誤診為肺結(jié)核的嗜酸性粒細胞增多性肺炎一例并文獻復(fù)習(xí)

張俊　龍海英

【摘 要】 嗜酸性粒細胞增多性肺炎是一種肺部因嗜酸性粒細胞浸潤而引起的疾病，病程一般2-6個月或更長，由于該病發(fā)病率低，易誤診為其他肺部感染性疾病。其病因未明，可能變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，也可能是一種自身免疫病，為肺部嗜酸粒細胞浸潤的一種消耗性疾病。經(jīng)治療大多療效及預(yù)后較好，不遺留肺部損害。

【關(guān)鍵詞】 嗜酸性粒細胞增多性肺炎 誤診 肺結(jié)核

【中圖分類號】 R521 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）09-0349-01

嗜酸性粒細胞增多性肺炎，常是因寄生蟲、藥物等所致的變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致肺部嗜酸性粒細胞浸潤，因為該病發(fā)病率低，常常被誤診為其他肺部感染性疾病，并且按感染性疾病治療無效，現(xiàn)將我院一例誤診為肺結(jié)核的嗜酸性粒細胞增多性肺炎報道如下：

【臨床資料】 患者為女性55歲，主因“咳嗽、發(fā)熱1月”入院。1月來患者主要表現(xiàn)為干咳、無痰，發(fā)熱呈中度，在38.5℃左右，無明顯規(guī)律。在院外予“消炎”治療半月病情無緩解而就診。既往無特殊。在院外行胸部CT檢查提示為：肺結(jié)核。按肺結(jié)核入住我院感染科，按肺結(jié)核規(guī)律抗癆治療半月，病情未見明顯緩解。后血常規(guī)檢查血象逐漸增高，以嗜酸性粒細胞為主，經(jīng)會診后以嗜酸性粒細胞增多癥轉(zhuǎn)入血液科。實驗室檢查情況：血常規(guī)：白細胞：38.7×109/L， 中性粒細胞百分比：8.7﹪，嗜酸性粒細胞：77.2﹪， 嗜酸性粒細胞絕對值：29.9×109/L。多次做痰培養(yǎng)均未檢出致病菌。 痰找抗酸桿菌為陰性。結(jié)核抗體陰性。血沉增快。骨髓形態(tài)學(xué)檢查提示：嗜酸性粒細胞增多癥骨髓象。骨髓流式細胞學(xué)檢查結(jié)果回示：粒細胞相對比例增多，其中約58.4﹪的粒細胞為嗜酸性粒細胞。第一次行胸部CT提示：左肺上葉、右肺下葉背段可見斑片狀影，邊界不清。第二次復(fù)查胸部CT同前比較：左上肺及右肺下葉病灶完全吸收，右肺上葉新出現(xiàn)明顯病灶，新出現(xiàn)左肺內(nèi)側(cè)斑片狀密度增高影。綜合上述情況，診斷上考慮為嗜酸性粒細胞增多性肺炎。在治療上停止抗癆，主要給予地塞米松[1]抑制炎性細胞因子轉(zhuǎn)錄，減少嗜酸性粒細胞以及止咳、保胃、調(diào)節(jié)免疫力等對癥支持治療。使用地塞米松治療一周后復(fù)查，患者癥狀緩解，嗜酸性粒細胞降至0.71×109/L，再次復(fù)查CT提示肺部病灶明顯吸收。出院后患者予以口服潑尼松治療，并逐漸減量，多次復(fù)查血常規(guī)嗜酸性粒細胞均正常，停用潑尼松后復(fù)診亦無復(fù)發(fā)。

【討論分析】 嗜酸性粒細胞是由骨髓生成的粒細胞中的一種，一般情況下主要存在于組織中，而在血液中含量較少，主要存在于呼吸道、消化道等。而嗜酸性粒細胞增多性肺炎，其病因主要是寄生蟲、藥物等所致的變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致肺部嗜酸性粒細胞浸潤所致。嗜酸性粒細胞增多性肺炎常分為急性及慢性兩種情況，當病情遷延至6月甚至一年以上的為慢性嗜酸性粒細胞增多性肺炎。其臨床表現(xiàn)主要就是肺部的浸潤性病灶及血液中嗜酸性粒細胞顯著增多。在診斷上主要依據(jù)其臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，并排除其他肺部的寄生蟲性急感染性疾病，治療上使用糖皮質(zhì)激素治療有效。從該例患者情況看，就是被誤診為肺結(jié)核，并予抗癆治療無效。

