手術(shù)病人安全管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用研究1）

廖小卿，侯毅芳，車稼萍，李秋明

手術(shù)室是醫(yī)院對病人實施手術(shù)治療、檢查、診斷并擔(dān)負搶救工作的重要場所，其護理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生命安危［1］。手術(shù)病人的身份及相關(guān)信息識別的準(zhǔn)確性是保障手術(shù)安全的前提和重要條件，在歐美等發(fā)達國家，手術(shù)室已采用電子信息技術(shù)確認病人身份及獲取相關(guān)信息［2］。目前我國大部分醫(yī)院仍采用紙質(zhì)病歷查詢、人工口頭核對的方式獲取病人信息［3］，此方法易受多方面因素（如病人的語言、年齡、意識狀態(tài)，醫(yī)護的語言、工作狀態(tài)、書寫等）影響造成偏差或錯誤，從而導(dǎo)致嚴重的后果。如今，數(shù)字化手術(shù)室已成為現(xiàn)代化手術(shù)室建設(shè)的發(fā)展方向，同時也是數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的重要組成部分［4，5］。為進一步確保手術(shù)病人安全，增加安全保障，降低醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險，本研究設(shè)計了手術(shù)病人安全管理信息系統(tǒng)及手術(shù)病人身份識別軟件系統(tǒng)，取得了良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年3月—2013年8月泌尿外科擇期手術(shù)病人677例，隨機分為觀察組340例和對照組337例。觀察組運用自行設(shè)計的手術(shù)病人安全管理信息軟件，手術(shù)前1d由病區(qū)護士打印出包含有病人姓名、性別、年齡、住院號、藥物過敏史等信息的條形碼粘貼于病人的手腕帶上。對照組手術(shù)前1d由病區(qū)護士直接在手腕帶上書寫上述病人信息。

1.2 病人安全管理信息系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用

1.2.1 分析提取病人手術(shù)中所需信息 查閱相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，分析并提取病房術(shù)前準(zhǔn)備、病房與手術(shù)室交接、術(shù)前術(shù)中術(shù)后核對等業(yè)務(wù)活動所需的病人相關(guān)信息。術(shù)前準(zhǔn)備：病人基本信息、術(shù)前醫(yī)囑；術(shù)前術(shù)中術(shù)后核對：病人基本信息、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、部位等；麻醉：生命體征、既往史、出凝血時間、凝血四項等；手術(shù)病人輔助檢查、既往史等；術(shù)中用藥與輸血：病人基本信息、血型、交叉配血試驗等；標(biāo)本處理：病人基本信息、標(biāo)本名稱、個數(shù)等。

1.2.2 設(shè)計調(diào)查問卷 確定需納入手術(shù)室安全管理信息系統(tǒng)的信息范圍，對提取的病人手術(shù)中所需信息進行分類，自制調(diào)查問卷，包括關(guān)系手術(shù)安全全過程的病人信息（22個條目）、知情同意書簽署（9個條目）、臨床檢測值（13個條目）、術(shù)前準(zhǔn)備情況（14個條目）、手術(shù)室安全環(huán)節(jié)控制（16個條目）5個維度74個條目。對深圳市5家醫(yī)院246名醫(yī)護人員進行了手術(shù)病人安全管理信息內(nèi)容需求調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，并參照中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的《2009年度病人安全目標(biāo)》及廣東省衛(wèi)生廳制訂的手術(shù)室十大安全目標(biāo)內(nèi)容，確定需納入手術(shù)室安全管理信息系統(tǒng)的信息范圍（50個條目，包括了術(shù)前核對、手術(shù)用物清點、病人轉(zhuǎn)運、標(biāo)本處理、體位安放、輸血用藥核對、無菌操作、標(biāo)本、植入物信息等內(nèi)容）［6］。

1.2.3 設(shè)計手術(shù)病人安全管理信息系統(tǒng)及手術(shù)病人身份識別軟件系統(tǒng)，并與HIS系統(tǒng)關(guān)聯(lián)

1.2.3.1 設(shè)計開發(fā)手術(shù)病人安全管理信息系統(tǒng) 采用客戶－服務(wù)器運行模式，其中客戶端（應(yīng)用程序）采用PowerBuilder 8.0開發(fā)，可在中文 Windows 98、Windows 2000及 Windows XP上平穩(wěn)運行；而后臺數(shù)據(jù)庫是采用中文 Windows 2000AdvanceS－erver＋中文sQL Server 2000。通過接口程序與 HIS、LIS系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交換，分析其數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，選擇正確的數(shù)據(jù)表和字段，排除有歧義的概念，建立關(guān)聯(lián)關(guān)系，實現(xiàn)信息資源的實時交換與共享。

