老年2型糖尿病患者無保護左主干病變介入治療的長期隨訪研究

鄒曉譯，譚 強，王慶勝，馬 卉，孫 強，趙 君，郝 佳，張 揚

中國快速步入老齡化社會，因無保護左主干冠狀動脈病變（ULMCA）住院的患者中，老年人占有相當?shù)谋壤６淆g患者中2型糖尿病的發(fā)病率也逐年增高，這部分群體冠狀動脈病變嚴重、心血管事件死亡率高。雖然已有多項研究證實冠狀動脈搭橋術（CABG）與藥物治療比較能明顯改善ULMCA 患者的生存率，然而由于外科手術的創(chuàng)傷性和高風險性，使得很多老齡患者拒絕CABG 治療，冠狀動脈介入治療（PCI）也許是另一個治療的選擇［1，2］。本研究回顧性分析老年2型糖尿病患者ULMCA 介入治療的預后，為臨床工作提供進一步指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院2005年3月—2012年1月因ULMCA行介入治療的老年冠心病患者（年齡＞70歲）85例，其中合并2型糖尿病患者39例，非糖尿病患者46例。均除外急性心肌梗死、腫瘤、既往搭橋手術、既往PCI術、他汀類過敏。2型糖尿病診斷根據(jù)1997年美國糖尿病學會公布的診斷標準。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈造影術 采用美國GE 數(shù)字平板心血管造影機（innovo 2100），常規(guī)經(jīng)橈動脈行選擇性冠狀動脈造影。ULMCA 定義為左主干狹窄超過50%且無到達前降支或回旋支的側支血管［3］。

1.2.2 PCI術 根據(jù)患者病變選擇經(jīng)橈動脈或經(jīng)股動脈PCI術。對左主干開口和干段不累及遠端分叉病變采用Crossover植入單支架，對于遠端分叉病變，采用雙支架術（T 支架、Crush、cullot等）。DES類型主要包括雷帕霉素洗脫支架、西羅莫司洗脫支架。全部患者在行PCI前均給予阿司匹林負荷量300mg，并于術后繼續(xù)以300mg，每天1次，維持（1～3）個月后減量至100mg，每天1次。術前氯吡格雷負荷量300mg，并以75mg，每天1次維持至少1年。

1.2.3 隨訪 兩組患者通過門診及電話隨訪2年內(nèi)的主要心血管事件［MACF，包括死亡、非致命性心肌梗死、靶病變血管重建（TLR）的發(fā)生率］。PCI術后的靶病變血運重建定義為由于支架兩端5mm 內(nèi)的病變而需要再次PCI或CABG。

1.2.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩樣本均數(shù)若方差齊采用t檢驗，方差不齊采用t’檢驗；兩樣本率的比較采用卡方檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、家族史、吸煙、高血壓史、既往心肌梗死史等無統(tǒng)計學意義；糖尿病組和對照組比較總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL－C）、高密度脂蛋白（HDL－C）及肌酐（Cr）水平差異無統(tǒng)計學意義，糖尿病組空腹血糖（Glu）水平高于對照組（P＜0.001）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者冠狀動脈造影及PCI術 兩組患者經(jīng)冠狀動脈造影后判定，糖尿病組左主干病變更易合并多支血管病變（P＜0.01），但左主干病變的部位與對照組無明顯差異。兩組患者均順利完成PCI手術，兩組行完全血運重建的比例均較低（糖尿病組30.77%，對照組32.61%），兩組差異無統(tǒng)計學意義。支架策略方面，糖尿病組27例采用單支架技術，對照組29例采用了單支架技術，兩組差異無統(tǒng)計學意義。詳見表2。

表2 兩組患者冠狀動脈造影及介入治療比較

2.3 隨訪 隨訪期間糖尿病組MACE 發(fā)生率（38.09%）高于對照組（31.70%），但差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.451）。詳見表3。

表3 臨床隨訪結果 例

3 討 論

無保護左主干病變患者有極高的死亡風險，早期的臨床研究顯示，CABG 與藥物治療比較能明顯改善ULMCA 患者的生存率。因此一直以來，CABG 都被視為ULMCA 治療的首選治療。但隨著藥物洗脫支架（DES）的廣泛應用，其治療無保護左主干病變療效和CABG 對比研究越來越多，最近Athappan 等發(fā)表的一項對比PCI和CABG 療效的薈萃分析，共納入24個臨床研究共14 203例ULMCA 患者，術后1年、2年、3年、4年、5年兩組全因死亡率差異無統(tǒng)計學意義，PCI組靶血管重建率顯著高于CABG 組，而中風風險則顯著低于CABG 組，5 年主要不良心腦血管事件差異無統(tǒng)計學意義［4］。上述研究顯示DES對ULMA 的良好療效，其安全性與CABG 相似。但現(xiàn)有的研究都未聚焦在老年糖尿病人群。

年齡是冠狀動脈鈣化的獨立預測因素，年齡每增加1歲，冠狀動脈鈣化積分＞900的危險增加11%。合并糖尿病的冠心病患者冠狀動脈病變更為嚴重，冠狀動脈受累程度高，彌漫病變較多，狹窄程度和鈣化程度高。對于合并糖尿病的左主干病變或三支病變患者，CABG 是左主干病變的標準治療方案［1］，但對年齡及身體不良狀態(tài)的擔心，老年患者更容易接受冠狀動脈介入干預的建議，且研究表明對于不適合外科手術或拒絕外科手術的老年患者來說，PCI術也是一種有效的治療手段［5，6］。本研究中PCI治療大部分患者采用了單支架技術，而不是雙支架或多支架技術，原因是老齡患者具有復雜的冠狀動脈解剖，包括鈣化、扭曲、小血管病變等，對比劑腎病、穿刺困難、血管并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯升高，因而與中青年患者比較，老齡患者PCI術無疑具有更大的挑戰(zhàn)性，為避免這些并發(fā)癥。本研究采用簡單的策略處理老齡患者的病變以減少手術并發(fā)癥。本研究中MACE發(fā)生率相對高可能與本研究患者高齡及完全血運重建率低有關?？紤]到ULMA 預后不良，1年內(nèi)死亡率可達20%，（7～10）年可上升至50%，針對老年ULMCA 患者的PCI治療仍能顯著改善此類患者的預后。

老齡2型糖尿病患者左主干病變的PCI治療與非糖尿病的老齡患者相比并不增加心血管事件發(fā)生率，是一種安全有效的血管重建方式。

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