不同劑量阿托伐他汀鈣片對冠狀動脈介入治療術(shù)后血脂及血管內(nèi)皮功能的影響

張 會，馬 冉，相瑞艷

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通冠狀動脈狹窄或閉塞部分，改善患者心肌血流灌注及全身血液循環(huán)的方法，臨床療效顯著。但PCI術(shù)后容易引發(fā)一系列炎癥及血流動力學(xué)改變［1，2］，影響患者預(yù)后。阿托伐他汀鈣片為心腦血管疾病常用藥物，可有效降血脂水平，改善患者血管內(nèi)皮功能，但目前對于具體多少用藥劑量才能達到最佳效果仍在不斷探討中。本研究觀察口服20 mg與40 mg劑量阿托伐他汀鈣片對PCI術(shù)后患者血脂水平及血管內(nèi)皮功能的影響，探討阿托伐他汀鈣片臨床最佳劑量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年7月—2013年7 月我科行冠狀動脈介入治療的患者324例，排除感染性疾病、糖尿病、惡性腫瘤，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全等疾病患者。按照用藥劑量不同分為高劑量組（40mg／d）與低劑量組（20mg／d），高劑量組158例，男80例，女78例；年齡33歲～75歲（57.3歲±12.4歲）；不穩(wěn)定型心絞痛46例，ST 段抬高性心肌梗死58 例，非ST 段抬高性心肌梗死54例。低劑量組166例，男86例，女80例；年齡31歲～78歲（56.7歲±10.8歲）；不穩(wěn)定型心絞痛51 例，ST 段抬高性心肌梗死65 例，非ST段抬高性心肌梗死50例。兩組患者在年齡、性別、臨床表現(xiàn)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審查通過，所有患者均對本研究有知情權(quán)且簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均于PCI術(shù)后當(dāng)日在常規(guī)用藥治療的基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀鈣片（商品名：立普妥，輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20070060）治療。高劑量組給予阿托伐他汀鈣片40mg／d口服，1次／日；低劑量組給予阿托代他汀鈣片20mg／d，口服，1次／日。兩組均以4周為1個療程，共治療4個療程［3］。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后兩組患者總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、三酰甘油（TG）等血脂指標(biāo)水平變化，血管內(nèi)皮功能如血漿一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素－1（ET－1）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）及肱動脈舒張內(nèi)徑變化率（△D%）變化。同時觀察兩組患者用藥期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 血生化指標(biāo)測定 采集患者清晨空腹靜脈血液標(biāo)本4mL，采用酶法測定患者血脂水平，采用鎘還原化學(xué)比色法測定血清中NO 代謝產(chǎn)物硝酸鹽的濃度間接反映NO 水平，采用放射免疫法測定血漿ET－1 及CGRP水平。

1.5 血管內(nèi)皮功能測定 采用彩色多普勒超聲診斷儀和7.5 MHz線性探頭測定患者血管內(nèi)皮功能。囑患者仰臥位，將探頭置于患者右肘上方，測定肱動脈內(nèi)徑作為基礎(chǔ)內(nèi)徑（D0）。利用反應(yīng)性充血試驗，在放氣后60s～90s內(nèi)迅速測定此時肱動脈內(nèi)徑（D1），休息10min后待血管恢復(fù)至基礎(chǔ)狀態(tài)后囑患者舌下含服硝酸甘油0.5mg，5min后在同樣位置測定肱動脈內(nèi)徑（D2）?！鱀%＝（D1－D0）或（D2－D0）／D0×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)表示，采用非參數(shù)檢驗，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血脂水平變化 治療前兩組患者TC、HDL－C、LDL－C、TG水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者TC、LDL－C水平下降，HDL－C水平上升，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但高劑量組改善情況優(yōu)于低劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后血脂水平變化 mmol／L

表1 兩組治療前后血脂水平變化 mmol／L

與同組治療前比較，1）P ＜0.05；與低劑量組治療后比較，2）P ＜0.05。

組別 時間 n TC HDL－C LDL－C TG高劑量組 治療前158 6.28±1.32 0.86±0.21 4.95±1.38 3.11±1.50治療后 158 3.56±1.481）2） 1.49±0.231）2） 2.38±0.551）2） 3.01±0.121）2）低劑量組 治療前 166 6.56±1.67 0.83±0.31 5.01±1.24 3.08±1.33治療后 166 4.78±1.541） 1.15±0.181） 3.11±0.431） 3.07±0.45

2.2 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能比較 治療后兩組患者NO、CGRP 水平及△D%均升高，ET－1 水平 降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），但高劑量組治療后血管內(nèi)皮功能改善優(yōu)于低劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能比較

表2 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能比較

與同組治療前比較，1）P ＜0.05；與低劑量組治療后比較，2）P ＜0.05。

組別 時間 n NO（mg／L） ET－1（pg／L） CGRP（mg／L） △D%高劑量組 治療前 158 43.25±4.68 95.32±8.66 24.65±6.23 3.42±1.28治療后 158 74.56±6.271）2） 52.48±7.901）2） 51.09±7.671）2） 8.34±2.571）2）低劑量組 治療前 166 44.34±5.42 94.87±8.23 25.03±5.98 3.73±2.47治療后 166 53.77±6.131） 72.01±6.841） 33.16±5.761） 4.72±1.091）

2.3 兩組患者用藥期間不良反應(yīng)情況 高劑量組用藥期間共出現(xiàn)谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高8例，血小板減少1例，肌痛2例，皮疹、瘙癢共5例，不良反應(yīng)發(fā)生率10.13%。低劑量組出現(xiàn)谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高7例，血小板減少5例，皮疹、瘙癢等4例，不良反應(yīng)發(fā)生率9.64%。給予對癥處理后均緩解。兩組不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

