加強(qiáng)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)在中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

吳擁軍 李愛民 嚴(yán)道南 耿曉文 張世中

【摘要】中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)是中醫(yī)學(xué)臨床課程，是中醫(yī)學(xué)理論和臨床結(jié)合緊密的一門學(xué)科，對(duì)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)是中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)教學(xué)過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和主要目的之一，研究對(duì)中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)教學(xué)中如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床能力的具體做法進(jìn)行了有效探索。

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué) 教學(xué) 臨床能力

【基金項(xiàng)目】江蘇省教育科學(xué)“十一五”規(guī)劃課題，B-b/2009/01/032。

【中圖分類號(hào)】R276.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2014）09-0256-01

現(xiàn)代中醫(yī)高等教育教學(xué)模式從傳統(tǒng)的以教師為主導(dǎo)、以知識(shí)傳授為中心的應(yīng)試教育模式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為主體，以能力和素質(zhì)培養(yǎng)為核心的素質(zhì)教育模式。這要求我們?cè)诮虒W(xué)中，更加注重學(xué)生臨床能力和學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，更加注重醫(yī)德人文素養(yǎng)的提高。我們結(jié)合多年從事中醫(yī)耳鼻咽喉科教學(xué)和臨床實(shí)際工作，就如何激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床能力，結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)，總結(jié)出以下幾點(diǎn)建議，以供參考。

1.注重臨床能力培養(yǎng)，進(jìn)行中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)課程改革

中醫(yī)教育的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德，醫(yī)學(xué)人文、社會(huì)科學(xué)知識(shí)，較堅(jiān)實(shí)的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，較強(qiáng)的臨床分析和思維能力，較熟練的專業(yè)實(shí)踐技能和較扎實(shí)的解決臨床實(shí)際問題能力的臨床中醫(yī)人才。中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)也是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，教學(xué)中我們注重臨床能力的培養(yǎng)，我們遵循中醫(yī)臨床課程必須以“實(shí)踐為本”，進(jìn)行課程結(jié)構(gòu)改革，規(guī)范教材，更新教學(xué)內(nèi)容，加強(qiáng)技能培養(yǎng)，設(shè)立臨床實(shí)驗(yàn)技能課，幫助學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)基礎(chǔ)性和普遍性的診療操作技能，并對(duì)學(xué)生進(jìn)行規(guī)范的操作訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容可包括常見的診療技術(shù)、常見手術(shù)的基本操作等，從整體上提高學(xué)習(xí)中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)學(xué)生的專業(yè)技術(shù)素質(zhì)。

2.改進(jìn)教學(xué)方法，嘗試開展PBL教學(xué)[1]、案例式教學(xué)

以臨床問題為中心，通過設(shè)計(jì)不同的問題情景，引導(dǎo)學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來解決這些問題，從而習(xí)得隱含在問題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問題的方法和自主學(xué)習(xí)的能力。我們主張?jiān)谥嗅t(yī)耳鼻咽喉科教學(xué)過程中要開展PBL教學(xué)、案例式教學(xué)改革，其教學(xué)過程分為3個(gè)階段，首先是知識(shí)準(zhǔn)備階段，在這一階段，我們要求學(xué)生加強(qiáng)對(duì)于中醫(yī)耳鼻咽喉科領(lǐng)域的基本概念和基礎(chǔ)理論、知識(shí)的學(xué)習(xí)，可以采用傳統(tǒng)的大班集中講授的方式。如對(duì)耳鼻咽喉各個(gè)器官的應(yīng)用解剖與生理特點(diǎn)等章節(jié)內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)，主要是幫助學(xué)生形成基本概念、理解工作原理，這是學(xué)生進(jìn)入案例式學(xué)習(xí)階段所必需的基礎(chǔ)知識(shí)；其次我們采用案例式教學(xué)，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選擇理想的、綜合性強(qiáng)的典型病案，提出有針對(duì)性的各種問題，選擇中醫(yī)耳鼻咽喉科臨床工作中真實(shí)存在的病例問題，問題涵蓋相關(guān)章節(jié)的全部知識(shí)點(diǎn)。盡早地把問題呈現(xiàn)給學(xué)生，給學(xué)生充分的時(shí)間去尋求問題解答方案。然后讓學(xué)生自己查找資料、自主分析討論、報(bào)告病例，教師即時(shí)指導(dǎo)解答疑難，并評(píng)定學(xué)生病例報(bào)告的質(zhì)量。本過程要把大班教學(xué)分成不同的小組，實(shí)行小班化教學(xué)；最后在臨床實(shí)習(xí)過程中，通過病例分析、討論，強(qiáng)化課堂所學(xué)的知識(shí)，不僅對(duì)理論授課內(nèi)容進(jìn)行了領(lǐng)會(huì)、思考和再記憶，而且對(duì)中醫(yī)耳鼻咽喉科臨床工作獲得了較為全面的認(rèn)識(shí)，訓(xùn)練了中醫(yī)臨床診斷思維能力，掌握了正確的中醫(yī)思維方法，提高了分析問題、解決問題的能力，有效促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，為中醫(yī)高等教育教學(xué)改革提供可借鑒的理論指導(dǎo)依據(jù)。

