淺談?dòng)行ёo(hù)理對(duì)于尼妥珠單抗聯(lián)合順鉑同步放化療治療中晚期鼻咽癌患者的重要性

【摘 要】 目的：總結(jié)尼妥珠單抗聯(lián)合順鉑同步放化療在治療中晚期鼻咽癌患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì) 10 例中晚期鼻咽癌患者采用尼妥珠單抗聯(lián)合順鉑同步放化療方案治療，治療前給予心理護(hù)理，治療時(shí)嚴(yán)格遵循用藥方法，治療期間密切觀察并評(píng)價(jià)副反應(yīng)，適時(shí)給予有針對(duì)性的護(hù)理措施干預(yù)。 結(jié)果：10 例患者中除 1 例因化療反應(yīng)重，不愿耐受，其余患者治療中及時(shí)給予對(duì)癥處理和有效的護(hù)理干預(yù)，均順利完成治療。結(jié)論：積極有效的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)于尼妥珠單抗聯(lián)合順鉑同步放化療治療中晚期鼻咽癌患者必不可少，它可以有效的減輕副反應(yīng)的發(fā)生，保證治療方案的順利進(jìn)行，提高患者的生存質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

【關(guān)鍵詞】 鼻咽癌 尼妥珠單抗 同步放化療 護(hù)理

【中圖分類號(hào)】 R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1671-8801（2014）09-0151-02

鼻咽癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，其惡性程度高，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可直接侵犯周圍及鄰近組織和器官，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生早，轉(zhuǎn)移率極高。其次，對(duì)于中晚期和已發(fā)生轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散的病例，各種治療方法效果均有限[1]。研究提示，表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）在鼻咽癌中的陽性表達(dá)率高達(dá)68%-89%[2]，ERFR的表達(dá)與腫瘤細(xì)胞的增殖、轉(zhuǎn)移和對(duì)抗放療的抗拒有關(guān)[3]。尼妥珠單抗注射液是我國(guó)第一個(gè)批準(zhǔn)的以表皮因子受體（EGFR）為靶點(diǎn)的人源化單克隆抗體藥物，也是世界上第三個(gè)用于治療實(shí)體瘤的單克隆抗體[4]。由于其具有特異性強(qiáng)、毒副反應(yīng)輕微的特性，近年來也逐漸將這種治療手段應(yīng)用于中晚期鼻咽癌的臨床治療中。自2011年8月至2012年12月，江蘇省江陰市人民醫(yī)院腫瘤科采用尼妥珠單抗聯(lián)合順鉑治療中晚期鼻咽癌獲得了較好的臨床療效[5]，但是該方案會(huì)伴隨一些不良反應(yīng)，從而影響了患者對(duì)該方案的耐受及療效。因此根據(jù)這樣一特性，我科制定了有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，減少了該藥不良反應(yīng)的發(fā)生，從而改善了患者的療效和生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年8月至2012年12月我科初治鼻咽癌患者10例，其中男7例，女3例。所有患者均經(jīng)鼻咽鏡活檢病理確診，Ⅲ期6例，Ⅳ期4例。

1.2 方法

1.2.1 放射治療

所有患者均接受調(diào)強(qiáng)適形放射治療（intensity modulated radiation therapy， IMRT）。由CMS-Xio調(diào)強(qiáng)計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)算并優(yōu)化治療計(jì)劃，治療前對(duì)每個(gè)計(jì)劃進(jìn)行劑量驗(yàn)證，對(duì)每例患者行CTCB位置驗(yàn)證。IMRT計(jì)劃通過瑞典醫(yī)科達(dá)Synergy加速器靜態(tài)多葉調(diào)強(qiáng)準(zhǔn)直器實(shí)施照射。

1.2.2 尼妥珠單抗及順鉑治療

從放療開始之日起應(yīng)用尼妥珠單抗200mg 稀釋于250 ml 生理鹽水中，靜脈滴注，放療期間每周1次，共6次，每次使用前給予西咪替丁及地塞米松預(yù)防過敏反應(yīng)。順鉑與尼妥珠單抗同一天給予，40mg/m2 靜脈滴注，每周1次共6次，化療之前半小時(shí)常規(guī)給予止吐藥物預(yù)防。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)判

10例患者中除1例因化療反應(yīng)重，不愿耐受，其余患者治療中及時(shí)給予對(duì)癥處理和有效的護(hù)理干預(yù)，均順利完成治療。全組10例完全緩解3例，部分緩解5例，穩(wěn)定1例，進(jìn)展1例。

2.2 不良反應(yīng)

