逍遙二仙湯治療絕經(jīng)后冠心病伴抑郁癥療效觀察

劉元梅

國內(nèi)調(diào)查證實，78.6%的冠心病伴抑郁癥狀，女性更多［1］。絕經(jīng)后是抑郁癥和冠心病的高發(fā)期，抑郁癥增加了冠心病的風險［2］，絕經(jīng)后冠心病的發(fā)病率及死亡率比絕經(jīng)前明顯上升，嚴重危及女性的健康和生命。絕經(jīng)后冠心病伴抑郁癥的治療主要是在冠心病治療基礎(chǔ)上補充雌激素及抗憂郁藥物。補充雌激素潛在致癌風險，抗抑郁藥物不良反應較多，尤其是對心臟的不良反應，且抗抑郁譜窄，存在較嚴重的藥物間相互作用［3］，難以形成廣泛療效，患者依從性差。為尋找安全依從性好的療法，本研究采用逍遙二仙湯聯(lián)合西藥常規(guī)治療絕經(jīng)后冠心病伴抑郁癥50例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇青州市中醫(yī)院2010年2月—2012年4月門診及住院的絕經(jīng)后冠心病伴抑郁癥患者99例，采用隨機數(shù)字表分為治療組50例，對照組49例。治療組年齡47歲～66歲（54.1歲±2.1歲）；絕經(jīng)病程2年～8年（4.1年±0.8年）。對照組年齡46歲～67歲（55.4歲±2.5歲）；絕經(jīng)病程2年～7年（4.5年±0.7年）。兩組年齡、病程等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入標準 符合1979年WHO 缺血性心臟病的命名和診斷標準［4］，及《CCMD－3中國精神障礙分類與診斷標準》［5］；絕經(jīng)年限均超過2年；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）［6］評分標準總分在8分～23分；近2個月無激素及抗抑郁西藥服用史；所有患者同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 不符合上述診斷標準和納入標準者；重度抑郁癥，及既往有精神病史或家族精神病史者；重度心力衰竭、心源性休克；肝腎功能異常。

1.4 治療方法 對照組給予口服阿司匹林、辛伐他汀、美托洛爾等，心絞痛發(fā)作時含服硝酸甘油。治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合逍遙二仙湯治療。組成：葛根、瓜蔞各15g，仙茅、淫羊藿、巴戟天、當歸、柴胡、白術(shù)、茯苓、白芍各9g，知母、黃柏、甘草各6 g，三七（沖服）3g，水煎分服每日1劑。兩組療程均為8周。

1.5 觀察指標及方法 主要指標包括患者一般情況、心絞痛發(fā)作情況（次數(shù)、疼痛程度、持續(xù)時間）、靜息心電圖的變化、HAMD 評分、血清雌二醇（E2）、促卵泡成熟素（FSH）、促黃體生成素（LH）及血清5－羥色胺（5－HT）水平。抽血檢查血常規(guī)、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)。分別于治療前及治療后進行評價。

1.6 療效評定標準 參照1979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會《冠心病心絞痛及心電圖療效判定標準》［7］。心絞痛療效標準，顯效：勞累型心絞痛治療后心絞痛癥狀分級降低2級，非勞累型心絞痛治療后心絞痛癥狀基本消失；有效：勞累型心絞痛治療后心絞痛癥狀分級降低1級，非勞累型心絞痛治療后心絞痛次數(shù)降低50%以上；無效：心絞痛癥狀未見改善或惡化。心電圖療效，顯效：恢復到正常范圍心電圖；有效：缺血性ST 段回升0.05 mV 以上，但未達正常水平，主要導聯(lián)倒置T 波變淺達25%以上，或T 波由平坦變直立，房室或室內(nèi)傳導阻滯改善者；無效：心電圖基本與治療前相同或加重。

1.7 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.0軟件，計量資料以均數(shù)±標準差）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心絞痛療效比較（見表1）

表1 兩組患者心絞痛療效比較

2.2 兩組患者心電圖療效（見表2）

表2 兩組患者心電圖療效

2.3 兩組患者治療前后HAMD 評分 兩組治療后HAMD 評分均明顯降低（P＜0.05），治療組較對照組降低更顯著（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后HAMD評分比較 分

表3 兩組患者治療前后HAMD評分比較 分

與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后治療組 50 22.19±3.76 7.29±4.481）2）對照組 49 21.88±4.10 11.30±4.681）

2.4 兩組患者治療前后血清E2、FSH、LH、5－HT 水平比較治療組患者治療后E2、5－HT 水平明顯升高，治療組高于對照組（P＜0.01）；治療組患者治療后FSH、LH 水平明顯降低，治療組低于對照組（P＜0.01）。詳見表4。

表4 兩組患者血清E2、FSH、LH、5－HT水平

表4 兩組患者血清E2、FSH、LH、5－HT水平

與本組治療前比較，1）P＜0.01；與對照組治療后比較，2）P＜0.01。

組別 n E2（ng／L） FSH（U／L） LH（U／L）5－HT（mg／L）治療組 治療前 50 47.1±25.57 26.6±12.64 21.1±6.24 29.8±12.38治療后 49 68.6±29.321）2）11.4±5.821）2）12.9±4.651）2）74.1±25.741）2）對照組 治療前 50 46.8±24.18 27.5±12.13 20.3±6.49 30.3±12.51治療后 49 49.5±25.04 24.1±13.11 18.3±5.78 33.4±13.26

