剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠診治方法探討

王元佳

【摘要】目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的臨床特征、診斷和治療方法。 方法 回顧分析18例剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠病例的臨床表現(xiàn)、檢查和治療方法。 結(jié)果 18例妊娠均經(jīng)B超確診， 94.4 %(17/18)經(jīng)甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮加清宮術(shù)保守治療成功，1例因誤診為不全流產(chǎn)，行清宮術(shù)，術(shù)中大出血行子宮切除術(shù)。 結(jié)論 剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠時(shí)，孕早期應(yīng)常規(guī)行陰道超聲檢查，有助于明確診斷;甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮加清宮術(shù)是治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的主要方法，可有效避免子宮切除。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù); 瘢痕妊娠; 診斷; 治療

【Abstract】Objective To describe the clinical characteristics, diagnosis, the method of treatment of cesarean scar pregnancy (CSP). Methods Retrospective analysis of 18 cases of CSP. Clinical presentations, ultrasound examinations, and treatment methods were analyzed. Results All 18 cases of CSP were diagnosed by B ultrasound, of which 1 case (5.6 %) misdiagnosed as incomplete abortion. Hemorrhage occurred during dilatation and curettage, and hysterectomy was then performed. All other 17 cases (94.4 %) were treated with dilatation and curettage, along with methotrexat and mifepristone. Conclusion For pregnancies after cesarean section, transvaginal ultrasonography should be routinely performed. Color Doppler helps confirm the diagnosis. Curettage with methotrexate and mifepristone are effective in reducing the risk of hysterectomy.

【key words 】Cesarean section; Scar pregnancy; Methotrexat and mifepristone

【中圖分類號(hào)】R738 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)06-0002-01

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)是指孕卵、絨毛或胚胎著床于子宮既往剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種極罕見的異位妊娠，事實(shí)上是一種特殊的子宮肌層妊娠［1］，是一種剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近幾年隨著剖宮產(chǎn)率的增高，此病發(fā)生率有明顯升高趨勢。本文回顧性分析18例CSP病例，以期進(jìn)一步加強(qiáng)婦產(chǎn)科醫(yī)師和計(jì)劃生育技術(shù)人員對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)和重視，提高對(duì)CSP的診斷和治療水平。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

本站2000年1月～2009年12月診治CSP18例。患者年齡21～40歲，平均(30.2±0.4)歲。孕次2～8次。均有剖宮產(chǎn)史，其中5例為2次剖宮產(chǎn)史，13例為1次剖宮產(chǎn)史;手術(shù)方式均為子宮下段剖宮產(chǎn);此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間6個(gè)月～15年，平均(3.8±2.5)年。14例有人工流產(chǎn)史，最多人工流產(chǎn)7次。

二、方法

1.診斷依據(jù)：有剖宮產(chǎn)史;停經(jīng)后有或無陰道不規(guī)則出血;婦科檢查宮頸形態(tài)及長度正常，子宮峽部膨大;絨毛膜促性腺激素(β睭CG)值2 230.1～5 617.2 IU/L;超聲顯像檢查(揚(yáng)州中惠集團(tuán)公司生產(chǎn)，神目YD830型移動(dòng)式凸陣掃描儀，深圳市開立科技有限公司生產(chǎn)，開立SSI2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5MHZ，脈沖頻率為45kHz)子宮正常增大或略增大;峽部增寬子宮腔內(nèi)未見孕囊，內(nèi)膜線大多清楚;子宮峽部前壁肌層大多可見到有回聲的孕囊，無或有胎芽、胎心;峽部前壁肌層與子宮體肌層連續(xù)性中斷，被孕囊或不均質(zhì)包塊占據(jù)。

2.治療方法：(1)藥物治療。①甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合米非司酮治療。第1、3、5天肌內(nèi)注射1 mg/kg,第2、4、6天肌內(nèi)注射四氫葉酸0.1 mg/kg)聯(lián)合米非司酮(50 mg口服，每12 h 1次,連服3 d);②單純MTX治療。包塊局部注射MTX 50 mg。(2)手術(shù)治療。①負(fù)壓吸宮術(shù)或清宮術(shù)。單純MTX治療后，在血β瞙CG明顯下降、超聲檢查妊娠組織內(nèi)血流信號(hào)減少時(shí)，于腹部B超監(jiān)視下行清宮術(shù)。②子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。采用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮藥物治療過程中出血較多，出血量為2 000 ml,碘伏紗布陰道填塞后轉(zhuǎn)院行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，再行清宮術(shù)成功。

結(jié) 果

一、臨床表現(xiàn)

入院時(shí)臨床表現(xiàn)，94.4 %(17/18)的患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間為32～80 d，平均(47.6±2.3) d，1例無停經(jīng)史;18例患者均有不規(guī)則陰道流血，22.2 %(4/18)的患者因陰道大量出血有面色蒼白、脈搏加快、血壓下降等休克表現(xiàn)，其它14例一般情況尚可;停經(jīng)后無腹痛性陰道出血占72.2 %(13/18);27.8 %(5/18)有輕微腹痛。

