公務(wù)員醫(yī)療保障資源供給研究綜述

李全利

摘 要：公務(wù)員作為國(guó)家建設(shè)和社會(huì)發(fā)展的主要群體，其保障機(jī)制的建立和完善對(duì)公務(wù)員個(gè)人和國(guó)家都有著特殊的意義。我國(guó)當(dāng)前的公務(wù)員醫(yī)療保障是以國(guó)家為責(zé)任主要主體向其提供的用于保障其身心健康的制度。隨著公務(wù)員保障機(jī)制向保險(xiǎn)機(jī)制的轉(zhuǎn)變以及公費(fèi)醫(yī)療改革的深入，我國(guó)公務(wù)員的醫(yī)療保障資源供給逐漸成為制約公務(wù)員醫(yī)療保障制度改革的主要障礙。以多元化的理論視角為切入點(diǎn)，從公務(wù)員醫(yī)療保障資源供給的理論支撐、醫(yī)療資源供給的實(shí)踐研究以及研究視角三方面進(jìn)行綜述，在此基礎(chǔ)上找出可供借鑒的地方并發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和不足。

關(guān)鍵詞：多元化；公務(wù)員；醫(yī)療保障；資源供給

中圖分類號(hào)：C916 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2014）19-0088-02

縱觀各國(guó)公務(wù)員醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程不難發(fā)現(xiàn)，各國(guó)公務(wù)員醫(yī)療保障的資源供給在不同時(shí)期呈現(xiàn)出供給主體、供給水平、供給形式，以及資源利用效率等多方面的差異。單從多元化的供給主體來(lái)看，不同國(guó)家的公務(wù)員醫(yī)療保障資源供給呈現(xiàn)出不同的特點(diǎn)，各供給主體如國(guó)家、公務(wù)員個(gè)人、所屬單位，以及各自所生活的家庭社區(qū)等都發(fā)揮著不同的職能，其角色定位也不盡相同。在公務(wù)員醫(yī)療保障資源供應(yīng)中為什么要進(jìn)行多元化供給，各位專家學(xué)者在提供理論支持、研究方法，以及研究視角中各有不同的觀點(diǎn)和意見(jiàn)。

一、側(cè)重理論支撐的研究

羅斯（Rose）于1986年提出福利多元組合理論，他認(rèn)為社會(huì)中的福利來(lái)源于三個(gè)部門(mén)：家庭、市場(chǎng)和國(guó)家。作為福利的提供方，這三者中的任何一方對(duì)于其他兩方都有所貢獻(xiàn)，將三方提供的福利整合，就構(gòu)成了社會(huì)的福利整體?，F(xiàn)代社會(huì)中，福利的總量等于家庭中生產(chǎn)的福利加上通過(guò)市場(chǎng)交易而獲得的福利，再加上國(guó)家提供的福利[1]。羅斯的福利多元組合理論著重強(qiáng)調(diào)國(guó)家以外的其他社會(huì)部門(mén)在福利領(lǐng)域的作用，對(duì)解決福利國(guó)家出現(xiàn)的危機(jī)提供了理論參考。從起源來(lái)看，我國(guó)公務(wù)員醫(yī)療保障自建立之日起就是實(shí)行由國(guó)家對(duì)公務(wù)員的醫(yī)療費(fèi)用予以全部買(mǎi)單（公費(fèi)醫(yī)療）?？梢?jiàn)國(guó)家在過(guò)去就是扮演著主要的也是唯一的資源供給主體，所以說(shuō)如果長(zhǎng)期這樣下去也可能會(huì)出現(xiàn)財(cái)政危機(jī)。羅斯關(guān)于福利多元組合的理論因?yàn)閺?qiáng)調(diào)國(guó)家以外其他社會(huì)部門(mén)在福利方面的作用而受到重視。

