急性缺血性卒中患者下肢動(dòng)脈粥樣硬化與卒中復(fù)發(fā)的關(guān)系探討

華 鍵，周其達(dá)，秦 琳

缺血性卒中復(fù)發(fā)率較高，有較高的致殘率。動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中的重要發(fā)病機(jī)制。已有研究表明外周動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性卒中發(fā)生有密切聯(lián)系［1］，影響缺血性卒中預(yù)后［2］。本研究對(duì)急性缺血性卒中患者進(jìn)行雙下肢血管超聲檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，并隨訪缺血性卒中復(fù)發(fā)情況，探尋下肢動(dòng)脈粥樣硬化（LEAD）與缺血性卒中復(fù)發(fā)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年9月—2013年3月在無錫錫山人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性卒中（AIS）患者179例，根據(jù)缺血性卒中TOAST 分型方法，排除心源性、不明原因、其他原因的腦梗死62 例，入選病例117例。所有病例均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)頭顱CT 或磁共振成像（MRI）檢查證實(shí)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 包括年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、冠心病史等。入院后次日抽取空腹靜脈血5mL，用于總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、三酰甘油（TG）、同型半胱氨酸（Hcy）、纖維蛋白原（Fib）、尿酸、肌酐等檢測(cè)。

1.2.2 下肢動(dòng)脈粥樣硬化檢測(cè)方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均在入院后1周內(nèi)行雙下肢動(dòng)脈超聲檢查，應(yīng)用美國GE公司LOGIQ7型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測(cè)，探頭頻率7.5 MHz～10 MHz。由兩位超聲科醫(yī)師進(jìn)行檢查評(píng)定，意見若有分歧，協(xié)商后作出一致意見。按下肢動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］，將2級(jí)（下肢動(dòng)脈斑塊形成，內(nèi)中膜厚度≥l.2 mm）及以上者納入LEAD 組，共41例；0～1級(jí)者納入非LEAD 組，共76例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對(duì)下肢動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)因素行多因素Logistic 回歸分析；兩組復(fù)發(fā)情況采用卡方及Kaplan－Meier 法進(jìn)行比較，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 LEAD 組和非LEAD 組在年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、冠心病史等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LEAD 組患者吸煙史比例顯著高于非LEAD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＝0.018）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較 兩組在TC、LDL－C、TG、纖維蛋白原、肌酐等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而LEAD 組患者血Hcy（P ＜0.001）、尿酸（P ＝0.019）顯著高于非LEAD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LEAD 組患者血HDL－C 顯著低于非LEAD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＝0.002）。詳見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較

組別 n μm尿ol酸／Lμm Hocly／Lmm肌o酐l／Lmm ToC l／Lm HmDoLl／－C Lm LmDoLl／－C Lmm ToG l／Lg F／i bL LEAD組 41 397.3±118.9 16.45±5.03 90.56±24.78 4.24±0.90 1.00±0.23 2.45±0.63 1.82±1.15 3.23±0.81非LEAD組 76 349.0±96.5 11.24±4.10 80.94±36.86 4.46±0.81 1.19±0.33 2.52±0.60 1.59±1.16 3.16±0.73 t值 2.376 6.407 1.497 1.345 3.157 0.562 1.013 0.492 P 0.019 ＜0.001 0.137 0.181 0.002 0.575 0.313 0.623

2.3 Logistic 回歸分析 將是否存在下肢動(dòng)脈粥樣硬化作為應(yīng)變量，選擇吸煙史、HDL－C、尿酸、同型半胱氨酸進(jìn)入Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸（P＜0.001，OR ＝1.272）、HDL－C（P ＝0.041，OR ＝0.143）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

表3 Logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 隨訪情況 對(duì)兩組患者進(jìn)行90d隨訪，隨訪方式為電話隨訪和門診隨訪。LEAD 組患者共有8例復(fù)發(fā)，分別在第20天、第23天、第32天、第41天、第45天、第50天、第56天、第73天再次出現(xiàn)缺血性卒中發(fā)作；非LEAD 組共有4例復(fù)發(fā)，分別在第46天、第76天、第83天、第85 天復(fù)發(fā)。LEAD 組90d內(nèi)復(fù)發(fā)率顯著高于非LEAD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.875，P ＝0.015）。以復(fù)發(fā)為終點(diǎn)事件，運(yùn)用Kaplan－Meier 法對(duì)兩組患者整體上的生存（復(fù)發(fā)）曲線比較，LEAD 組復(fù)發(fā)明顯早于非LEAD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.675，P ＝0.017）。詳見圖1。

