闌尾炎性包塊的早期手術(shù)診治體會

張險(xiǎn)峰

【中圖分類號】R656.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)06-0099-01

闌尾炎性包塊的經(jīng)典觀點(diǎn)主張非手術(shù)治療2～3個月后再擇期手術(shù)。但其存在炎癥消散時間長、易復(fù)發(fā)、需再次手術(shù)等情況。但主要認(rèn)為是由于闌尾急性炎癥反應(yīng)后闌尾周圍出現(xiàn)膿腫和炎性包塊，多由細(xì)菌感染。闌尾炎性包塊粘連型、膿腫型和腫塊型。一般臨床診斷較為容易，患者多有轉(zhuǎn)移的疼痛，且腹痛是最常見的最早癥狀、胃腸道癥狀、乏力、發(fā)熱，且病程在48h以上者，經(jīng)查體可觸及右下腹包塊。早期診斷和治療，是闌尾炎性包塊治愈的關(guān)鍵。本院為加強(qiáng)臨床診治手段，對30例闌尾炎包塊患者的資料進(jìn)行了分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告并分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組30例患者，其中男20例，女l0例；年齡14 - 65歲，平均39.5歲；發(fā)病時程3-7d，平均4.5d。術(shù)前明確確診為闌尾炎性包塊30例，在手術(shù)室麻醉后捫及包塊4例，彌漫性腹膜炎2例。

1.2臨床表現(xiàn)：發(fā)熱26例，體溫37. 3-38.7℃；4例入院時腹痛消失，其余患者出現(xiàn)右下腹痛、惡心、嘔吐、乏力、發(fā)熱、腹膜刺激征和白細(xì)胞升高等癥狀。

1.3醫(yī)技檢查：由于闌尾充血、水腫、滲出，通過B超檢查闌尾呈低回聲管狀結(jié)構(gòu)，邊界清楚，直徑3-lOcm，壓之形態(tài)不變，較僵硬；其余患者為邊界不規(guī)整的混合性包塊，直徑2.5 -8.5cm。直腸指診的輔助檢查尤為重要，當(dāng)闌尾急性闌尾炎右下腹存在明顯的壓痛點(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)即McBurney點(diǎn)）。此外，X線檢查、CT檢查、診斷性腹腔穿刺、腹腔鏡檢查都可以作為輔助檢查。

1.4術(shù)中所見及治療經(jīng)過：本組30例患者，均采用硬膜外麻醉，鎮(zhèn)痛完善，肌肉松弛。在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)行斜行切口（McBurney切口），首先在腹膜處切開一小口，切口5-6cm，吸盡腹腔積液和積膿，切開腹膜用血管鉗提起腹壁并外翻固定，從而覆蓋保護(hù)切口。一般沿盲腸結(jié)腸尋找闌尾，先剪斷及縫扎闌尾系膜，操作要確切，防止闌尾系膜斷端滑脫、出血。闌尾位置較深或因粘連在腹后壁提出困難時，可采用逆行切除法，即先切斷闌尾根部，然后再逐次向下分離及切斷與縫扎闌尾系膜。切斷闌尾前，先在盲腸壁上圍繞闌尾根部周圍約lcm處用4號腸線做漿肌層荷包縫合，然后用7號腸線結(jié)扎闌尾根部，注意殘端不宜留得過長，切斷闌尾，斷端用碘酊酒精消毒，將闌尾鮑端包埋，再將附近脂肪組織縫合。在包塊周圍用大紗布保護(hù)腹腔組織；用手指輕輕鈍性分離包塊，切除已經(jīng)粘連呈團(tuán)塊壞死的網(wǎng)膜，進(jìn)而顯露回盲部，將闌尾切除。闌尾穿孔部位一般在中部和頭部，所以闌尾根部大多可分離。對根部沒有壞死、盲腸水腫輕的患者，在距離盲腸0.4cm處的闌尾根部輕輕鉗夾后在壓跡處，用7號腸線結(jié)扎1次，在距盲腸0.3 -0.4cm處用小圓針4號絲線荷包縫合，在7號腸線結(jié)扎闌尾根部，切斷闌尾，闌尾殘端用蘸石碳酸、75%乙醇和生理鹽水的棉球依次涂擦，然后進(jìn)行荷包縫合，將闌尾殘端包埋。部分僅剩少許殘端，包埋困難，可在闌尾根部作雙“U”字縫合，縫線打結(jié)，留1尾線再將闌尾系膜或盲腸腸脂垂或網(wǎng)膜覆蓋闌尾殘端打結(jié)。手術(shù)切除闌尾后，徹底切除已經(jīng)壞死的大網(wǎng)膜和周圍的壞死組織，止血，吸凈膿液，徹底沖洗干凈，解除粘連，用紗布試凈，可根據(jù)患者的具體情況旋轉(zhuǎn)引流管，手術(shù)后給予抗生素治療。早期炎癥，2-3個月后擇期手術(shù)。在手術(shù)中有一定的風(fēng)險(xiǎn)存在，為了降低手術(shù)并發(fā)癥，需要注意以下幾點(diǎn)：①提高手術(shù)技巧。切口可選擇在腹直肌旁進(jìn)行，術(shù)中盡量充分暴露視野，手術(shù)中的操作應(yīng)仔細(xì)、輕柔，切忽暴力，闌尾膿腫與周圍的腸管、網(wǎng)膜等用手指作鈍性分離，避免損傷周圍臟器。②手術(shù)中應(yīng)切除炎癥反應(yīng)比較嚴(yán)重的網(wǎng)膜組織，清除壞死組織，減少術(shù)后腸粘連的幾率。③在闌尾基部采用雙“U”字形縫扎比單純結(jié)扎更穩(wěn)固。④對于手術(shù)后是否用液體沖洗這一問題，依據(jù)實(shí)驗(yàn)本人認(rèn)為如果膿液比較局限，洗凈后可以不再沖洗，避免造成擴(kuò)散。

參考文獻(xiàn)

［1］劉安重，史陳讓，張兆林等，闌尾周圍膿腫的手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方法對療效和預(yù)后的影響（附138例臨床分析）［J］。中華醫(yī)學(xué)雜志，2007.25（6）：329