絕經(jīng)后陰道出血的病因分析

侯靜

摘要：目的：探討絕經(jīng)后陰道出血的相關(guān)性病因。方法：對326例生理性絕經(jīng)1年以上陰道出血患者進(jìn)臨床及病理分析。結(jié)果：308例絕經(jīng)后陰道出血患者中，生殖器炎癥176例（占57.14%），功能性子宮出血66例（占21.43%），惡性腫瘤32例（占10.35%），其它良性病變34例（占11.07%）。結(jié)論：引起絕經(jīng)后陰道出血最多的原因是生殖器炎癥，對發(fā)病年齡越大，絕經(jīng)時間越長的絕經(jīng)后陰道出血患者更應(yīng)警惕其惡性腫瘤的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：絕經(jīng)；陰道出血；生殖器炎癥；功能性子宮出血；惡性腫瘤

Cause of disease analysis of Postmenopausal vaginal bleeding

Hou Jing

Gynecological， the third Peoples Hospital of Changsha city， Hunan 410000， China

【Aactract】 Objective To investigate the cause correlation of the post-menopausal raginal bleeding. Methods 308 cases of physiological menopause vaginal bleeding were more than 1 year in patients with clinical and pathological analysis. Results 308 cases of vaginal bleeding in post-menopausal patients， 176 cases of genital inflammation （accounting for 57.14%）， 66 cases of dysfunctional uterine bleeding （accounting for 21.43%）， 32 cases of malignant neoplasms （accounting for 10.35%）， 34 cases of other benign lesions （accounting for 11.07%）. Conclusion The cause of post-menopausal bleeding due to the largest number of genital inflammation， age of onset， the longer the post-menopausal bleeding patients should be alert to the occurrence of the malignant tumor.

【Key words】 Menopause； Vaginal bleeding； Genital inflammation； Dysfunctional uterine bleeding； Malignant.

【中圖分類號】R271.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）08-0086-01

絕經(jīng)后陰道出血（PMB）是指閉經(jīng)1年以上發(fā)生的陰道出血[1]，是老年婦女生殖器疾病常見的癥狀之一，也是婦科惡性腫瘤的常見癥狀，是絕經(jīng)婦女就診的主要原因，隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，婦女的壽命延長，老年隊伍越來越龐大，絕經(jīng)后陰道出血的病例日益增多，其病因變得復(fù)雜是，可分為婦科炎癥、內(nèi)分泌變化以及腫瘤引起[2]。為探討絕經(jīng)后陰道出血的原因，本文對308例絕經(jīng)后陰道出血患者進(jìn)臨床分析，現(xiàn)將分析結(jié)果報道如下。

1 臨床資料和診斷方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月至2014年3月在我院婦產(chǎn)科門診及住院診治的308例患者，年齡43～78歲，平均年齡56.8歲，絕經(jīng)時間1～32年。

1.2 臨床表現(xiàn) 絕經(jīng)后陰道出血，或者出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，出血量多少不等，或者是陰道血性分泌物，或者伴有下腹脹痛、腰骶部酸痛、外陰搔癢、灼痛、白帶增多、有異味等癥狀。同時伴有其它合并癥（如高血壓、糖尿病等）都占10.06%（31/308）。

1.3 方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)婦科檢查，選擇進(jìn)行陰道分泌物涂片、宮頸刮片、盆腔B超、陰道鏡、宮頸活體組織病檢，以超聲、分段性診斷性刮宮、陰道分泌物涂片及病理檢查結(jié)果確診。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果 見表1。

從表中可知，生殖器炎癥居第一位，占到57.14%，惡性腫瘤的比例也相當(dāng)高。

2.2 患者絕經(jīng)后年限與病理類型的關(guān)系 絕經(jīng)后陰道出血多數(shù)發(fā)生在5年內(nèi)，需惡性腫瘤病變的發(fā)病率隨著絕經(jīng)年限的延長而增加，宮頸病變絕經(jīng)年限約平均為13.8年，子宮內(nèi)膜癌為5.9年，絕經(jīng)后20年以后，宮頸癌的比率明顯高于子宮內(nèi)膜癌，分別為40.95%和13.68%。

3 討論

3.1 絕經(jīng)后陰道出血是一種癥候群 絕經(jīng)后陰道出血或是血性白帶是婦科常見的癥狀之一，無論是患者還是醫(yī)務(wù)人員，都比較重視，它不是由單一的某種疾病引起，而是幾乎包括所有的婦科疾病。本觀察表明PMB最常見的病因是生殖器炎癥和功能性子宮出血，而生殖器炎癥是最主要的病因之一，但是并能包括所有。其次良性或惡性腫瘤也是絕經(jīng)后陰道出血比較常見。因此，醫(yī)務(wù)人員要清楚絕經(jīng)后陰道出血并不是單一的腫瘤病因，而對于每一位絕經(jīng)后陰道出血患者應(yīng)首先排除生殖道腫瘤，以防漏診。

3.2 絕經(jīng)后陰道出血的病因分析和治療 絕經(jīng)后婦女體內(nèi)雌激素水平下降，致病菌容易入侵而引起炎癥。但促卵泡激素（FSH）為水平過高，過高的FSH刺激萎縮的卵巢，使卵巢皮質(zhì)中的間質(zhì)細(xì)胞增生，仍可分泌雌激素而直接作用于子宮內(nèi)膜，使子宮內(nèi)膜不同程度的增生性變化，并且絕經(jīng)婦女來源于腎上腺皮質(zhì)的少量雌激素，在外周脂肪組織中轉(zhuǎn)變?yōu)榇仆?，?dāng)其水平波動時易造成子宮內(nèi)膜不規(guī)則出血。因此，對絕經(jīng)期后陰道出血患者行女性雌激素水平監(jiān)測及激素替代治療（HRT），可以減少老年性陰道炎、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎所導(dǎo)致的不規(guī)則陰道出血；對于B超提示內(nèi)膜<5cm者，可暫時不做診斷性刮宮，予以保守治療，并嚴(yán)密觀察隨訪，必要時積極行診斷性刮宮以明確診斷。