1.2.3.2 設(shè)定安全通過標(biāo)準(zhǔn)及異常狀態(tài)預(yù)警 設(shè)立安全通過標(biāo)準(zhǔn)，對術(shù)前準(zhǔn)備未完成、術(shù)前基本生命體征測量值低于或高于正常值者，需病房醫(yī)生護士完善相關(guān)工作后方可將病人送入手術(shù)室，否則系統(tǒng)不予接收該病人手術(shù)信息。同時對Rh陰性血型、臨床影像學(xué)、心電圖及術(shù)前常規(guī)生理生化檢查異常結(jié)果進行畫面及聲音預(yù)警提示，并自動打印于手術(shù)安全管理信息記錄單附頁（附頁內(nèi)容包括身份確認、術(shù)前準(zhǔn)備情況、輔助檢查及異常結(jié)果）。

1.2.3.3 設(shè)計、配備手術(shù)病人身份識別軟件及掃描系統(tǒng) 以泌尿外科為試點，選擇該科擇期手術(shù)病人為研究對象，同時在輸血科、病理科及第2手術(shù)間安裝手術(shù)病人身份識別軟件并配接手持條碼閱讀器，將手術(shù)病人身份識別軟件與手術(shù)病人安全管理信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)。

1.2.3.4 信息數(shù)據(jù)質(zhì)量核查 信息數(shù)據(jù)在重組過程中，受到原始數(shù)據(jù)質(zhì)量、時間節(jié)點同步性、統(tǒng)計口徑等多因素問題影響，數(shù)據(jù)質(zhì)量較難得到保證，在進行質(zhì)量核查后，信息數(shù)據(jù)得以準(zhǔn)確、穩(wěn)定的傳遞及運行。

1.3 實施方法 在軟件設(shè)計完成，并對手術(shù)室及相關(guān)科室工作人員進行系統(tǒng)操作培訓(xùn)后，2012年10月軟件完成系統(tǒng)關(guān)聯(lián)并開始試運行。試運行3個月后，改進了其中病人安全核查表楣欄病人及手術(shù)信息打印不完全現(xiàn)象，細化了手術(shù)病人安全通過標(biāo)準(zhǔn)中術(shù)前基本生命體征閾值標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)年齡、性別），并對系統(tǒng)中部分界面進行了修改，2013年3月正式運行。

1.3.1 手術(shù)病人身份確認 病人進入手術(shù)室，觀察組由手術(shù)室護士用掃描槍掃描病人手腕帶上條形碼，電腦顯示屏上即顯示病人的相關(guān)信息及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況，若顯示信息正確且各項術(shù)前準(zhǔn)備工作已完成，病人可接進手術(shù)室；對照組由護士直接查看病人手腕帶并翻閱病歷逐項與病人核對術(shù)前準(zhǔn)備完成情況，信息無誤且術(shù)前準(zhǔn)備均已完成病人進入手術(shù)室。

1.3.2 異常情況預(yù)警 顯示各項將增加手術(shù)風(fēng)險的異常值，以提醒相關(guān)醫(yī)務(wù)人員重點關(guān)注。

1.3.3 輸血核對系統(tǒng) 觀察組輸血科在發(fā)放血液及血制品時將粘貼于血袋上的條碼與病人條碼關(guān)聯(lián)，輸血前，手術(shù)室護士掃描病人腕帶條碼及血袋條碼，核對各項信息；對照組護士用病歷與交叉配血單、血袋進行核對。觀察組輸血及血制品62袋，對照組輸血及血制品50袋。

1.3.4 標(biāo)本核對系統(tǒng) 觀察組設(shè)置病理標(biāo)本條碼，（條碼由電腦自動生成，在病人住院號后加01、02、03等），在打印標(biāo)本名稱及條碼的同時發(fā)送病理標(biāo)本信息到病理科，病理科掃描條碼接收，手術(shù)室護士可在本科室查詢當(dāng)日標(biāo)本是否已被病理科接收；對照組病理標(biāo)本標(biāo)簽無條碼，由人工核對。觀察組處理標(biāo)本156個，對照組處理標(biāo)本213個。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各種信息核對時間比較 手術(shù)病人安全管理信息系統(tǒng)運行6個月中提示病人異常預(yù)警38例。兩組各種信息核對時間比較見表1。

