出院計(jì)劃服務(wù)在出院病人家庭腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用1）

王曉杰，張雅琴，郭淑麗，鄧海波，孫文彥，馬玉芬

出院計(jì)劃是保證病人從一個(gè)健康機(jī)構(gòu)順利轉(zhuǎn)到另一個(gè)機(jī)構(gòu)或家庭的系列活動(dòng)，是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，被認(rèn)為是使病人得到有效的連續(xù)護(hù)理的基礎(chǔ)保證，為病人制訂并實(shí)施有效出院計(jì)劃在發(fā)達(dá)國家已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)護(hù)理工作者和政府健康主管部門越來越廣泛的認(rèn)可和重視［1，2］。在國外實(shí)施出院計(jì)劃主要為慢性病、心肌梗死、長期換藥、帶管回家、30d內(nèi)再次入院等病人，本研究通過對留置營養(yǎng)管回家進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人實(shí)施出院計(jì)劃，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法，選擇2011年10月—2012年10月北京某三級(jí)甲等醫(yī)院基本外科符合條件并自愿參加本研究的病人40例。病人均為需要回家行腸內(nèi)營養(yǎng)者，其中三腔營養(yǎng)管14例，空腸營養(yǎng)管26例。隨機(jī)分為觀察組20例和對照組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人意識(shí)清楚；能夠接受電話隨訪及家庭訪視；生活基本能夠自理；原意參加本研究。排除老年癡呆、語言溝通障礙及嚴(yán)重心肺功能衰竭病人。研究過程中中斷聯(lián)系而失訪病人1例、本研究共成功隨訪觀察組20例，對照組19例。兩組病人性別、年齡、體重指數(shù)、文化程度、疾病嚴(yán)重程度等方面比較比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究過程

1.2.1.1 出院計(jì)劃團(tuán)隊(duì)組建 本研究團(tuán)隊(duì)包括基本外科護(hù)士2名（主管護(hù)師）、副主任醫(yī)生2名、課題組成員及病人提供的社區(qū)服務(wù)人員。因目前沒有相關(guān)專業(yè)的專科護(hù)士，所以沒有將?？谱o(hù)士納入進(jìn)來。研究者對團(tuán)隊(duì)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)包括出院計(jì)劃的定義、管理執(zhí)行流程、隨訪的方法、如何進(jìn)行良好溝通等。

1.2.1.2 制訂出院計(jì)劃 課題組成員根據(jù)文獻(xiàn)回顧，制訂帶營養(yǎng)管回家行腸內(nèi)營養(yǎng)的出院計(jì)劃流程如下：符合條件的病人立即進(jìn)行出院計(jì)劃的制訂，包括評(píng)估表（一般情況、身體狀況、自理能力、出院需求、出院后能夠利用的醫(yī)療資源等）；制訂計(jì)劃表（根據(jù)每個(gè)病人提供的不同信息制訂相應(yīng)的出院計(jì)劃）；計(jì)劃實(shí)施表（根據(jù)計(jì)劃進(jìn)行并不斷調(diào)整）；出院轉(zhuǎn)介。

1.2.1.3 干預(yù)方法 ①對照組：于確定行腸內(nèi)營養(yǎng)后，接受基本外科常規(guī)護(hù)理，責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行健康宣教和相關(guān)操作指導(dǎo)。病人出院后按照醫(yī)囑進(jìn)行定期復(fù)查，在規(guī)定時(shí)間對其進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。②觀察組：征得病人及照顧者同意，在病人確定行腸內(nèi)營養(yǎng)后，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行出院計(jì)劃服務(wù)，24h內(nèi)對病人進(jìn)行評(píng)估包括病人的出院需求、出院后可利用的醫(yī)療資源、自理能力及照顧者照顧能力。制訂計(jì)劃并實(shí)施，發(fā)放腸內(nèi)營養(yǎng)手冊，講解腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，行家庭腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)如何進(jìn)行操作，如何保持腸內(nèi)營養(yǎng)的速度、溫度和濃度，保持器具的清潔，注意腸內(nèi)營養(yǎng)的膳食搭配，注意觀察并發(fā)癥的發(fā)生，制訂家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的食譜。出院前準(zhǔn)備，需要行家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的病人因害怕?lián)某鲈汉蟪霈F(xiàn)并發(fā)癥沒有醫(yī)護(hù)人員照顧，會(huì)主動(dòng)延長住院時(shí)間。本研究在確定觀察組病人后，行腸內(nèi)營養(yǎng)3d內(nèi)根據(jù)計(jì)劃進(jìn)行干預(yù)讓病人及照顧者反復(fù)演示和復(fù)述注意事項(xiàng)并評(píng)估病人及照顧者掌握情況。根據(jù)病人家庭情況制訂膳食食譜。3d后開始評(píng)估病人的一般情況、病人及照顧者掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的情況，將評(píng)估結(jié)果與醫(yī)生進(jìn)行溝通。并與病人提供的社區(qū)服務(wù)人員進(jìn)行溝通，將病人的一般情況、腸內(nèi)營養(yǎng)狀況等信息傳達(dá)給社區(qū)服務(wù)人員。通過一系列的措施，消除病人出院后的顧慮，做好出院前的準(zhǔn)備。出院前2d對病人進(jìn)行出院宣教，包括病人及照顧者對腸內(nèi)營養(yǎng)知識(shí)及操作注意事項(xiàng)的復(fù)述，簡單進(jìn)行操作演示，了解病人及照顧者掌握的情況同時(shí)給予糾正錯(cuò)誤。將病人的出院計(jì)劃交至照顧者及社區(qū)服務(wù)人員手中，并將出院后的電話隨訪及入戶隨訪計(jì)劃告知病人及照顧者。病人出院后第2天，研究者電話隨訪1次，了解病人家中腸內(nèi)營養(yǎng)的狀況，根據(jù)反饋信息進(jìn)行指導(dǎo)干預(yù)。出院后1周社區(qū)服務(wù)人員入戶隨訪1次，隨后每周電話隨訪。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)病人住院日。②并發(fā)癥發(fā)生率，包括堵塞、移位、腹瀉、便秘、營養(yǎng)管斷裂。病人出院后發(fā)放并發(fā)癥發(fā)生率觀察表，出院后1個(gè)月、2個(gè)月分別統(tǒng)計(jì)。③病人出院后1個(gè)月、2個(gè)月分別收集病人體重、身高及病人滿意度，同時(shí)抽取血標(biāo)本測量血清白蛋白。向病人講解研究目的、方法、研究內(nèi)容、對病人恢復(fù)健康的意義，取得同意后簽署知情同意書。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組住院病人各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

