)始使用時(shí)為黃色，吸收滲液后變?yōu)榈S色，但此時(shí)仍未達(dá)到飽和狀態(tài)，當(dāng)其顏色變?yōu)槟贪咨彝该鲿r(shí)，說(shuō)明敷料已吸收飽和，則需更換[1]。③紅色期，傷口肉芽生長(zhǎng)表皮移行，用水膠體敷料治療。④綠色傷口，創(chuàng)面有霉菌感染，處理方法根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的消毒溶液，如有異物使用0.9%生理鹽水清洗傷口。用銀離子敷料快速穩(wěn)定的釋放銀離子，有效地控制感染。

傷口愈合是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，受很多因素的影響，包括全身性因素、局部性因素以及醫(yī)護(hù)人員本身操作的因素等，?？谱o(hù)士在慢性傷口護(hù)理工作中起重要作用。我院2010年在護(hù)理部的支持下成立了慢性傷口造口?？谱o(hù)理小組，由經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)臨床護(hù)理工作者承擔(dān)。專科護(hù)士是在某臨床領(lǐng)域具有廣博的經(jīng)驗(yàn)，具有先進(jìn)的專業(yè)知識(shí)和高超的臨床能力，能向病人提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)的護(hù)士[2]。?？谱o(hù)士通過(guò)新的技術(shù)方法及新型敷料對(duì)傷口進(jìn)行臨床處理，在實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，熟練進(jìn)行各項(xiàng)操作，可提高傷口治愈率，使患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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