主要不良反應(yīng)有白細(xì)胞減低、放射性口腔黏膜炎、消化道反應(yīng)、發(fā)熱、血壓下降、頭暈、輕度皮疹等，經(jīng)對(duì)癥及營(yíng)養(yǎng)支持治療后均能緩解。白細(xì)胞減少主要為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，Ⅳ級(jí)發(fā)生率較低，有1例出現(xiàn)輕度皮疹。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

接受治療的患者均為鼻咽癌中晚期的病例。對(duì)疾病的診斷治療還存在恐懼和疑慮，患者和家屬均感無助并渴求依賴；對(duì)即將進(jìn)行靶向治療及放化綜合治療存在擔(dān)憂，對(duì)治療的效果存在顧慮；加之尼妥珠單抗及其化療藥的昂貴費(fèi)用造成的經(jīng)濟(jì)壓力亦加重了心理負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)了明顯的逃避與接受、懷疑與擔(dān)心、迫切與壓力、自尊與需求的心理真實(shí)體驗(yàn)[6]。我們耐心向患者講解治療過程、藥物作用和可能出現(xiàn)的副作用，讓患者了解，做到心中有數(shù)，積極配合治療。

3.2 用藥護(hù)理

尼妥珠單抗注射液為無色、澄清、無不溶物的液體，配制前先檢查藥物是否合格，如有混濁、變色、凍結(jié)等異常狀況出現(xiàn)，則不能輸注。本品凍融后抗體大部分活性將喪失，故在貯藏過程中嚴(yán)禁冷凍。配制的液體在28℃時(shí)其物理及化學(xué)穩(wěn)定性可保持在12h，在室溫下可保持8h，若貯存超過上述時(shí)間則應(yīng)棄去不宜繼續(xù)使用。100mg尼妥珠單抗稀釋于250ml 生理鹽水中靜脈滴注總時(shí)間應(yīng)大于60min，輸液速度控制在60d/min；為保證藥液劑量準(zhǔn)確輸入，避免因排氣及輸液器中藥物殘留造成的浪費(fèi)，用藥前后均用生理鹽水100ml沖洗輸液器。同時(shí)，為了保證患者安全用藥，如需同時(shí)輸注其他藥物時(shí)，要建立另外的靜脈通路輸注。

3.3 不良反應(yīng)的護(hù)理

（1）惡心、嘔吐：本組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐 2 例。對(duì)發(fā)生惡心、嘔吐的患者，加強(qiáng)生活護(hù)理，及時(shí)清除嘔吐物，給予清水漱口；消除患者的思想顧慮，鼓勵(lì)進(jìn)食清淡、易消化、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，少量多餐，避免油膩及辛辣食物，發(fā)生嘔吐時(shí)，予頭低足高位，防止嘔吐物誤吸入氣管。注意觀察患者有無脫水征象，必要時(shí)遵醫(yī)囑予補(bǔ)液治療。用藥期間指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化飲食，少量多餐，勿有飽脹感。

（2）過敏反應(yīng)：本組患者未出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等過敏反應(yīng)的癥狀。在滴注尼妥珠單抗過程中應(yīng)使用心電監(jiān)護(hù)儀，密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化，加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并積極配合處理。若患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、皮疹等反應(yīng)時(shí)要立即減慢滴速，并應(yīng)用抗組胺類藥物。本組病例在使用本品前均予地塞米松、異丙嗪，有效地預(yù)防了過敏反應(yīng)的發(fā)生。

（3）血壓下降：輸注尼妥珠單抗前30min 開始心電監(jiān)護(hù)，生命體征正常即可給藥，記錄用藥前的生命體征，持續(xù)監(jiān)護(hù)，直至本品輸注完畢。本組病人有1例病人在滴注尼妥珠單抗的時(shí)候出現(xiàn)血壓，主訴頭暈但能忍受，匯報(bào)醫(yī)生后，減慢輸液速度，囑其臥床休息，做好心理疏導(dǎo)，后緩解。

（4）骨髓抑制：為最主要的放化療副作用。本組患者骨髓抑制的主要表現(xiàn)為白細(xì)胞減少，多為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，Ⅳ級(jí)發(fā)生率較低，經(jīng)對(duì)癥治療后均恢復(fù)至正常。在治療過程中每周監(jiān)測(cè)血象，若白細(xì)胞≤1.0×109/L，行保護(hù)性隔離；安置于單人病房，房間紫外線空氣消毒Bid。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少探視人員；遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用升白細(xì)胞藥物。向患者及家屬講明此為常見的副反應(yīng)，避免他們的緊張焦慮情緒。