伊瓦思（Evers，1988）借鑒了羅斯的多元福利組合理論并將羅斯的福利多元組合觀點(diǎn)演繹為家庭、（市場(chǎng)）經(jīng)濟(jì)和國(guó)家共同組成福利整體，并稱之為福利三角。伊瓦思認(rèn)為，福利三角的研究分析框架應(yīng)該放在文化、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和政治的背景中；他將福利三角中的三方具體化為對(duì)應(yīng)的組織、價(jià)值和社會(huì)成員關(guān)系。這不僅為福利多元化的研究提供了理論依據(jù)，而且他注重三者在組織、價(jià)值和社會(huì)成員關(guān)系中的研究，這又為后人在多元福利研究中提供了新的研究視角。

在此基礎(chǔ)上，約翰遜（Johnson，1999）在羅斯的福利多元部門(mén)組合中加進(jìn)了志愿機(jī)構(gòu)，豐富了福利多元組合理論的內(nèi)容。約翰遜將提供社會(huì)福利的部門(mén)分為四個(gè)部分：一是國(guó)家部門(mén)提供的直接和間接福利；二是商業(yè)部門(mén)（commercial sector）提供的職工福利，向市場(chǎng)提供有營(yíng)利性質(zhì)的福利；三是志愿部門(mén)（voluntary sector），如自助、互助組織、非營(yíng)利機(jī)構(gòu)、壓力團(tuán)體、小區(qū)組織等提供的福利；四是非正規(guī)部門(mén)（informal sector），如親屬、朋友、鄰里提供的福利。這在一定程度上更進(jìn)一步豐富了福利資源的供給主體[2]。約翰遜認(rèn)為，社會(huì)福利多元部門(mén)中國(guó)家的作用是有限的，他批評(píng)了福利國(guó)家過(guò)分慷慨的福利提供。

隨著20世紀(jì)90年代歐洲福利多元化改革浪潮的出現(xiàn)，我國(guó)學(xué)者如關(guān)信平、彭華民（2009）等人也開(kāi)始在我國(guó)社會(huì)政策領(lǐng)域引入多元化。而且在具體的社會(huì)福利供給研究中，供給主體也開(kāi)始由國(guó)家、市場(chǎng)、家庭三維逐漸發(fā)展到更加明確的政府、單位、家庭、社區(qū)及個(gè)人等多維。

綜上，從多元化福利供給理論的形成和發(fā)展來(lái)看，羅斯的三方福利供給體系研究比較宏觀，它只是對(duì)福利供給的簡(jiǎn)單分類，在家庭、市場(chǎng)和國(guó)家提供福利時(shí)該如何發(fā)揮自己應(yīng)有的功能并沒(méi)有做詳細(xì)的研究。伊瓦思的福利三角模型是在福利多元供給主體發(fā)揮功能的具體環(huán)境下形成的，這為多元福利理論提供了應(yīng)用環(huán)境和操作條件。但是福利三角模型并不能應(yīng)對(duì)整個(gè)復(fù)雜的福利供給體系，社會(huì)福利的供給主體隨著社會(huì)的發(fā)展或者福利資源的多樣化趨勢(shì)還需要不斷細(xì)化明確。而且在公務(wù)員醫(yī)療保障福利領(lǐng)域該如何進(jìn)行多元化的福利供給目前還沒(méi)有形成一個(gè)統(tǒng)一的理論模型。

二、側(cè)重醫(yī)療資源供給實(shí)踐的研究

醫(yī)療資源具有稀缺性，隨著1998年開(kāi)始的全國(guó)范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的進(jìn)行，所有用人單位（包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位）及其職工要全部開(kāi)始參加統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。公務(wù)員的醫(yī)療保障資源在這一改革中也當(dāng)然會(huì)受到?jīng)_擊。為擺脫公務(wù)員醫(yī)療保障資源供給不足或者不可持續(xù)的問(wèn)題，各國(guó)通過(guò)制定不同的政策，在供給主體和供給職能方面，各國(guó)專家學(xué)者也提出了不同的建議。