3.學(xué)習(xí)上盡早引入學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬教學(xué)

標(biāo)準(zhǔn)化病人又稱模擬病人或病人指導(dǎo)者，是從事非醫(yī)技工作的正常人或病人，經(jīng)培訓(xùn)后，發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者三種功能。[2]我們?cè)谥嗅t(yī)耳鼻咽喉科課程教學(xué)過程中，有效引入學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人，既避免了標(biāo)準(zhǔn)化病人選擇、培訓(xùn)以及不能完全適應(yīng)教學(xué)時(shí)間等問題，又可在教學(xué)過程中強(qiáng)化鞏固作為學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)掌握，還節(jié)約聘請(qǐng)和培訓(xùn)社會(huì)上其他標(biāo)準(zhǔn)化病人所需的大量資金。中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)具有生理器官體積小、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜等特點(diǎn)，其疾病的病理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和診療方法均有別于其它臨床學(xué)科，學(xué)生常常覺得知識(shí)抽象，難以理解，在學(xué)習(xí)上容易產(chǎn)生厭學(xué)和抵觸情緒。為此，我們教師要充分利用教學(xué)模型和標(biāo)本等教學(xué)工具，將難懂和難理解的知識(shí)點(diǎn)形象化，充分利用解剖實(shí)驗(yàn)室和各種網(wǎng)絡(luò)視頻影像資源，而且可以借助實(shí)體標(biāo)本和模型進(jìn)行講解，并針對(duì)臨床?？茖?shí)踐技能培訓(xùn)與考核的需接受較全面的臨床綜合技能培訓(xùn)，例如：中醫(yī)耳鼻咽喉科疾病的病史采集、癥狀體征演示演技及考核培訓(xùn)等方面內(nèi)容來培訓(xùn)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人，讓其感受某種耳鼻喉常見疾病，并通過模擬臨床教學(xué)場(chǎng)景，給學(xué)生以直觀印象，進(jìn)行學(xué)習(xí)交流討論。在模擬教學(xué)過程中，標(biāo)準(zhǔn)化病人的角色扮演不是固定不變的，根據(jù)學(xué)習(xí)需要，可以安排標(biāo)準(zhǔn)化病人與其他學(xué)生角色互換，互相提問，熟悉相應(yīng)部位和形態(tài)，不僅可以加深對(duì)中醫(yī)耳鼻咽喉科“三基”的理解和掌握，而且還可以培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和對(duì)病人尊重和愛護(hù)的醫(yī)德人文素養(yǎng)。

4.開展形成性評(píng)價(jià)，調(diào)整考核側(cè)重點(diǎn)，注重臨床能力評(píng)價(jià)