3 討論

3.1 出院計(jì)劃對實(shí)施家庭腸內(nèi)營養(yǎng)病人的重要性 出院計(jì)劃是醫(yī)院、社區(qū)與病人及照顧者進(jìn)行合作來為病人提供的延續(xù)性的護(hù)理，來確保病人出院后能夠得到連續(xù)性的照顧。目前外科存在許多需要短期實(shí)施家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，這類病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)后可以提前出院，依靠腸內(nèi)營養(yǎng)支持來補(bǔ)充經(jīng)口進(jìn)食的不足，維持營養(yǎng)狀態(tài)。通過出院計(jì)劃的實(shí)施可以使病人住院與出院后的護(hù)理到達(dá)無縫隙的連接，從而降低病人的焦慮，減少病人住院日。

3.2 出院計(jì)劃的實(shí)施減少住院日，提高病人滿意度 本研究結(jié)果顯示，兩組病人住院天數(shù)及滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出院計(jì)劃是在病人住院期間了解病人的出院需求，從而進(jìn)行一系列的針對性的健康指導(dǎo)。出院前聯(lián)系好社區(qū)或與家庭照顧者進(jìn)行出院轉(zhuǎn)介，共同探討病人居家的相應(yīng)照顧，同時(shí)為病人提供咨詢方式，從而減少病人出院后營養(yǎng)管出現(xiàn)問題不知如何處理的擔(dān)心。通過一系列干預(yù)措施為病人提供護(hù)理服務(wù)的同時(shí)提高了病人滿意度。

3.3 病人營養(yǎng)狀況得到改善，降低并發(fā)癥的發(fā)生率 胃癌根治術(shù)后，由于胃腸功能紊亂，極易導(dǎo)致營養(yǎng)不良、貧血等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了病人的生存質(zhì)量。目前通過空腸營養(yǎng)可以改善病人的營養(yǎng)狀況，但腸內(nèi)營養(yǎng)的質(zhì)量會(huì)嚴(yán)重影響營養(yǎng)狀況。本研究所選病人均為經(jīng)空腸進(jìn)行營養(yǎng)進(jìn)而過渡到經(jīng)口進(jìn)食。胃癌術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食量受到限制，住院期間需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，目前醫(yī)療界提倡縮短住院日勢必使得病人沒有完全過渡到經(jīng)口進(jìn)食便帶管出院。本研究結(jié)果顯示：通過出院計(jì)劃的實(shí)施使病人家庭腸內(nèi)營養(yǎng)操作及護(hù)理更規(guī)范、更標(biāo)準(zhǔn)，每日按要求為病人補(bǔ)充營養(yǎng)，從而改善了病人的營養(yǎng)狀況，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究顯示，出院計(jì)劃可以減少病人住院日，提高病人滿意度同時(shí)能夠改善胃癌病人術(shù)后的營養(yǎng)狀況。但在實(shí)施過程中存在一些困難，目前我國社區(qū)醫(yī)療發(fā)展尚不完善，醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院聯(lián)系不緊密，使得在病人出院時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)介過程中存在一些困難。同時(shí)醫(yī)院護(hù)理人員需要對出院病人進(jìn)行定期隨訪，增加了工作量。希望今后我國大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系并與醫(yī)院進(jìn)行無縫隙連接，為病人提供連續(xù)性的護(hù)理。

［1］Pearson P，Procter S，Wilcockson J，et al.The process for medical patients a model［J］.Journal of Advanced Nursing，2004，46（5）：496－505.

［2］趙岳.護(hù)士在實(shí)施出院計(jì)劃過程中面臨的幾個(gè)問題［J］.天津護(hù)理，2005，13（4）：247.