我國(guó)學(xué)者崔紅華（2008）對(duì)目前我國(guó)公共醫(yī)療資源供給現(xiàn)狀做出分析，公共醫(yī)療資源在醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局、醫(yī)療衛(wèi)生條件改善、醫(yī)療衛(wèi)生人力資源輸送以及政府財(cái)政支出等方面都存在很多不足，而公共醫(yī)療資源配置的過(guò)度市場(chǎng)化、非均衡化、低效率化和城鄉(xiāng)二元化則是背后的重要原因[3]。并提出政府應(yīng)強(qiáng)化其在公共醫(yī)療資源供給問(wèn)題上的主體責(zé)任以及改善公共醫(yī)療資源的供給手段。毛壽龍（2007）認(rèn)為，一些國(guó)家過(guò)于強(qiáng)調(diào)發(fā)展以國(guó)家為主的社會(huì)政策，必然會(huì)加重國(guó)家的負(fù)擔(dān)，如果安排不當(dāng)?shù)脑捝踔吝€會(huì)減弱公務(wù)員的工作動(dòng)機(jī)，以及降低公務(wù)員對(duì)個(gè)人和家庭責(zé)任的重視程度[4]。這就要求國(guó)家在公務(wù)員醫(yī)療保障資源供給中扮演適度的購(gòu)買(mǎi)者角色。崔紅華只看到市場(chǎng)介入的不足卻沒(méi)能認(rèn)識(shí)到市場(chǎng)參與供給的好處，毛壽龍?jiān)诜穸◤?qiáng)調(diào)政府責(zé)任的同時(shí)卻沒(méi)能提出其他供給主體的責(zé)任。可見(jiàn)國(guó)家在公務(wù)員醫(yī)療保障資源供給中扮演的角色在當(dāng)前還沒(méi)有定位好。

公務(wù)員醫(yī)療保障制度建設(shè)雖然是以政府為責(zé)任主體，但并不意味著責(zé)任政府功能的發(fā)揮就可以替代或者忽略個(gè)人責(zé)任。鄭功成（2012）就認(rèn)為德國(guó)自俾斯麥政府上臺(tái)以來(lái)，其國(guó)家的保障制度改革以保險(xiǎn)項(xiàng)目為出發(fā)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任。公務(wù)員的社會(huì)保障也呈現(xiàn)出保險(xiǎn)的特點(diǎn)，個(gè)人繳費(fèi)，按比例報(bào)銷，這極大促進(jìn)了公務(wù)員保障資源的供給，在減少政府財(cái)政壓力方面也發(fā)揮重大作用[5]。但是一味地增加個(gè)人責(zé)任也會(huì)給公務(wù)員個(gè)人造成壓力。個(gè)人該如何提供資源供給在我國(guó)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

從組織單位的功能發(fā)揮來(lái)看，諾曼·弗林（Norman Flynn.1997）認(rèn)為，通過(guò)組織結(jié)構(gòu)關(guān)系的變革來(lái)控制組織的投入與產(chǎn)出是英國(guó)20世紀(jì)80年代公共部門(mén)的管理改革中主要正面經(jīng)驗(yàn)之一[6]。我國(guó)學(xué)者何文炯（2010）認(rèn)為城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度同時(shí)廢止，公務(wù)員與企業(yè)職工一樣，參加“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。鑒于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障待遇與原公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的保障待遇有較大的差距，國(guó)家鼓勵(lì)用人單位為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，力爭(zhēng)“基本醫(yī)療保障水平降低但總體保障水平下降不多”[7]。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的建立在開(kāi)始之初在解決醫(yī)療保障待遇差異和不公平方面發(fā)揮一定作用，但后期由于規(guī)定不統(tǒng)一，后來(lái)又出現(xiàn)適得其反的功效。