2.5 兩組安全性比較 兩組均無嚴重不良事件發(fā)生。兩組各有1例出現(xiàn)肝酶一過性升高，隨著繼續(xù)藥物治療肝酶降至正常水平。

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化是長期的病理過程，期間可發(fā)生心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及心律失常等嚴重冠脈事件［8］，患者精神負擔很重，常伴發(fā)抑郁癥。抑郁癥盡管以情緒障礙為主要表現(xiàn)，但它對患者的影響不僅局限于行為、情緒，同時涉及了全身多個系統(tǒng)的功能。心身醫(yī)學的發(fā)展，特別是應激與健康研究所提供的資料表明，不良的情緒狀態(tài)可對心臟造成傷害［9］。無論在病因或預后方面，抑郁癥都是冠心病的一個獨立危險因素［10］。絕經(jīng)增加了抑郁癥和冠心病的風險，加大了治療難度。

絕經(jīng)后抑郁癥散見于中醫(yī)古籍“郁證”、“百合病”、“臟躁”等病中，屬中醫(yī)情志病范疇。本病的發(fā)生以腎虛為本，與肝關(guān)系密切［11］。絕經(jīng)后腎氣漸衰，沖任二脈空虛，天癸將絕，部分女性由于素體差異及生活環(huán)境的影響，不能適應此變更之期的生理過度，使臟腑氣血不調(diào)，陰陽失衡，遂發(fā)本病，而腎虛是其發(fā)病之根本。冠心病屬“胸痹”、“心痛”等范疇，病位在心，屬本虛標實之證［12］?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“……陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”。多數(shù)醫(yī)家認為陽微（即本虛）為心陽虛，但腎為先天之本，主命門之火，是人體陽氣的根本，對各臟腑組織器官起著推動、溫煦的作用。冠心病的病變雖在上在心，但因“心本于腎”，“上不安者自乎下”，所以腎陽虛是導致冠心病發(fā)生的根本原因［13］。絕經(jīng)更損腎陽，增加了冠心病發(fā)病率。《靈樞》曰：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”，胸痹合并郁證在病機上互為加重，日久寒凝、痰濁、瘀血痹阻心脈，共成腎虛肝郁，痰瘀寒凝之證。

中醫(yī)治療以溫腎填精，疏肝解郁為主，兼顧化瘀祛痰。逍遙二仙湯由逍遙散合二仙湯基礎(chǔ)上加葛根、瓜蔞、三七而成。逍遙散方中當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，茯苓、白術(shù)、生姜、甘草健脾和胃，柴胡疏肝解郁?，F(xiàn)代藥理通過多種實驗動物模型，從細胞、分子、基因等水平進行了多層次的深入研究，證實逍遙散能夠調(diào)整腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)代謝、干預5－HT 神經(jīng)功能、保護神經(jīng)元及抗下丘腦－垂體－腎上腺軸（HPA 軸）功能亢進等機制，具有較好的抗抑郁作用［14］。二仙湯方中仙茅、淫羊藿、巴戟天溫腎陽、補腎精，知母、黃柏瀉相火、滋腎陰，當歸溫潤養(yǎng)血，調(diào)理沖任。動物實驗表明，二仙湯能促進去勢大鼠自身性腺分泌性激素增加［15］。二仙湯及其拆方有不同程度延緩下丘腦－垂體－性腺軸（HPG 軸）衰老和增進該軸功能的雙重藥效［16］。葛根解肌退熱、生津止渴，葛根的提取物葛根異黃酮通過補充體內(nèi)雌激素，調(diào)節(jié)機體單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平，發(fā)揮顯著的抗抑郁作用［17］，且其多種有效成分能擴張冠狀血管，增加冠脈血流量及心肌供氧，同時還有廣泛的β－受體阻滯作用，改善微循環(huán)，提高局部微血流量，抑制血小板凝集，減少心絞痛發(fā)作。瓜蔞寬胸散結(jié)，清熱化痰，有擴冠及降血脂作用。三七化瘀止血，活血定痛，具有抗血小板聚集及溶栓作用，且可降低血壓，減慢心率，減少心肌耗氧量，是治療冠心病的重要藥物。

本組資料顯示，治療組治療后心絞痛、心電圖療效，E2、FSH、LH、5－HT 水平及HAMD 評分均優(yōu)于對照組。提示經(jīng)逍遙二仙湯治療，不僅能明顯改善絕經(jīng)后冠心病伴抑郁癥患者的心絞痛癥狀及心電圖缺血表現(xiàn)，還可以有效緩解抑郁癥狀，提高絕經(jīng)后女性雌激素水平。本研究抗抑郁療效及對雌激素的影響稍遜于文獻報道［18］，但無嚴重不良事件發(fā)生。本組觀察病例皆為輕中度抑郁癥患者，對于伴重度抑郁癥者療效有待今后觀察。

逍遙二仙湯治療絕經(jīng)后冠心病伴抑郁癥作用機制是多方面、多靶點的，有較好的臨床療效，且安全性高，患者依從性好，為一些不愿或不能接受雌激素及抗抑郁藥物治療的患者提供了一種新的治療途徑。

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