二、輔助檢查

1.婦科檢查：婦科檢查見27.8 %(5/18)的患者宮頸外口有血塊堵塞;66.7 %(12/18)宮頸紫蘭著色;33.3 %(6/18)雙合診子宮有不同程度的增大，感子宮下段飽滿者;雙附件均未觸及異常包塊。

2.β睭CG值：血β睭CG值陽性占94.4 %(17/18)，其中血β睭CG值在2 230.1～5 617.2 IU/L之間占70.6 %(12/17)，<2 230.1 IU/L占23.5 %(4/17)，≥5 617.2 IU/L占5.9 %(1/17)，誤診1例未做血β睭CG,尿早早孕測試強(qiáng)陽性。

3.超聲顯像檢查：超聲顯像檢查18例均無宮腔內(nèi)占位， 17經(jīng)陰道超聲或彩超確診，其中22.2 %(4/18)子宮峽部前壁肌層可見到孕囊和胎心搏動(dòng)， 72.2 %(13/18)子宮峽部前壁肌層連續(xù)性中斷，被不均質(zhì)包塊占據(jù)，包塊周圍有豐富/少量血流信號(hào)(彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋養(yǎng)層周邊探及明顯環(huán)狀血流信號(hào))。脈沖多普勒顯示高速(峰值流速>20 cm/秒)低阻(搏動(dòng)指數(shù)<1)。1例腹部B超提示，子宮增大,宮內(nèi)回聲不均,有液暗區(qū),大小為12 cm×6 cm ，宮頸管內(nèi)低強(qiáng)回聲不均質(zhì)光團(tuán)，大小為7 cm×6 cm，未發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段近切口處有異常，而誤診為不全流產(chǎn)。

三、治療

1例因誤診為不全流產(chǎn)，行清宮術(shù)，術(shù)中大出血，致失血性休克，經(jīng)宮縮藥(縮宮素20 IU宮頸注射，同時(shí)靜脈也快速推注10 IU)、按摩子宮、前后穹窿填塞紗布?jí)K壓迫子宮下段止血無效，急行子宮全切術(shù)，余17例經(jīng)保守治療成功。

17例中13例采用MTX聯(lián)合米非司酮治療， 10例治療成功，2例在上述藥物治療過程中發(fā)生大出血，出血量分別600 ml和1000 ml, 經(jīng)補(bǔ)充血容量、止血治療后好轉(zhuǎn)，均在2周內(nèi)出血停止。1例由于上述藥物治療過程中出現(xiàn)大出血，出血量為2 000 ml，碘伏沙布陰道填塞后轉(zhuǎn)院行子宮動(dòng)脈栓塞，再行清宮術(shù)，治療成功，離站后隨診β瞙CG均降至正常。4例單純MTX治療均在血β瞙CG明顯下降、超聲檢查妊娠組織內(nèi)血流信號(hào)減少時(shí)，于腹部B超監(jiān)視下行清宮術(shù)，術(shù)中出血多，均未超過1 000 ml，采用碘伏沙布陰道填塞，離站后隨診β瞙CG均降至正常。

討 論

CSP為極罕見的異位妊娠，文獻(xiàn)報(bào)到發(fā)生率約為1/1 800～1/2 216，占所有異位妊娠的6.1 %［2］，其危險(xiǎn)性極大，常因誤診行清宮術(shù)中發(fā)生致命性的大出血，甚至需切除子宮。近幾年隨著剖宮產(chǎn)率的升高和陰道超聲的廣泛應(yīng)用，婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)和診斷水平不斷提高，CSP病例的報(bào)道逐年增多，其嚴(yán)重并發(fā)癥越來越受到婦產(chǎn)科醫(yī)生和計(jì)劃生育技術(shù)人員的重視。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

CSP的發(fā)生可能與下列因素有關(guān):(1)胚胎發(fā)育延遲或游走誤入“歧途”。(2)子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞，以及瘢痕愈合缺陷致使絨毛植入瘢痕。(3)子宮瘢痕處可能存在裂隙，嚴(yán)重者B超下明顯可見，即使微小者，孕卵也可進(jìn)入裂隙并種植于瘢痕處。(4)多次刮宮可損傷子宮內(nèi)膜，引起炎癥或萎縮性病變，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜蛻膜血管發(fā)生缺陷或因受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩導(dǎo)致受精卵著床時(shí)間延遲而著床于子宮下段。本組77.8 %(14/18)有人工流產(chǎn)史，最多刮宮7次，間接支持了這一推測。(5)由于體外受精∕胚胎移植(IVF/ET)技術(shù)的應(yīng)用，多個(gè)胚胎移植增加了CSP發(fā)生機(jī)會(huì)［3］ 。