由于我國(guó)公務(wù)員的醫(yī)療保障具有國(guó)家財(cái)政的強(qiáng)力支持，再加上醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，我國(guó)學(xué)者車(chē)剛（2005）認(rèn)為，我國(guó)公務(wù)員的醫(yī)療保障重在以“病”為中心，而非以“人”為中心；以“治”為首要任務(wù)，而非以“防”為主要手段[8]。關(guān)于家庭、社區(qū)在公務(wù)員醫(yī)療保障資源供給中的功能發(fā)揮，我國(guó)學(xué)者丁建定（2004）認(rèn)為，當(dāng)前我國(guó)各群體的醫(yī)療保障服務(wù)還呈現(xiàn)“碎片化”狀態(tài)，在基層社區(qū)沒(méi)有形成統(tǒng)一的制度性安排。在公務(wù)員醫(yī)療保障領(lǐng)域更是如此。因此，關(guān)于公務(wù)員的醫(yī)療保障資源供給就要由家庭和社區(qū)這些基層單位去實(shí)現(xiàn)了。

從這以上各位專家學(xué)者提出的實(shí)踐政策中可以發(fā)現(xiàn)，公務(wù)員醫(yī)療保障資源的供給主體還是局限于國(guó)家、單位，對(duì)于公務(wù)員個(gè)人責(zé)任和基層的家庭社區(qū)功能的發(fā)揮目前還沒(méi)有明確的法律性規(guī)定。但是對(duì)于國(guó)家和單位的供給責(zé)任也沒(méi)能正確定位，以至于在公務(wù)員醫(yī)療保障改革實(shí)踐中造成醫(yī)療資源供給不足或者分配不均等諸多問(wèn)題出現(xiàn)。因此，在研究公務(wù)員醫(yī)療保障資源供給問(wèn)題時(shí)還需要進(jìn)一步明確各個(gè)供給主體的責(zé)任和角色定位。

三、側(cè)重分析視角的研究

關(guān)于醫(yī)療保障資源的供給問(wèn)題，各位專家學(xué)者在研究這一問(wèn)題時(shí)采用了不同的分析視角。我國(guó)學(xué)者余蕭（2013）認(rèn)為，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系已經(jīng)形成了以公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)制度（名義上劃歸城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度）、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為支撐的多軌制醫(yī)保制度體系，并基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋。但是現(xiàn)行的多軌制醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間差異巨大，公平性問(wèn)題突出，制約了醫(yī)保作用的發(fā)揮。他以公平視角為基礎(chǔ)，從“顯性公平”和“隱性公平”兩個(gè)維度出發(fā)，具體圍繞參保機(jī)會(huì)、醫(yī)保繳費(fèi)、基金統(tǒng)籌與支出、保障范圍、給付水平、信息對(duì)稱性、附加成本支出、行政服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療資源配置和實(shí)際保障效果等指標(biāo)，基于文獻(xiàn)研究與實(shí)地研究?jī)煞N方法對(duì)公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)制度等進(jìn)行分析研究[9]。但是從公平的視角出發(fā)，只是重在強(qiáng)調(diào)資源分配的問(wèn)題，并沒(méi)能解決資源供給不足的問(wèn)題。

韓衍順、鄭真（2009）不但提出當(dāng)前我國(guó)公共醫(yī)療資源投入供給不均，還強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源分配和利用效率低下。他們認(rèn)為在不同群體包括公務(wù)員在內(nèi)的醫(yī)療保障資源配置效率低下，有時(shí)甚至出現(xiàn)浪費(fèi)。但是他們卻沒(méi)能明確界定醫(yī)療資源供給主體的責(zé)任，所以他們的研究還停留在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題而不能有效解決問(wèn)題的階段。

徐煒（2011）站在我國(guó)醫(yī)療保障制度形成發(fā)展的高度，提出“我國(guó)當(dāng)前多種醫(yī)療保險(xiǎn)制度并存的格局不能很好地適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和群眾保障需求，束縛或阻礙了醫(yī)療保障的發(fā)展進(jìn)程?！盵10]他以江蘇為例，從經(jīng)濟(jì)管理的角度出發(fā)，找出公務(wù)員醫(yī)療保障資源供給體系各個(gè)參與主體的管理問(wèn)題所在，并要求建立一整套制度來(lái)規(guī)范。他提出的建立制度訴求目前在中國(guó)特殊的國(guó)情下還無(wú)法實(shí)現(xiàn)。