表1 兩組各種信息核查時間比較 s

2.2 兩組各種核對信息錯誤發(fā)生率比較（見表2）

表2 兩組各種核對信息錯誤發(fā)生率比較 %

3 討論

3.1 有利團隊協(xié)作，提高工作效率 手術(shù)錯誤是臨床手術(shù)科室特有的嚴重差錯事故之一 ，美國外科學(xué)會報道全美發(fā)生手術(shù)部位差錯事件居全國醫(yī)療事故之首，并將正確病人、正確手術(shù)部位、正確手術(shù)步驟列為手術(shù)科室最重要目標(biāo)之一［7，8］。核對是杜絕手術(shù)錯誤發(fā)生的必要前提，是手術(shù)臨床執(zhí)行《病人安全目標(biāo)》中的重中之重。然而，手術(shù)室核對涉及內(nèi)容較多，僅術(shù)前核對就包含病人身份確認、手術(shù)相關(guān)信息、術(shù)前準(zhǔn)備情況、知情同意書簽署、病人并發(fā)其他疾病、體內(nèi)植入物等多項內(nèi)容。手術(shù)室護士需核對病人手腕帶、住院病歷首頁信息并與病人本人及家屬進行核對確認病人基本信息；翻閱術(shù)前醫(yī)囑，核對病人術(shù)前準(zhǔn)備有無完成；檢查有無簽署手術(shù)同意書，并確認手術(shù)部位；翻閱病人檢查結(jié)果及病程記錄，了解病人基本情況等多項內(nèi)容。因此，核對往往需要花費手術(shù)室護士較多時間，如何在確保手術(shù)安全的前提下，迅速、準(zhǔn)確的進行術(shù)前安全核對，避免時間上的延擱，已成為手術(shù)室管理者需要認真考慮的問題之一。本項目完成的手術(shù)病人安全管理信息系統(tǒng)設(shè)定了術(shù)前通過標(biāo)準(zhǔn)，如病人術(shù)前準(zhǔn)備未完善，病房電腦顯示屏上會不斷顯示提醒對話框，直到準(zhǔn)備完善為止。病人進入手術(shù)室后，手術(shù)室護士用掃描槍掃描病人手腕帶上條形碼，電腦顯示屏上即顯示病人的相關(guān)信息及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況，若顯示信息正確且各項術(shù)前準(zhǔn)備工作已完成，病人即可接進手術(shù)室。本研究結(jié)果顯示，觀察組在病人身份確認、術(shù)前準(zhǔn)備完成情況核查時間、輸血核對時間、病理標(biāo)本核對時間均較對照組短（P＜0.05）?？梢?，手術(shù)病人安全管理信息系統(tǒng)能有效提高工作效率，節(jié)約各項核對時間，并有利于團隊協(xié)作，高效完成多部門的核對、交接。