圖1 Kaplan－Meier法檢驗(yàn)結(jié)果

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中的主要發(fā)病機(jī)制之一，它是一種系統(tǒng)性疾病，最新ACC／AHA 診療指南將外周動(dòng)脈疾病定義為除冠狀動(dòng)脈之外的主動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈的狹窄、閉塞或瘤樣擴(kuò)張疾病，而下肢動(dòng)脈粥樣硬化是下肢外周動(dòng)脈疾病的主要原因。有文獻(xiàn)報(bào)道外周動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性卒中密切相關(guān)，是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素［5］。下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥與大血管并發(fā)癥關(guān)系密切［6］。下肢血管彩超能夠準(zhǔn)確地顯示并評(píng)價(jià)下肢動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和功能，無創(chuàng)且臨床診斷符合率高，目前廣泛應(yīng)用于臨床。本研究采用下肢動(dòng)脈彩超來診斷下肢動(dòng)脈粥樣硬化，提示外周動(dòng)脈粥樣硬化情況。

2011年ESC指南及我國制定的專家共識(shí)指出：糖尿病、高血壓、高脂血癥是下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病重要的危險(xiǎn)因素，但由于本研究對(duì)象為急性缺血性卒中患者，糖尿病、高血壓、高脂血癥也是腦梗死的危險(xiǎn)因素，因此兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也可能與樣本量不足有關(guān)，需要大樣本的研究。但HDL－C 作為動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)性因子，本研究發(fā)現(xiàn)LEAD 組患者HDL－C水平顯著低于非LEAD 組（P ＝0.002），證實(shí)下肢動(dòng)脈硬化與HDL－C降低有關(guān)。

本研究中，在急性缺血性卒中患者中有35.2%存在下肢動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)現(xiàn)LEAD 組患者吸煙率明顯高于非LEAD 組（P ＝0.018），證實(shí)吸煙是下肢動(dòng)脈粥樣硬化強(qiáng)有力的危險(xiǎn)因素［7］。尿酸是一種弱酸，當(dāng)尿酸增高可形成尿酸結(jié)晶，沉積于血管內(nèi)膜引起損傷，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)LEAD 組尿酸水平高于非LEAD 組患者（P ＝0.019），表明尿酸增高患者更易出現(xiàn)下肢動(dòng)脈粥樣硬化。

有研究顯示同型半胱氨酸增高是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素之一［8］。同型半胱氨酸與對(duì)人體具有不良作用的脂蛋白先結(jié)合成脂蛋白－同型半胱氨酸復(fù)合物，這種復(fù)合物一旦被動(dòng)脈內(nèi)壁上的巨噬細(xì)胞吞噬，將形成動(dòng)脈硬化早期的一種泡沫細(xì)胞。同型半胱氨酸還可刺激動(dòng)脈壁上的平滑肌細(xì)胞過度生長、老化、組織纖維化，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，失去彈性［9］。本研究通過對(duì)兩組患者同型半胱氨酸水平比較分析顯示LEAD組患者高于非LEAD 組患者（P ＜0.001）。經(jīng)Logistic回歸分析在急性缺血性卒中人群中同型半胱氨酸水平增高與下肢動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生密切相關(guān)（P ＜0.001，OR＝1.272）。

兩組患者經(jīng)90d隨訪，LEAD 組共有8例患者再次發(fā)生缺血性卒中，而非LEAD 組為4 例，LEAD 組90d內(nèi)復(fù)發(fā)率顯著高于非LEAD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.875，P ＝0.015）。表明存在下肢動(dòng)脈粥樣硬化的急性缺血性卒中患者更易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。由于動(dòng)脈粥樣硬化是一種系統(tǒng)性疾病，外周動(dòng)脈硬化提示全身大動(dòng)脈硬化可能性大，已有研究表明外周動(dòng)脈硬化患者頸動(dòng)脈粥樣硬化或狹窄的患病率更高［10］，下肢動(dòng)脈、頸動(dòng)脈粥樣斑塊脫落導(dǎo)致栓塞或由于頸動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常出現(xiàn)血栓形成均可增加再次卒中的可能。本研究結(jié)果顯示LEAD 組患者出現(xiàn)再次卒中的時(shí)間較非LEAD 組明顯提前。說明急性缺血性卒中患者如果合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化則更容易復(fù)發(fā)。

在臨床診療工作中對(duì)急性缺血性卒中患者進(jìn)行下肢動(dòng)脈硬化的檢查能夠反映患者外周動(dòng)脈粥樣硬化的程度，進(jìn)而評(píng)估出現(xiàn)缺血性卒中復(fù)發(fā)的可能性。除戒煙及控制血壓、血糖外，對(duì)于合并LEAD 的缺血性卒中患者口服他汀類藥物降低LDL－C，穩(wěn)定粥樣斑塊，口服維生素B12制劑治療高同型半胱氨酸血癥，合理飲食降低尿酸水平均是有必要的，能減緩下肢動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展，防止卒中復(fù)發(fā)。

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