所以，無(wú)論從公平還是效率抑或是制度建立的角度都只是一種滯后性的問(wèn)題描述研究。在公務(wù)員醫(yī)療保障資源的供給研究中并不能起到預(yù)防性作用。所以在公務(wù)員醫(yī)療保障改革起步階段就應(yīng)該從資源的多元化供給為切入點(diǎn)，并在明確各個(gè)供給主體職責(zé)的基礎(chǔ)上才能避免不公平、效率低或者制度漏洞等問(wèn)題的出現(xiàn)。

四、結(jié)語(yǔ)

綜合國(guó)內(nèi)外關(guān)于公務(wù)員醫(yī)療保障的研究可以發(fā)現(xiàn)，理論方面：多元福利理論起步較晚，實(shí)踐上尚不成熟。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的福利需求呈現(xiàn)不同層次、不同類別的多樣化發(fā)展趨勢(shì)。而公務(wù)員的醫(yī)療保障需求也一樣。20世紀(jì)90年代多元福利模型從歐洲向世界的蔓延，這種從人們的需求出發(fā)并迎合了當(dāng)今社會(huì)的需要的理論在實(shí)踐中還有待完善。而且在公務(wù)員醫(yī)療保障福利領(lǐng)域該如何進(jìn)行多元化的醫(yī)療福利供給目前還沒(méi)有形成一個(gè)統(tǒng)一的理論模型，所以這還需要進(jìn)一步的研究。在我國(guó)公務(wù)員醫(yī)療保障制度建設(shè)中研究多元化的醫(yī)療保障資源供給問(wèn)題對(duì)于建設(shè)完善的公務(wù)員醫(yī)療保障制度和擴(kuò)大多元福利模型在其他保障項(xiàng)目的運(yùn)用具有不可替代的理論建設(shè)性價(jià)值。

在研究實(shí)踐中，第一，眾多的專家學(xué)者在這一領(lǐng)域重在強(qiáng)調(diào)公務(wù)員醫(yī)療保障水平過(guò)高對(duì)政府造成的財(cái)政壓力，但是卻沒(méi)有過(guò)多地分析公務(wù)員醫(yī)療保障制度本身固有的缺陷。在研究有關(guān)公務(wù)員醫(yī)療資源供給不足或醫(yī)療資源分配不公平時(shí)，大多學(xué)者是從減少對(duì)公務(wù)員的醫(yī)療資源供給角度研究而沒(méi)有從開(kāi)源（多元化供給）這一角度出發(fā)。第二，對(duì)宏觀的公務(wù)員醫(yī)療保障的制度研究較多，而在微觀的參與主體方面研究得較少，這在一定程度上限制了公務(wù)員醫(yī)療保障體系科學(xué)建設(shè)的步伐。第三，研究視角過(guò)于狹窄和單一，目前大部分還停留在“公平”、“效率”等方面，沒(méi)能站在整個(gè)公務(wù)員龐大體系的高度和各個(gè)成員的需求多樣化的范圍去思考，這就造成研究的單調(diào)和乏味性，缺乏創(chuàng)新性。因此，在這一領(lǐng)域中，研究公務(wù)員醫(yī)療保障供給體系中的公務(wù)員個(gè)人、單位、社區(qū)家庭，以及國(guó)家等各個(gè)參與主體的責(zé)任和醫(yī)療資源供應(yīng)中的角色定位對(duì)于解決公務(wù)員醫(yī)療保障轉(zhuǎn)型過(guò)程中的瓶頸問(wèn)題具有鮮明和較強(qiáng)實(shí)踐性的意義。

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