課程考核評(píng)價(jià)方面，我們嘗試開展形成性評(píng)價(jià)在評(píng)價(jià)學(xué)生理論知識(shí)掌握的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)對(duì)能力考核的評(píng)價(jià)，更加強(qiáng)調(diào)對(duì)學(xué)生知識(shí)能力素質(zhì)改進(jìn)提高的評(píng)價(jià)。[3]比如在課程PBL教學(xué)過程中，首先給同學(xué)多次首先學(xué)生根據(jù)問題已提供的信息（如病史、癥狀等），結(jié)合原有知識(shí)對(duì)患者的病因進(jìn)行分析；然后提出假設(shè)和驗(yàn)證假設(shè)的方法，列出待解決的問題和待收集的資料；再通過看書、上網(wǎng)、咨詢專家等多種途徑進(jìn)一步收集信息和資源以完善假設(shè)；再經(jīng)過一段時(shí)間的思考和探索得出結(jié)論，提出解決辦法；最后各小組陳述解決問題的方案。其中的評(píng)價(jià)與反思是在每一個(gè)問題完成之后和每個(gè)課程單元結(jié)束時(shí)，要求學(xué)生進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和小組評(píng)價(jià)。并回顧、討論在解決問題的過程中取得的成績(jī)和存在的問題，提出進(jìn)一步改進(jìn)的方案。最后總結(jié)所獲得的知識(shí)和所掌握的技能。在整個(gè)評(píng)價(jià)過程中，重在過程和環(huán)節(jié)的評(píng)價(jià)，輕結(jié)論、結(jié)果性評(píng)價(jià)；重在指出學(xué)生學(xué)習(xí)過程中存在問題與不足，并幫助分析原因和改進(jìn)提高，輕直接給出優(yōu)良中差這種結(jié)論；重在考查提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力，輕只注重理論和知識(shí)掌握的考查。

5.注重加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)學(xué)人文等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)

無論在課堂教學(xué)上還是在科室實(shí)習(xí)過程中，我們始終注重構(gòu)建健全的教學(xué)管理制度，強(qiáng)調(diào)學(xué)生“三基”培養(yǎng)的同時(shí)，注意加強(qiáng)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及專業(yè)思想教育。始終讓學(xué)生明白醫(yī)學(xué)是一個(gè)發(fā)展性的學(xué)科，而醫(yī)生職業(yè)是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，從事者必須具有較高的技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)德和人文素養(yǎng)，才能更好地為病人解除疾苦。作為一名醫(yī)生，必須牢記救死扶傷，終身踐行人道之義。恪守醫(yī)學(xué)道德的最基本原則，與人為善，與患者為善，虛心學(xué)習(xí)，團(tuán)結(jié)同事，加強(qiáng)合作，這樣才能在工作中既贏得患者的贊譽(yù)，又贏得同行的尊敬。醫(yī)德培養(yǎng)的實(shí)質(zhì)就是醫(yī)德語言修養(yǎng)、語言表達(dá)及醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)、道德素質(zhì)、交際能力等的綜合培養(yǎng)。具備良好的醫(yī)德人文素養(yǎng)，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、避免或減少醫(yī)療糾紛的首要條件。因此，需要我們?cè)诮虒W(xué)中進(jìn)行有效引導(dǎo)和教育，幫助他們認(rèn)識(shí)到在當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件下構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的必要性，以及具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和人文素養(yǎng)的重要性。

總而言之，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生應(yīng)具備四個(gè)要素：精湛的醫(yī)術(shù)、良好的醫(yī)德、有效的溝通能力并熟知醫(yī)療法律法規(guī)。[4]因此，中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)教學(xué)的任務(wù)在于通過優(yōu)化教學(xué)模式、課程改革、改進(jìn)教學(xué)方法、開展形成性教學(xué)評(píng)價(jià)、注重學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)和醫(yī)德人文素養(yǎng)的提高，來訓(xùn)練學(xué)生掌握臨床知識(shí)的理論和技能技巧，同時(shí)注意培養(yǎng)其正確的臨床思維方法等各方面能力。

參考文獻(xiàn)：

[1]馬慧娟，袁芳，武宇明.PBL教學(xué)的開展條件和模式探索[J].教育戰(zhàn)線，2009，（7）：93-94.

[2]劉亞偉，戴兵，姚定康，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在實(shí)習(xí)前基本技能強(qiáng)化訓(xùn)練中應(yīng)用初探[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009（7）：94-95

[3]盧敏.形成性評(píng)估與自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)[J].遼寧行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2007（1）： 130-131.

[4]Jan C. C. Borleffs， Eugène J. F. M. Custers， Jan van Gijn. Clinical Reasoning Theater： A New Approach to Clinical Reasoning Education [J]. Academic Medicine，2003，（78）：322～325.

作者簡(jiǎn)介：

吳擁軍（1973-），男，漢族，江蘇揚(yáng)中人，現(xiàn)任南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院副教授，博士學(xué)位，主要從事中醫(yī)耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)的臨床、教學(xué)、科研工作。