3.3 絕經(jīng)后陰道出血與婦科炎癥的有關(guān)原因 絕經(jīng)后由于卵巢功能的衰退，陰道粘膜變薄，雌激素低落，無表層和中層細(xì)胞，史有基底層細(xì)胞，局部抵抗力差，易受損傷和感染；加之上皮細(xì)胞內(nèi)糖原的消失，PH值上升，為細(xì)菌繁殖提供了適宜的環(huán)境，故易發(fā)生粘膜炎癥和毛細(xì)血管性出血，表現(xiàn)為陰道分泌物增多且呈血性。此外，由于生活水平提高，健康及壽命延長，老年性生活增加，對陰道有一定的損傷。近年來認(rèn)為，應(yīng)用活菌制劑、陰道益生菌類制劑可調(diào)整陰道微生態(tài)失衡，提高局部的免疫力，可預(yù)防老年性陰道炎的發(fā)生[3]。在絕經(jīng)后出血的病因中宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)生錯位、嵌頓，子宮內(nèi)膜受損出血。因此對絕經(jīng)婦女臟及時取出宮內(nèi)節(jié)育器是非常必要的。

3.4 絕經(jīng)后陰道出血與卵巢內(nèi)分泌功能有關(guān) 絕經(jīng)后卵巢內(nèi)分泌功能沒有完全終止，仍分泌少量雌激素，另外腎上腺皮質(zhì)分泌雌激素，在外周脂肪組織中轉(zhuǎn)為雌酮，因而子宮內(nèi)膜在雌激素長期作用下發(fā)生增生，而且由于缺乏孕激素的作用，容易發(fā)生破潰出血。內(nèi)分泌原因，絕經(jīng)后婦女雌激素水平低下，使子宮內(nèi)膜萎縮、變薄，腺體變細(xì)，腺管易于阻塞形成腺體囊腫，致小靜脈破裂出血；內(nèi)膜局部抵抗能力下降，易細(xì)菌感染使淺表毛細(xì)血管破裂出血。FSH上升，刺激萎縮的卵巢，使間質(zhì)細(xì)胞增生，分泌雌激素，直接作用于子宮內(nèi)膜致內(nèi)膜增生及腎上腺皮質(zhì)分泌雌激素在腺外組織轉(zhuǎn)化為雌酮，當(dāng)激素出現(xiàn)波動即發(fā)生出血[4]，理論上絕經(jīng)后卵巢衰竭，子宮內(nèi)膜不再有增生現(xiàn)象，但在臨床上卻多見增生及增生過長的子宮內(nèi)膜及絕經(jīng)后肌瘤不萎縮，可能原因是雌激素腺外轉(zhuǎn)化的持續(xù)作用，本組有8例分泌期子宮內(nèi)膜[5]。

3.5 絕經(jīng)后陰道出血與惡性腫瘤有關(guān) 這是因為絕經(jīng)后，子宮內(nèi)膜長期單一的受雌激素刺激，出現(xiàn)增生，繼而發(fā)展成癌變。引起絕經(jīng)后出血的惡性腫瘤以宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌最為多見。長期的雌激素刺激是子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的潛在因素，其出血多系癌組織表面壞死或癌組織浸潤到間質(zhì)所致。為了預(yù)防癌癥的發(fā)生率，建議絕經(jīng)后的婦女每年進(jìn)行一次婦科普查。

絕經(jīng)后陰道出血的早期診斷處理建議，絕經(jīng)后陰道出血是一種癥狀，以良性疾病及非器質(zhì)性疾病為主，病因復(fù)雜，需要早期診斷，明確病因才能采取正確地治療措施，所以首先應(yīng)全面詳細(xì)詢問病史；認(rèn)真做婦科檢查，般通過內(nèi)窺器檢查陰道、宮頸，結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷陰道炎、宮頸糜爛和息肉似乎不困難，但要注意與生殖道惡性腫瘤相鑒別，絕經(jīng)后婦女子宮明顯縮小，卵巢也相應(yīng)萎縮，如發(fā)現(xiàn)子宮增大、飽滿、或能觸及卵巢，均屬異常情況，就做進(jìn)一步的檢查以明確診斷，須強調(diào)對絕經(jīng)后陰道出血病人應(yīng)常規(guī)宮頸刮片行細(xì)胞學(xué)檢查，必要時行分段診刮；合理使用輔助檢查，診斷性刮宮被列為絕經(jīng)后陰道出血檢查的首選項目，能明確子宮內(nèi)膜的性質(zhì)，尤其是在基層醫(yī)院缺乏特殊檢查條件下，診斷性刮宮做病理組織學(xué)檢查仍不失為絕經(jīng)后陰道出血診斷的主要手段，但是診刮屬有創(chuàng)傷性操作，且有一定的漏診率，宮腔鏡檢查被認(rèn)為是當(dāng)前診斷宮內(nèi)病變陽性率最高的手段之一，可以發(fā)現(xiàn)診刮所遺漏的微小病灶。對病因不明的絕經(jīng)后陰道出血患者可先行陰道B超了解子宮內(nèi)膜厚度，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≤4cm時，可認(rèn)為無器質(zhì)性病變，不需要作診刮，對于子宮內(nèi)膜厚度超過5cm的患者，要及時進(jìn)行診斷性刮宮，必要時行宮腔鏡檢查[6]，嚴(yán)密隨診。

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