3.2 保障手術(shù)病人的安全 倡導(dǎo)病人安全是21世紀WHO在全球的重要舉措之一，是全球極為重要的課題和難題［9］。手術(shù)室護理工作一旦發(fā)生差錯，輕者影響病人治療、延誤手術(shù)、導(dǎo)致手術(shù)資源浪費；重者發(fā)生手術(shù)部位錯誤、致殘、致死而釀成重大醫(yī)療護理事故［10］。如何規(guī)避手術(shù)差錯或事故的發(fā)生，防范潛在護理安全隱患，除了要求手術(shù)室醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，培養(yǎng)嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、高度的責(zé)任心，更要從管理角度出發(fā)，采取有效防范措施，手術(shù)病人安全管理信息系統(tǒng)應(yīng)運而生。傳統(tǒng)的術(shù)前核對過程中病人腕帶手寫信息錯誤、病人術(shù)前準(zhǔn)備未完成、未隨身攜帶術(shù)中需用物品等情況時有發(fā)生，當(dāng)核對環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，直接影響手術(shù)進程，甚至導(dǎo)致手術(shù)終止，本系統(tǒng)能夠有效避免以上問題。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人身份確認及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況、病理標(biāo)本核對信息錯誤率均較對照組低（P＜0.05）。本信息系統(tǒng)還設(shè)立了輸血核對系統(tǒng)及標(biāo)本核對系統(tǒng)，由于手術(shù)室用血量多，且輸血病人往往處于緊急搶救狀態(tài)中，輸血核對系統(tǒng)的使用，實現(xiàn)了“人機雙線核對”，即電腦核對一遍人工核對一遍，避免了手術(shù)室工作人員在緊張狀態(tài)下導(dǎo)致的核對不確切，本研究觀察組較對照組在輸血核錯誤發(fā)生率檢出上無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與醫(yī)護人員對于輸血均保持極高的警惕心理有關(guān)，然而輸血是高風(fēng)險操作，因此更應(yīng)與電腦進行“人機雙線核對”以確保輸血的正確性；在手術(shù)病理標(biāo)本送檢過程中，時常出現(xiàn)交接不清，責(zé)任不明確，而發(fā)生標(biāo)本遺漏、丟失、混淆、污染等現(xiàn)象，無論在哪一個流程出現(xiàn)問題，均可導(dǎo)致標(biāo)本遺失或變質(zhì)，不僅影響對疾病的診斷和治療，也給病人帶來巨大的痛苦，造成醫(yī)患糾紛，完善的手術(shù)標(biāo)本處理流程是病人疾病得到正確診斷、病情得以及時救治的保障。該系統(tǒng)運行6個月中，手術(shù)安全管理信息記錄單附頁提示病人異常預(yù)警38例，麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生及手術(shù)室護士可根據(jù)預(yù)警項目進行術(shù)中重點觀察，并準(zhǔn)備相應(yīng)手術(shù)備用器械及搶救用物，確保了手術(shù)安全，泌尿外科組醫(yī)護人員均已養(yǎng)成進手術(shù)間先查看手術(shù)安全管理信息記錄單附頁的習(xí)慣，提示本措施可為手術(shù)團隊提供病人術(shù)中重要信息，對術(shù)中確保病人安全有積極意義。

綜上所述，本研究建立了一套完整的手術(shù)病人安全管理信息系統(tǒng)，利用計算機技術(shù)對手術(shù)病人身份確認、術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)情況、術(shù)中輸血、病理標(biāo)本處理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)實行“人機雙線核對”以確保給正確的病人實施正確的手術(shù)治療，通過降低安全隱患發(fā)生率（包括身份確認、輸血、病理標(biāo)本處理等）、縮短病人信息核對時間（包括身份確認、術(shù)前準(zhǔn)備情況、輔助檢查及異常結(jié)果）等技術(shù)指標(biāo)，從而最大限度的減少了手術(shù)安全隱患、提高了工作效率；降低了醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險，手術(shù)室護士、麻醉醫(yī)生及臨床手術(shù)醫(yī)生均認為該信息系統(tǒng)操作方便、運作高效，確保了手術(shù)病人術(shù)中安全管理，實現(xiàn)了較高的經(jīng)濟效益和社會效益。

［1］何雪英.手術(shù)室護理查房的實施效果［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14（21）：2990－2991.

［2］石蘭萍.美國護理信息系統(tǒng)的臨床應(yīng)用［J］.中國護理管理，2009，9（2）：76－77.

［3］李柳英，戴紅霞，張石紅.手術(shù)病人核對表在預(yù)防手術(shù)錯誤中的應(yīng)用［J］.護理研究，2006，20（5B）：1294－1295.

［4］馮靖祎，陳華.數(shù)字化手術(shù)室規(guī)劃和建設(shè)［J］.中國醫(yī)療設(shè)備，2008，23（10）：120－123.

［5］郝梅，王彩云，王韜.手術(shù)室信息化管理的研究進展［J］.護理管理雜志，2009，9（3）：25－27.

［6］李秋明，車稼萍，吳小華，等.深圳市5家醫(yī)院醫(yī)護人員手術(shù)病人安全管理信息認知度調(diào)查［J］.護理學(xué)報，2012，19（14）：18－20.

［7］Poore SO，Sillah NM，Mahajan AY，et al.Patient safety in the operating room：Preoperative［J］.Plast Reeonstr Surg，2012，130（5）：1038－1047.

［8］Leung A，Luu S，Reger G，et al.“First，do not harm”：Balancing competing priorities in surgical practice［J］.Acad Med，2012，87（10）：1368－1374.

［9］張鳴明，艾滄林，段玉紅.WHO全球病人安全挑戰(zhàn)：提高手術(shù)安全，挽救更多生命［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8（1）：65－66.

［10］張麗.手術(shù)室護理安全防控措施［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（34）：145－146.