結(jié)合該例患者，特將嗜酸性粒細胞增多性肺炎與肺結(jié)核各項鑒別特點進行如下歸納：①胸部影像學(xué)特點：嗜酸性粒細胞增多性肺炎胸部X線表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺部浸潤陰影，邊緣模糊呈小片或大片狀非節(jié)段性分布，病灶多呈游走性，在短期內(nèi)減少或消失，而同時其他處出現(xiàn)新病灶[2]；肺結(jié)核好發(fā)部位為肺部上葉尖、后段及下葉背段，亦可為散在分布的斑點狀與斑片狀軟組織密度影，邊緣模糊，密度不均勻，病灶內(nèi)可見鈣化與小空洞，亦可見小支氣管充氣像[3]，但病灶無游走性。②實驗室檢查：血常規(guī)檢查肺結(jié)核可以有嗜酸性粒細胞增多，但增高情況不是很顯著，而嗜酸性粒細胞增多性肺炎嗜酸性粒細胞比例及絕對值明顯升高，可伴有嗜酸性粒細胞的形態(tài)異常，白細胞分類中嗜酸性粒細胞常大于8﹪，絕對值大于0.4×109/L。根據(jù)外周血嗜酸性粒細胞增多的程度分為輕度、中度、重度（其絕對值分別為0.4-1.5×109/L，1.5-5.0×109/L，大于5.0×109/L[4]），外周血涂片中可見到不成熟的髓系細胞，可合并有輕度貧血、血小板數(shù)目異常。骨髓象：嗜酸性粒細胞增多性肺炎骨髓增生活躍，粒系增生活躍，粒系早幼粒、中幼粒、晚幼粒、桿狀核、分葉核階段均可發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞，而肺結(jié)核無上述表現(xiàn)。肺結(jié)核痰涂片可見抗酸桿菌，而嗜酸性粒細胞增多性肺炎痰檢無抗酸抗菌。？臨床表現(xiàn)：前者主要表現(xiàn)除咳嗽、咳痰、胸悶癥狀外，可能合并有因嗜酸性粒細胞增多癥繼發(fā)的其他臟器疾病表現(xiàn)：如：皮膚受損、神經(jīng)系統(tǒng)受損、循環(huán)系統(tǒng)受累、泌尿系統(tǒng)受累等。后者除肺部癥狀外，多合并全身結(jié)核中毒癥狀，如：潮熱、盜汗、乏力、納差、消瘦等。④診斷方面：嗜酸性粒細胞增多性肺炎主要根據(jù)癥狀輕，X線胸片呈一過性游走性陰影，血中嗜酸性粒細胞升高等 。肺結(jié)核根據(jù)痰涂片檢出抗酸桿菌可確診。⑤治療及預(yù)后：嗜酸性粒細胞增多性肺炎與其它細菌性肺炎使用抗生素治療方法不同，該病主要治療藥物為糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物，降低嗜酸性粒細胞，保護受累的臟器。效果顯著，常可恢復(fù)正常，因停藥易復(fù)發(fā)，故全療程在一年以上；肺結(jié)核主要治療藥物為抗結(jié)核藥，若能早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程用藥則效果好。

嗜酸性粒細胞增多性肺炎，臨床上常為繼發(fā)性多見，在診斷時除了自身的病變特點以外，重點要與其它肺部感染性疾病相鑒別，要排除肺結(jié)核、細菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎等，在治療上主要以糖皮質(zhì)激素為主，而抗菌藥物及抗病毒藥物等治療無效。在治療的同時還要積極尋找其致病病因，去除病因亦是治療上的一個重點。

參考文獻

[1]王季石主編，新編實用血液病學(xué)，貴州人民出版社，2011年第一版，136-142

[2] 鄧家棟，楊崇禮，楊天楹等，臨床血液學(xué)，上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2001：934-940

[3] 曹丹慶，蔡祖龍，全身CT診斷學(xué)，北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.年第一版，380-403