3 討 論

急性冠脈綜合征（ACS）是老年人常見且嚴(yán)重的心血管疾病，伴有高血壓、吸煙、高脂血癥等并發(fā)癥患者發(fā)病率更高。高血脂能使血管內(nèi)皮的完整性及平滑肌細(xì)胞遭到破壞，加速炎癥物質(zhì)活化血小板，加重動脈硬化的發(fā)生及發(fā)展。ACS 常以胸悶、陣發(fā)性胸痛為主癥，可引發(fā)心力衰竭、心律失常甚至急性猝死，嚴(yán)重危害患者生命安全。由于ACS與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，術(shù)后如不及時治療，遠(yuǎn)期再狹窄或血栓堵塞血管的情況會再次出現(xiàn)，而血管內(nèi)皮舒張收縮功能異常會伴隨冠狀動脈粥樣硬化時出現(xiàn)，會導(dǎo)致動脈血液供應(yīng)，使心肌局部缺血加重，極大影響患者術(shù)后恢復(fù)［4］。PCI治療ACS可以通過抑制平滑肌增生降低再狹窄發(fā)生率，顯著改善患者心臟缺血問題。

NO 作為重要的血管舒張因子之一，可以由細(xì)胞膜擴散進入平滑肌細(xì)胞，使其松弛，從而擴張血管，降低血壓，同時可以抑制血小板凝集及對血管內(nèi)皮的黏附，防止血栓形成及動脈粥樣硬化發(fā)生。CGRP 廣泛存在于心血管系統(tǒng)中，其與受體結(jié)合后會升高細(xì)胞內(nèi)的環(huán)腺苷酸，從而發(fā)揮相應(yīng)的舒張冠脈血管、防止動脈粥樣硬化形成的生物學(xué)作用。與以上兩者作用相反。ET－1在血管內(nèi)皮功能受損時可迅速增加，發(fā)揮縮血管功能。因此ET－1降低預(yù)示著血管內(nèi)皮功能逐漸恢復(fù)良好［5］。

他汀類作為心血管常用藥物，可通過抑制HMG－CoA還原酶和膽固醇合成而降低血漿膽固醇水平，從而改善血脂狀況。但是究竟多大劑量的藥物可以發(fā)揮臨床最佳療效仍是廣大醫(yī)學(xué)工作者研究的熱點。國外學(xué)者Cannon參與了多個相關(guān)的大型試驗分析，包含27 000例患者，研究資料包括阿托伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀等多個試驗，劑量范圍從10mg／d～80mg／d，綜合數(shù)據(jù)表明給予患者大劑量他汀類藥物治療后，冠心病死亡或心肌梗死的危險性降低了16%。鄧少雄等［6］采用40mg劑量的阿托伐他汀藥物對71例急性心肌梗死PCI術(shù)后患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)與20mg劑量的患者相比，40mg劑量可更顯著降低TC、LDL－C、C反應(yīng)蛋白（CRP）及白細(xì)胞介素－6水平，且用藥安全性方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Yong等［7］的研究亦表明，其可以改善血管內(nèi)皮功能，作用機制可能為在升高HDL－C的同時降低LDL－C 水平，可以顯著減少脂質(zhì)在病變部位的沉積，阻止冠狀動脈粥樣硬化的形成。本研究采用20 mg／d與40 mg／d的阿托伐他汀鈣片對冠脈介入患者進行治療，結(jié)果表明兩組患者血脂水平及血管內(nèi)皮功能均較治療前顯著改善，但高劑量藥物作用更明顯，雖然高劑量藥物可能會有肌痛等副反應(yīng)發(fā)生，但是兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

高劑量阿托伐他汀鈣片治療可以更好地改善冠脈介入治療后患者血脂水平及血管內(nèi)皮功能情況，降低PCI術(shù)后再狹窄率，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

［1］ 李松森.不同劑量阿托伐他汀對冠脈支架植入術(shù)患者血脂和C反應(yīng)蛋白的影響［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2012，24（16）：1921－1922.

［2］ 郭志強，楊秋嫻，龍明.阿托伐他汀對冠心病患者血流動力學(xué)的影響觀察［J］.四川醫(yī)學(xué)，2013，34（12）：1884－1886.

［3］ 劉軍，王珊珊，趙丕田.觀察大劑量阿托伐他汀治療冠心病患者介入術(shù)后的療效及安全性［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8（25）：177－178.

［4］ 徐志清，黃瑛，張代富.經(jīng)皮冠脈介入術(shù)前負(fù)荷劑量阿托伐他汀對急性心?；颊哐“逯笜?biāo)及血脂水平的影響［J］.微循環(huán)學(xué)雜志，2013，23（4）：27－29.

［5］ 王瑩，吳昱.阿托伐他汀降低冠心病患者血漿炎癥因子水平研究［J］.中國醫(yī)刊，2013，48（2）：47－48.

［6］ 鄧少雄，鄭淵，郭南鷗.大劑量阿托伐他汀對急性心肌梗死PCI術(shù)后的抗炎作用及血管內(nèi)皮功能的影響［J］.中國臨床實用醫(yī)學(xué)，2009，3（11）：76－77.

［7］ Yong H，Wang X，Mi L，et al.Effects of atorvastatin loading prior to primary percutaneous coronary intervention on endothelial function and inflammatory factors in patients with ST－segment elevation myocardial infarction［J］.Exp Ther Med，2014，7（2）：316－322.