（5）脫發(fā)：本組患者有2例出現(xiàn)脫發(fā)。針對(duì)患者的不同情況，適時(shí)因人做好護(hù)理，告知患者化療期間頭發(fā)的護(hù)理方法，用溫水洗頭，減少各種刺激脫發(fā)的物理因素，常按摩頭皮促進(jìn)血液循環(huán)，必要時(shí)可佩帶假發(fā)維護(hù)自我形象；化療前開始口服蜂王漿、靈芝、何首烏、當(dāng)歸等具有抑制腫瘤生長(zhǎng)、提高機(jī)體免疫功能、減輕化療藥物副作用、改善頭皮毛囊細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的作用的藥物[7]。

（6）皮疹：在使用尼妥珠單抗過程中有可能會(huì)出現(xiàn)該癥狀，且放療會(huì)加重靶區(qū)皮膚不良反應(yīng)。本組患者有1例顏面部出現(xiàn)少量丘疹，未處理，后自行緩解。當(dāng)出現(xiàn)皮疹時(shí)，告知患者不要緊張，有瘙癢時(shí)勿搔抓，同時(shí)，護(hù)理人員要注意觀察皮疹的范圍、大小和癥狀，衣著應(yīng)柔軟，保持皮膚清潔干燥。囑患者避免進(jìn)食刺激性或可能致過敏的食物，如蝦、蟹等。

4 討論

對(duì)于中晚期的鼻咽癌的患者，由于自身體質(zhì)以及鼻咽部解剖位置特殊，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難以完整切除等原因的限制，故目前鼻咽癌公認(rèn)和有效的根治性手段為放療，或以放療為主的綜合治療[5]。早期一般采用單純放療，中晚期采用同步放化療，但是由于化療藥物的毒性作用，臨床上往往無法使用極量藥物進(jìn)行化療，同時(shí)由于以往使用放療聯(lián)合同期順鉑化療來治療鼻咽癌，尤其是中晚鼻咽癌患者易產(chǎn)生耐藥性和副反應(yīng)嚴(yán)重等問題，化療的療效相對(duì)較差，治療面臨很大困難。因此探討高效低毒的治療方法和藥物是提高中晚期鼻咽癌患者生存期及生活質(zhì)量的關(guān)鍵途徑。

近年來，隨著靶向治療的興起，EGFR作為抗癌治療的靶點(diǎn)得到廣泛研究。它的高表達(dá)會(huì)導(dǎo)致患者無病生存率及總生存率降低，轉(zhuǎn)移及侵襲風(fēng)險(xiǎn)增加，其次還易導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對(duì)放療產(chǎn)生抗拒[3]。目前應(yīng)用EGFR靶向治療藥物[8]有酪氨酸激酶抑制劑（吉非替尼、厄洛替尼等）、單克隆抗體（西妥昔單抗等），這些針對(duì)EGFR的藥物緩解持續(xù)時(shí)間短，并且普遍存在嚴(yán)重痤瘡樣皮疹等毒性，導(dǎo)致治療中斷。而尼妥珠單抗的出現(xiàn)很好的克服了這些問題，它是新一代特異性結(jié)合EGFR胞外結(jié)構(gòu)域的人源化單克隆抗體、高選擇性、血漿消除半衰期更長(zhǎng)而受到廣泛的關(guān)注[9]。尼妥珠單抗是以表皮因子受體（EGFR）為靶點(diǎn)的人源化單克隆抗體藥物，通過抑制血管生成因子的合成抑制腫瘤血管生成，還能通過降低S期腫瘤細(xì)胞的生物合成，使腫瘤細(xì)胞在G1期停滯并誘發(fā)腫瘤細(xì)胞凋亡等機(jī)制抑制腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，即主要通過抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性（ADCC）和補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性（CDC） 等機(jī)制發(fā)揮抑制腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的作用[10]。另外，前期臨床研究提示尼妥珠單抗可提高局部中晚期鼻咽癌對(duì)放療的敏感性，提高有效率及降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，安全有效[11]。

本研究中將尼妥珠單抗聯(lián)合順鉑同步放化療治療中晚期鼻咽癌患者，取得了較好的療效。但在聯(lián)合治療中患者出現(xiàn)了諸多不良反應(yīng)及負(fù)性心理情緒，從護(hù)理上進(jìn)行嚴(yán)密觀察并給與有針對(duì)性的有效護(hù)理措施干預(yù)就十分必要和關(guān)鍵。其次值得注意的是，尼妥珠單抗雖然具有高人源化、高選擇性的特點(diǎn)，但仍然有發(fā)生過敏反應(yīng)的可能，故用藥前必須做好預(yù)處理并密切監(jiān)護(hù)。

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作者簡(jiǎn)介：何麗娟（1967.10-），女，副主任護(hù)師，本科，腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)。