二、診斷及鑒別診斷

由于對(duì)CSP認(rèn)識(shí)不足，常被誤診為不全流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠，誤診率高達(dá)20 %左右［4］，由于診斷的延誤可能導(dǎo)致致命性大出血或子宮破裂，因此，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷尤為重要。本文1例誤診為不全流產(chǎn)而行清宮，致大出血休克急行子宮全切。CSP診斷常需通過病史、臨床表現(xiàn)及血β睭CG及超聲顯像檢查等確定。患者有剖宮產(chǎn)史，臨床表現(xiàn)主要以停經(jīng)和無痛性陰道流血為癥狀，尿妊娠試驗(yàn)陽性;陰道超聲可發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段近切口處的妊娠囊或混合性包塊，以及觀察該處的子宮肌層厚度，是診斷CSP的主要依據(jù)。1997年Godin等［5］對(duì)CSP提出如下診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)無宮腔妊娠證據(jù);(2)無宮頸管妊娠證據(jù);(3)妊娠囊生長在子宮下段前壁;(4)妊娠囊與膀胱間子宮肌層有缺陷。CSP主要與子宮峽部妊娠、宮頸妊娠、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)以及滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等進(jìn)行鑒別。

三、治療

目前CSP主要治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療主要使用MTX、5卜尿嘧啶(5睩u)、米非司酮。MTX用法有全身和局部兩種，有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)血β睭CG<5 000 IU/L時(shí)采用肌肉注射，當(dāng)血β睭CG>5 000 IU/L時(shí)，MTX全身與局部聯(lián)合治療更為有效，而且也是安全的［4］。本研究認(rèn)為，先用米非司酮、MTX破壞活的胚胎組織，使血β睭CG下降，彩色超聲檢查團(tuán)塊周圍無血流或血流明顯減少時(shí)，則在B超監(jiān)視下行清宮術(shù)。若清宮過程中出血仍較多，不必急于一次清宮完全，可以給予促宮縮、陰道填塞紗條止血，待血β睭CG進(jìn)一步下降后，再在B超監(jiān)視下行清宮。本文有1例清宮術(shù)中出血仍較多，紗布填塞陰道止血急行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后再次清宮，隨訪至血β睭CG正常。MTX的劑量本文按體重計(jì)算1 mg/kg，也可以按體表面積計(jì)算(50 mg/m2),單次或多次使用或固定使用劑量如1次注射70～150 mg,給藥方式為經(jīng)肌肉、靜脈或孕囊、包括局部注射，局部應(yīng)用劑量較小，5～50 mg不等［6］，療效有待進(jìn)一步觀察。

保守性手術(shù)包括負(fù)壓吸宮或刮宮和子宮峽部切開取囊及縫合術(shù)及子宮動(dòng)脈栓塞。對(duì)CSP吸宮/刮宮手術(shù)常導(dǎo)致嚴(yán)重的、難以控制的子宮出血，本文有1例因誤診刮宮過程中致大出血休克急行子宮全切術(shù)，故有剖宮產(chǎn)婦女再次妊娠就診時(shí)，應(yīng)常規(guī)行陰道超聲檢查，必要時(shí)行彩色多普勒血流量像進(jìn)行確診，盲目刮宮不可取，應(yīng)視患者病情決定。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)有效、安全，它是經(jīng)股動(dòng)脈插管向子宮動(dòng)脈注入栓塞劑，能促使胚胎停止發(fā)育，并迅速、有效止血，既是緊急出血治療方法，又可用于預(yù)防出血［7］，動(dòng)脈栓塞后需盡早行刮宮手術(shù)，有利于縮短病變吸收時(shí)間，防止血運(yùn)再通后的出血。如B超提示孕囊侵入較深或幾乎穿透瘢痕全層，甚至峽部肌層變薄明顯凸出漿膜下，可在腹腔鏡下或開腹行峽部切開取囊及縫合術(shù)。

采用聯(lián)合用藥和多途徑治療方法，可提高療效，同時(shí)在治療中應(yīng)隨訪孕囊及其周圍血流信號(hào)的變化，定期測定血β睭CG水平，血β睭CG下降不滿意或血流信號(hào)仍豐富，提示患者對(duì)治療反應(yīng)差，應(yīng)增加藥物治療次數(shù)或劑量或改變治療方法。

四、隨訪及預(yù)防

對(duì)血β睭CG的測定和隨訪以及彩超血流信號(hào)觀察，對(duì)治療方案的選擇和調(diào)整有重大指導(dǎo)意義。藥物治療期間或治療后陰道不出血或出血量很少，也應(yīng)密切觀察血β睭CG，即使血β睭CG明顯降低，甚至接近正常，只要種植部位包塊未消失并存在血流信號(hào)，仍有大出血的危險(xiǎn)，因此對(duì)患者應(yīng)隨訪至血β睭CG正常及包塊消失。

嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，術(shù)后合理應(yīng)用抗生素促使子宮切口愈合良好。重視產(chǎn)后避孕指導(dǎo)，加強(qiáng)避孕措施、避免多次人工流產(chǎn)，人工流產(chǎn)時(shí)避免過度刮宮，對(duì)降低CSP的發(fā)生具有重大意義。

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